Apesar deste presumido mecanismo de barotrauma de descida, os mergulhadores livres são capazes de mergulhar a profundidades superiores às que devem causar danos mecânicos nos pulmões. Outros mecanismos fisiológicos devem desempenhar um papel, embora a patofisiologia exacta desta condição permaneça pouco clara. Ao mergulhar em profundidade, a própria cavidade torácica fica menor e há uma piscina central de sangue no peito a partir dos tecidos circundantes. O pooling central de sangue no tórax iguala o gradiente de pressão quando o VD é atingido e assim diminui o VD eficaz. Este mecanismo aumenta a pressão no leito vascular pulmonar causando a ruptura dos capilares pulmonares e a hemorragia intrapulmonar. Esta é a razão pela qual muitos mergulhadores livres tossem sangue após um mergulho profundo. Estes mecanismos permitem que os pulmões sejam comprimidos até cerca de 5% da Capacidade Pulmonar Total em campeões altamente treinados de retenção respiratória. (2) Embora existam vários relatos de casos de compressão pulmonar que ocorrem com mergulhos rasos, tipicamente com mergulhos repetitivos com pequenos intervalos à superfície. (3) A anatomia do indivíduo, as reservas fisiológicas, a patologia subjacente e as condições do dia desempenham um papel no desenvolvimento do barotrauma pulmonar. (2)
RESURFACING
À medida que um mergulhador sobe, a pressão dentro dos alvéolos do pulmão aumenta à medida que a pressão ao redor do mergulhador diminui. Lembra-se da lei de Boyle? Se o gás intrapulmonar ficar preso atrás de uma glote fechada, à medida que o mergulhador sobe e a pressão ao redor diminui, o volume do gás intrapulmonar aumenta. O aumento da pressão dentro do pulmão causa um aumento da pressão transalveolar levando a uma lesão de sobre-expansão e ruptura alveolar. (4) Uma situação de ascensão rápida à superfície, como se um mergulhador ficar sem ar, entrar em pânico ou baixar o peso, é frequentemente a causa de barotrauma pulmonar de ascensão. Os mergulhadores que prendem a respiração enquanto ascendem e aqueles com doenças obstrutivas das vias aéreas, tais como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, estão em risco aumentado. Este foi provavelmente o caso do nosso paciente, ele não exalou e aliviou a pressão de construção ao subir, causando seu barotrauma pulmonar.
Eventualmente, a pressão intrapulmonar sobe tão alto que o ar é forçado através da membrana capilar pulmonar. As manifestações clínicas específicas do barotrauma pulmonar dependem da quantidade de ar que escapa aos alvéolos e da localização para onde viaja. O ar pode romper os alvéolos, causando lesão pulmonar localizada e hemorragia alveolar. (4) O ar intersticial pulmonar pode dissecar ao longo dos brônquios até o mediastino causando pneumomediastino, a forma mais comum de barotrauma pulmonar. Este ar pode seguir de forma superior ao pescoço, resultando em enfisema subcutâneo. Raramente, o ar pode atingir a pleura visceral, causando um pneumotórax.
Se o ar entrar na vasculatura pulmonar, pode viajar para o coração e embolizar para outras partes do corpo, causando embolia gasosa arterial (EDA). As manifestações clínicas de embolia cerebral do ar são repentinas e podem ser fatais. Aproximadamente 4% dos mergulhadores que sofrem de EDA morrem imediatamente por Oclusão total do leito vascular central com ar. (5,6) Pacientes com EDA que chegam ao hospital geralmente apresentam hemoconcentração devido a extravasamento plasmático por lesão endotelial. (7) O grau de hemoconcentração se correlaciona com o resultado neurológico do mergulhador. (7) A creatinina cinase é elevada em casos de EDA e correlaciona-se com o desfecho neurológico do mergulhador. (8) Todos os casos de EDA devem ser encaminhados para tratamento com oxigênio hiperbárico o mais rápido possível. (9) Todos os pacientes suspeitos de EDA devem ser encaminhados para consulta hiperbárica, mesmo que as manifestações neurológicas iniciais se resolvam antes de atingir um DE, a fim de evitar a progressão de déficits neurológicos sutis que não são imediatamente detectados.
Nosso paciente mergulhou a uma profundidade de 50 pés e relatou ter prendido a respiração enquanto ressurgiu, portanto é provável que tenha experimentado barotrauma pulmonar de ascensão. Entretanto, casos de compressão pulmonar ocorreram com mergulho livre a profundidades mais rasas. (3) Independentemente disso, o gerenciamento do departamento de emergência do espectro do barotrauma pulmonar é semelhante.
GERENCIAMENTO DO BAROTRAUMA PULMONAR
Primeiro de tudo, pare o mergulho! Garanta a segurança do mergulhador ferido e ajude-o a relaxar. Ajude o mergulhador ferido a sair da água para evitar qualquer actividade física extenuante. Quando disponível, faça o mergulhador respirar 100% de oxigénio. Evite a exposição a pressões (como voar ou um mergulho repetido). Na chegada ao ED, faça um histórico completo e físico. Avalie para quaisquer sinais de EDA, como um episódio transitório de disfunção neurológica imediatamente após a chegada à superfície.
Um mergulhador com lesão pulmonar local sem qualquer evidência de IDA não necessita de recompressão e deve ser tratado com cuidados de suporte, consistindo de repouso e oxigênio suplementar em casos graves. A maioria dos pneumotóraxes relacionados com o mergulho são pequenos, portanto o tratamento pode consistir simplesmente de oxigênio suplementar e observação atenta. Se o mergulhador necessitar de recompressão, deve ser colocado um tubo torácico para evitar um pneumotórax de tensão durante a despressurização a partir de uma câmara hiperbárica. Dependendo de onde você pratica, considere transferir o paciente para uma unidade de cuidados terciários se a apresentação clínica estiver piorando, se houver outros episódios de hemoptise, ou se o paciente precisar de mais testes, como broncoscopia. Até à data, não consegui encontrar nenhum dado que suporte o uso de esteróides, diuréticos, ou outros medicamentos para tratar esta condição. Os pacientes devem descansar por pelo menos duas semanas antes de retomar o mergulho e, de preferência, após serem liberados para mergulhar por um médico com conhecimento de lesões relacionadas ao mergulho.
NEED SOME ADVICE?
Divers Alert Network (DAN) é uma organização médica sem fins lucrativos para a segurança do mergulho. A equipe médica da DAN está de plantão 24 horas por dia, 365 dias por ano, para lidar com emergências de mergulho. Eles podem ser contactados através do DAN.org e através de uma linha directa médica 1-919-684-9111.
TAKE HOME POINTS
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Pressure contribui para a maioria dos problemas médicos relacionados com o mergulho.
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Os espaços dentro do corpo que contêm ar, incluindo os pulmões, seios nasais, intestinos e ouvido médio obedecem à lei de Boyle; a pressão de uma dada quantidade de gás a uma temperatura constante varia inversamente com o seu volume.
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Quando você mergulha mais fundo, o ar no ouvido médio, seios nasais, pulmões e trato gastrointestinal é reduzido em volume. Conforme você ressurge, a pressão do gás diminui e o volume se expande.
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Quando você mergulha em profundidade, os mergulhadores podem experimentar “aperto pulmonar”, ou transudação de fluido ou sangue de capilares pulmonares rompidos causando edema pulmonar não cardiogênico.
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Na subida, a sobre-distensão causa ruptura alveolar e pode causar a fuga de ar para locais extraalveolares.
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As apresentações possíveis são pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumotórax, ou embolização de gás arterial.
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O tratamento geralmente consiste em cuidados de suporte, repouso, evitando maior exposição a pressões (voar ou repetir mergulhos), e oxigênio suplementar quando necessário.
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Avalie para quaisquer pistas históricas de achados de exames físicos sugestivos de EDA, pois esses pacientes necessitam de tratamento hiperbárico.
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Faculty Reviewers: Dra. Kristina McAteer e Dra. Victoria Leytin
Seguir a discussão aqui na Figura 1