Um vazamento interno é definido como fluxo sanguíneo persistente no saco aneurismático extrínseco ao endoenxerto1 e é a complicação mais comum após a reparação do aneurisma vascular (EVAR). Tem sido relatado que ocorre em 10% a 30% dos pacientes a qualquer momento durante o acompanhamento.2,3 O vazamento interno tipo II resulta de fluxo retrógrado colateral dos ramos aórticos, geralmente das artérias lombares, artéria mesentérica inferior ou artéria sacral média.1,4 Como os vazamentos internos tipo II são o tipo mais comum de vazamento interno após o EVAR, eles são geralmente considerados como tendo um prognóstico benigno. O mérito da intervenção, o momento ideal da intervenção, a modalidade mais eficaz para o diagnóstico e o tratamento dos vazamentos do tipo II que ocorrem após a VEAR permanecem controversos.

A história natural do vazamento interno do tipo II ainda não é completamente compreendida; entretanto, é amplamente aceito que aqueles associados ao crescimento do saco aneurismático não são inócuos. Uma publicação recente revelou uma alta incidência de intervenções secundárias (20%), crescimento contínuo do saco do aneurisma (37,9%) e necessidade de graftexplante (8,4%) em pacientes com vazamentos internos tipo II.5 O estudo EUROSTAR revelou que pacientes com vazamentos internos tipo II requerem mais intervenções secundárias e têm maiores taxas de conversão aberta, mas sem aumento do risco de ruptura.6 Além dos riscos de cada explante de reintervenção e enxerto, há também um pequeno mas persistente risco de ruptura do aneurisma (0,5%-2,4%) no vazamento interno tipo II com crescimento do saco aneurismático.6-9

Devido à incidência de vazamentos internos e complicações relacionadas ao dispositivo, os pacientes com VEAR requerem vigilância vitalícia com imagens radiológicas seriadas. Argumenta-se que as vantagens oferecidas pelo EVAR são substancialmente contrabalançadas pela necessidade de vigilância endo-enxerto serial e intervenções secundárias freqüentes.

Imaging from a patient with an abdominal aorticaneurysm (AAA) who underwent routine EVAR andsubsequently required intervention for aneurysmgrowth secondary to a type II endoleak is shown inFigures 1 to 5. A angiografia de TC pré-operatória (ATC) mostra um AAA de 5,6 cm (Figura 1). A angiografia de diagnóstico e conclusão (Figura 2) mostra um procedimento EVAR com sucesso usando um dispositivo Excludente (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). As TCAs de vigilância em intervalos de 6 meses mostram crescimento persistente do aneurisma sem vazamento interno identificável (Figura 3). A angiografia de diagnóstico posterior identificou um vazamento interno tipo II a partir de um sacrário (Figura 4A). A translumbarembolização guiada por TC foi realizada com sucesso utilizando bobinas e cola cianoacrilato (Figura 4B). Finalmente, a ATC pós-ventilação mostrou encolhimento do aneurisma (Figura 5).

SURVEILLANCE AFT EVAR

A Society for Vascular Surgery publicou diretrizes2 que abordam a vigilância pós-EVAR. A vigilânciaradiológica recomendada é a ATC trifásica aos 30 dias e 12 meses após o EVAR. Se for identificado um vazamento interno ou crescimento do aneurisma na ATC de 30 dias, recomenda-se uma ATC pós-EVAR de 6 meses. Se tanto a AIC de 30 dias quanto a AIC de 12 meses após a AIC de 30 dias não revelar vazamento interno, anormalidade do dispositivo ou aumento do saco do aneurisma, a vigilância com ultrassom duplex colorido anual é uma alternativa aceita para a AIC quando a ultrassonografia duplex é realizada por um técnico de laboratório vascular não-invasivo credenciado.A identificação de um novo vazamento interno tipo II garante uma AIC inicial, uma AIC com intervalo de 6 meses e subseqüente acompanhamento com imagens duplex se houver uma ausência de crescimento contínuo do saco do aneurisma, especialmente para pacientes cujos sacos de aneurisma têm diâmetro < 6,5 cm.

É a RM a melhor maneira de detectar os aneurismas?

A AIC pode não ser capaz de identificar todos os vazamentos internos (por exemplo, vazamentos ocultos) em pacientes com crescimento de aneurismas (Figura 3) e pode não identificar todos os vasos de alimentação em pacientes com vazamento aparente do tipo IIendoleak.10 É necessária uma imagem mais sensível para detectar vazamentos. Uma nova geração de agentes de contraste por RM pode detectar melhor vazamentos de baixo fluxo.

Alguns agentes de contraste do pool de sangue ligam-se à albumina, resultando em meia-vida sérica mais longa e permitindo a RM de fase tardia. Cornelissen et al utilizaram um ligante fraco de albumina, gadofosveset trissódico, para realizar a RM em pacientes com crescimento contínuo do saco aneurismático sem endoleakon CTA. A RM com 30 minutos de atraso revelou vazamentos tipo IIendoleakon CTA em seis de 11 pacientes (55%), sem endoleakson.10 No entanto, a RM tem suas próprias limitações: nem todos os endoenxertos são compatíveis com a RM, nem todos os pacientes podem ser submetidos à RM, o equipamento nem sempre está disponível para leitura e os estudos ainda não confirmaram melhorias nos resultados de EVAR devido à detecção precoce dos vazamentos e à identificação mais ampla dos vasos de alimentação.10

Sensores de pressão

Sensores de pressão implantados na época do EVAR também foram estudados como uma modalidade para identificar e monitorar vazamentos internos. Atualmente, o único sensor de pressão aprovado pela US Food and Drug Administration consiste em um circuito ressonante (EndoSure,CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 que é alimentado por uma antena de rádiofreqüência externa. O dispositivo deve ser posicionado corretamente dentro do saco aneurismático e não entre a zona de endoenxerto e de aterrissagem da parede da aorta. Vários estudos têm mostrado itsefficacy na detecção de vazamentos internos dos tipos I e II.12,13 Devido à sua segurança, complicações a longo prazo, eficácia e precisão ainda são debatidas para vazamentos internos do tipo II, os sensores de pressão predominam em um adjunto às modalidades de imagem padrão até que mais dados clínicos estejam disponíveis.4,11

DEVELOPMENTOS EM TRATAMENTOS

Uma variedade de estratégias tem sido proposta e implementada para tratar vazamentos internos do tipo II. O tratamento com embolização transfemoral,14 embolização translumbar direta do saco,15 embolização transfemoral transsealing, ligadura aberta elaparoscópica16 das artérias lombares e mesentéricos, placação do saco aneurismático,17 e conversão aberta2,18 são oferecidos para pacientes com vazamentos internos tipo II que apresentam crescimento do saco aneurismático de > 5 mm2 ou vazamentos persistentes8 (> 6 meses).

O tratamento preventivo é eficaz, mas é necessário?

O veredicto ainda está fora de questão quanto à utilidade do tratamento preventivo para prevenir a ocorrência de vazamentos endodônticos do tipo II. Os investigadores têm sugerido tratamento preventivo para prevenir a ocorrência de vazamentos internos usando Onyx(Covidien, Mansfield, MA),19 colocação de uma esponja trombogênica absorvível, espuma de poliuretano e cola de fibrina concomitante à implantação do endograft.20 Ronsivalle etal21 publicaram recentemente os resultados da indução de trombose intravenosa concomitante em 180 pacientes com EVAR em comparação com224 pacientes com EVAR sem coagulação intravenosa. 22 defenderam a embolização seletiva pré-operatória de grandes artérias mesentéricas inferiores (AMIs), mas o valor desta abordagem nunca foi verificado ou adotado em larga escala. Opondo-se à abordagem preventiva, acham que tal tratamento não se justifica devido à baixa incidência de vazamentos internos do tipo II com o crescimento do saco aneurismático, juntamente com os riscos e custos do tratamento preventivo.4 O conceito de engenharia de coágulo para prevenção de vazamentos internos do tipo II levará a pesquisas futuras no campo dos biomateriais e polímeros.21

As Abordagens Seletivas e Agressivas Têm Resultados Similares

Uma meta-análise comparou abordagens conservadoras, seletivas e agressivas para o tratamento de vazamentos internos tipo II em 2.705 pacientes que foram submetidos ao EVAR.23 Destes, 230 pacientes(0,08%) desenvolveram vazamentos internos tipo II. Em seguida, 30,7% dos pacientes com vazamentos internos do tipo II foram tratados de forma conservadora (vigilância de fechamento sem intervenção), 45% foram tratados de forma seletiva (intervenção para crescimento de saco > 5 mm ou vazamento interno persistente > 6-12 meses), e 24,2% foram tratados de forma agressiva (intervenção para qualquer vazamento interno presente por> 3 meses). O estudo revelou que o tratamento agressivo ou seletivo não reduziu a expansão dos sacos nem melhorou a sacrogressão, em comparação com a abordagem conservadora. Não houve ruptura relatada em nenhum dos grupos.

As técnicas de Embolização Translombar e Transfemoral são equivalentes

Obliteração de vazamentos internos tipo II pode ser desafiadora e requer habilidades endovasculares avançadas.24A cateterização transfemoral retrógrada usando microcatérios com oclusão por enrolamento ou material embólico demonstrou ter sucesso técnico de 65% a 100%.25 A embolização de ambos os vasos de entrada e saída é considerada como o princípio desta abordagem. Em geral, os vazamentos internos da IMA tipo II são tratados pela seleção da artéria cólica média através da artéria mesentérica superior e o acesso retrógrado à IMA através da artéria marginal.14,24-26 Os vazamentos internos lombares tipo II são acessados através da canulação retrógrada das artérias ilíacas (Figura 4A) a partir das artérias ilíacas internas.14,24,27 O saco do aneurisma é canulado com uma agulha espinhal enquanto o paciente está na posição prona, e o saco é então injetado com cola.5

Relatórios de maiores taxas de falha após transfemorembolizações (80% vs 8%) têm sido atribuídos àembolização de um único vaso e falha em obliterar o saco de endoleak e o vaso de outflow na tentativa inicial. Quando tanto a artéria de alimentação quanto o endoleaksac foram embolizados, taxas de sucesso comparáveis de 72% contra 78% foram relatadas por Stavropoulos et al28 em estudo arecent. 5 também não encontraram nenhuma diferença significativa nas taxas de sucesso entre as técnicas transarteriais e translumbares, mesmo após 5 anos de seguimento.

Intervenções para tratar vazamentos internos também apresentam algum risco.As complicações relacionadas à intervenção em 30 dias têm sido relatadas na faixa de 2% a 9%. Sarac et já relataram uma taxa de complicações de 8,6%, compreendendo atrialfibrilação, infarto do miocárdio, sangramento retroperitoneal, plexopatia lombar, formação de pseudoaneurismas, pneumonia aspirativa, falência de múltiplos órgãos secundários à isquemia intestinal, perfuração da artéria renal, contrastnefropatia, sepse do cateter e isquemia colônica.5

Embolização por Bobina Resultados Sozinhos em Intervenções Secundárias Superiores

Independentemente da técnica usada para tratar vazamentos internos do tipo II, há uma necessidade relativamente freqüente de intervenções repetidas, relatadas entre 2% a 20%.3,5,28,29 Sarac et al observaram que vazamentos internos do tipo II tratados apenas por embolização de bobina exigiam reintervenções mais secundárias, mas isso não resultou em aumento do crescimento do saco aneurismático ou conversão aberta.5Este achado particular não foi relatado anteriormente na literatura. Não houve diferença nos materiais utilizados na prevenção da expansão do saco em sua experiência.Entretanto, pacientes que foram submetidos apenas à embolização por bobina tiveram maior probabilidade de requerer uma segunda intervenção(51%; intervalo de confiança de 95%, 34%-76%; P = .006).Além disso, pacientes submetidos a um procedimento adicional de embolização tiveram maior incidência de requerer embolizações subseqüentes adicionais (P < .001).5 Os autores postulam que, durante as intervenções secundárias, os vasos remanescentes não identificados ou não tratados durante a embolização inicial resultaram na resolução do vazamento interno, o que está subjacente à importância de se tratar o maior número possível de fontes de vazamento interno, incluindo fluxo, vazão e o próprio saco do aneurisma, para uma obliteração bem sucedida do vazamento interno.30

Os agentes de embolização líquida (ônix, cola, trombina, polímeros) dispersam-se para além do local de injecção para a trombose do vaso tratado e tratam a saída e o saco de endoleak. Publicações recentes têm revelado um aumento na utilização de embolização por cola. Entretanto, cola e ónix são relativamente caros e têm sido relatados como causadores de derrame não intencional, resultando em maior taxa de aplicação, especialmente em pacientes com AAAsacs pequenos, IMAs curtos e redes colaterais lombares abundantes.5 Com base nesses achados, Sarac et al. recomendam a embolização com cola de vazamentos internos tipo II como a primeira escolha de terapia e reservando a embolização de bobinas para vasos grandes e aqueles com pescoço curto quando o risco de derrame de cola é maior.5

Resultados a longo prazo do tratamento de vazamentos internos tipo II

Sucesso inicial (Figura 5) no tratamento de vazamentos internos tipo II foi documentado por vários autores.18,25 Entretanto, Sarac et al5 são os primeiros a relatar resultados a longo prazo(5 anos) após o tratamento de vazamentos internos tipo II. Dos 809 EVARs realizados, 95 pacientes com vazamentos internos do tipo II foram tratados com 140 intervenções. Apesar do sucesso excelente em 1 ano (92,4% de sobrevida acumulada, 100% de liberdade de explante, 84,9% de liberdade de intervenção secundária, 81,5% de liberdade de crescimento do saco aneurismático), o seguimento em longo prazo revelou declínio contínuo no sucesso em 5 anos (64,5% de sobrevida acumulada, 88,8% de liberdade de explante, 75,8% de liberdade de intervenção secundária, 43,7% de liberdade de crescimento do aneurismático). O explante de enxerto foi necessário em ninepatistas (8,4%). Nenhuma ruptura de aneurisma ocorreu nesta série. Embolizações secundárias foram necessárias em 20%(19 pacientes). A análise univariada revelou que o tabagismo é um fator de risco para o crescimento do saco aneurismático (hazard ratio,2,3; IC 95%, 1,02-5,13; P = 0,04), e a hiperlipidemia é um fator de risco para intervenção de embolização secundária (hazardratio, 9,64; IC 95%, 2,22-41,86).5

Estudos de mais longo prazo não relataram diferença entre os tipos de endoenxerto e o desenvolvimento de vazamentos do tipo II.25,31 Entretanto, em uma publicação recente, Saracet al relatou que em sua experiência, o stentgraft Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN) tinha menos probabilidade de ser explorado do que outros enxertos (97%; 95% CI, 91%-100%;P = .003) e tinha uma menor incidência de crescimento do aneurisma (> 5 mm aos 5 anos), sem atingir significância estatística.5 Esses achados demonstram a importância da vigilância contínua e do acompanhamento próximo mesmo após o tratamento bem sucedido dos vazamentos internos tipo II.

Opções de gerenciamento quando as intervenções endovasculares falham

As abordagens de embolização endovascular são a primeira linha de terapia, mas como observado acima, 8% a 10% dos pacientes com vazamento interno persistente tipo II requerem conversão aberta6 e explante de endoenxerto para crescimento contínuo no saco aneurismático. A laparoscopia16 ou a ligadura robótica32 das artérias mesentérica e lombar, a laparotomia com plicatura17 da fonte de vazamento interno do saco e a ligadura robótica total da IMA foram relatadas com taxas de sucesso aceitáveis para evitar a conversão aberta.

FUTURAS INOVAÇÕES

Os maus resultados dos tratamentos de endoleak tipo II sublinham a necessidade de mais inovações nos endograft designados para eliminar a incidência de endoleaks tipo II em primeiro lugar.

Vedação do aneurisma endovascular

O dispositivo Nellix (Endologix, Inc., Irvine, CA) é um sistema de selagem endovascular aninvestigacional do aneurisma (EVAS) projetado para o tratamento do AAAs infra-renal.33Nellix é uma terapia AAA de próxima geração destinada a tratar anatomias mais desafiadoras que os dispositivos atualmente aprovados e é a única tecnologia em que o princípio operacional está centrado na selagem do aneurisma. O sistema Nellix utiliza endobagsto preenchidos com polímeros para preencher o saco aneurismático após a colocação de endogramas expansíveis com balão duplo (Figura 6).

A experiência inicial do ensaio clínico envolvendo 34 pacientes foi publicada por Krievins et al,34 com resultados de 2 anos de seguimento revelando 100% de sucesso do implante e sem endoleak tipo II, ruptura, migração do dispositivo, explante do orendograft. Um procedimento secundário foi realizado fora do vazamento interno distal tipo I (2,9% dos pacientes). Em uma atualização recente de 47 pacientes por Benenatiet al,35 um paciente (2,1%) teve um vazamento interno tipo II no seguimento de 30 dias, que se resolveu sem intervenção no seguimento de 6 meses, e houve um pós-para-operatório (2,1%) de falha de múltiplos órgãos não relacionados ao dispositivo. Um ensaio de isenção de dispositivo investigativo nos Estados Unidos deve começar no futuro próximo. Este ensaio e estudos de seguimento a longo prazo são esperados e parecem promissores.

Desnudação endotelial da parede aórtica com ablação por radiofrequência

Desnudação endotelial da parede aórtica por radiofrequência concomitantemente no momento do endograftdeployment ou no momento do tratamento de endoleak tem mostrado resultados promissores em modelos animais.36 A combinação de embolização e desnudação endotelial poderia ser uma estratégia viável para prevenir a ocorrência, persistência ou recorrência de vazamentos após EVAR.

CONCLUSÃO

Vazamentos internos tipo II com crescimento de saco aneurismático não são benignos e devem ser tratados por endovascularembolização. Um melhor entendimento do circuito de vazamento interno dos vasos de entrada e saída do tipo II aumentou o sucesso com técnicas de embolização. Embora as modalidades de imagem atuais tenham melhorado a detecção de vazamentos internos do tipo II, ainda são necessárias mais melhorias. Os dispositivos de investigação têm mostrado resultados precoces promissores, e o acompanhamento a longo prazo neste aspecto deve ser prosseguido.

Naveed U. Saqib, MD, é Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular da University ofTexas Houston Medical School e do Memorial HermannHeart and Vascular Institute em Houston, Texas. Ele revelou que não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, é Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular da University of Texas Houston Medical School e do MemorialHermann Heart and Vascular Institute em Houston, Texas.Ele revelou que não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, é Professor Associado e Diretor de Cirurgia Endovascular, Departamento de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular, Faculdade de Medicina da Universidade do TexasHouston e Memorial Hermann Heartand Vascular Institute em Houston, Texas. Ele revelou que é consultor da Gore & Associates andMedtronic, Inc., EUA. Dr. Azizzadeh pode ser contatado [email protected].

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