INTRODUÇÃO: O pênis erecto é muito vulnerável a traumas contundentes, que se sustentam principalmente durante a relação sexual ou através de manipulações vigorosas durante a masturbação ou outras atividades sexuais violentas. Estas acções podem levar a uma fractura do pénis. O objectivo deste estudo retrospectivo é rever o efeito da exploração cirúrgica precoce e reparação das fracturas penianas e relatar a cicatrização geral destas lesões e a capacidade do paciente de recuperar a função eréctil.
METHODS: Um total de 20 pacientes apresentaram uma fractura peniana entre Outubro de 1999 e Novembro de 2009. A sua idade média foi de 27 anos (variação, 16-48 anos). Todos foram tratados com reparo cirúrgico em até 24 horas após a lesão pelo mesmo cirurgião (AH). O acompanhamento pós-operatório ocorreu mensalmente, até 6 meses. As medidas de resultado foram: (1) satisfação do paciente com os resultados cosméticos, e (2) satisfação do paciente com a função erétil, conforme determinado pelo Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). As complicações durante o período de seguimento foram resumidas.
RESULTADOS: Todos os 20 pacientes tiveram sucesso na cicatrização da ferida, embora 4 pacientes que eram HIV-positivos tenham desenvolvido infecções superficiais da ferida que foram tratadas com antibióticos. Todos os pacientes relataram resposta psicogénica normal, erecção nocturna e actividade sexual completa aos 3 meses após a cirurgia. A pontuação média do IIEF foi de 23,5 de um total de 25 pontos (variação, 22-25).
CONCLUSÃO: Uma fratura peniana é uma emergência urológica que é melhor tratada com exploração e reparo cirúrgico imediato da túnica albugínea e quaisquer lesões associadas. A reparação cirúrgica minimiza a incidência de disfunção eréctil.
Hassan Ashmawy
Departamento de Urologia, Hospital Central Mpilo, Bulawayo, Zimbabwe
Submetido em 4 de Novembro de 2010 – Aceito para publicação 30 de Novembro de 2010
PALAVRAS-CHAVE: Pénis fracturado; Lesão uretral; Disfunção eréctil; Tratamento cirúrgico.
CORRESPONDÊNCIA: Hassan Mahmoud Ashmawy, Urologista Consultor, Hospital Central Mpilo, Escola Superior de Medicina, Universidade Nacional de Ciência e Tecnologia (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabwe ([email protected]).
CITAÇÃO: UroToday Int J. 2011 Fev;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04
ABREVIATURA E ACRÓNIMOS: HIV, vírus da imunodeficiência humana; IIEF, Índice Internacional de Função Erétil.
INTRODUÇÃO
Fractura peniana é definida como ruptura primária da túnica albugínea dos corpos cavernosos do pênis que ocorre durante a ereção peniana. A ruptura pode se estender ao corpus espongioso da uretra. Esta condição exclui trauma penetrante e lesão por deglutição ou amputação no pênis flácido.
Fratura peniana é uma emergência urológica rara. O primeiro relato foi feito por Abdul Kasem (um médico árabe em Córdoba) há mais de 1000 anos. A incidência de fraturas penianas é subreportada porque muitos pacientes não procuram atendimento médico devido ao constrangimento sobre a situação clínica.
Anteriormente, as fraturas penianas eram tratadas com pacotes de gelo e medicação antiinflamatória . A reparação cirúrgica imediata das fraturas penianas foi descrita pela primeira vez por Fernstrom em 1957 . Atualmente, a reparação cirúrgica imediata é o tratamento de escolha porque dá excelentes resultados a longo prazo .
Por causa da raridade desta condição, os estudos envolvem um pequeno número de pacientes e são necessários dados adicionais. Os procedimentos de tratamento muitas vezes dependem da preferência individual do cirurgião, além de diretrizes específicas. No presente estudo retrospectivo, apresentamos o resultado de 10 anos de experiência com a reparação cirúrgica imediata da fractura peniana. O objectivo deste estudo retrospectivo é rever o efeito da exploração cirúrgica precoce e reparação das fracturas penianas e relatar a cicatrização geral destas lesões e a capacidade do paciente em recuperar a função eréctil.
METHODS
Dados para esta investigação retrospectiva foram obtidos dos prontuários cirúrgicos do Hospital Central de Mpilo entre outubro de 1999 e novembro de 2009.
Participantes
Um total de 20 pacientes com idade média de 27 anos (variação, 16 a 48 anos) tiveram o pênis fraturado. Das 20 pacientes, 18 deram uma história clara de traumatismo rombo: 6 durante a masturbação vigorosa e 12 durante a relação sexual (5 com as mulheres em posições superiores, 6 a partir de um impulso forçado que falhou as introduções, 1 durante a relação vaginal de entrada traseira). As 2 pacientes restantes negaram relação sexual, afirmando que a fratura foi descoberta quando a paciente acordou com inchaço e descoloração do pênis.
Quando perguntadas sobre os sintomas, 10 pacientes afirmaram que ouviram um som de rachadura e 6 ouviram um som de estalido. Os exames de sangue revelaram que 14 pacientes eram HIV negativos e 6 pacientes eram HIV positivos. A uretrografia retrógrada foi feita se houvesse suspeita de lesão uretral.
Procedimentos cirúrgicos
Todos os pacientes receberam anticorpos parenterais e analgesia pré-operatórios. A reparação ocorreu em 24 horas após a lesão pelo mesmo cirurgião (HA).
Foi criada uma incisão vertical na linha média do pênis no ráquis do pênis. A camada superficial e a fáscia de Buck foram incisadas e o hematoma foi drenado. A laceração da túnica albugínea foi identificada e suturada com suturas contínuas de poliglactina 2/0 (Ethicon Inc, Somerville, NJ, EUA). Em caso de lesão uretral associada, foi feita reconstrução uretral e um cateter de Foley de 2 vias foi deixado in situ por 2-3 semanas. Eventuais vazamentos foram testados criando uma ereção artificial com injeção intracavernosal de soro fisiológico normal. As fáscias e a pele foram então suturadas com suturas absorvíveis de poliglactina 3/0. Finalmente, uma ligadura compressiva foi aplicada no pénis. Antibióticos pós-operatórios foram administrados por 5 dias.
Patientes e seus parceiros (quando disponíveis) foram aconselhados antes da alta. Diagramas foram usados para explicar o mecanismo da ereção, a causa da lesão e o procedimento de tratamento. Os pacientes tiveram a garantia de que poderiam ter uma vida sexual normal após uma recuperação completa. Foi-lhes pedido que se abstivessem de ter relações sexuais por 10-14 dias; aos pacientes com lesão uretral foi pedido que se abstivessem por até 6 semanas.
As pacientes tiveram alta 2-3 dias após a cirurgia, exceto para aqueles com lesão uretral. Estes pacientes foram internados até a retirada do cateter.
Análise de dados
Os resultados intra-operatórios foram resumidos. Os pacientes retornaram para exame de seguimento 2 semanas após a alta e mensalmente por até 6 meses. As medidas do resultado deste exame de seguimento foram: (1) satisfação dos pacientes com os resultados cosméticos, e (2) satisfação com a função erétil, conforme determinado pelo Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) . Complicações durante o período de seguimento foram resumidas.
RESULTADOS
Do total de 20 pacientes, 4 pacientes apresentaram lesão uretral associada a ruptura do corpus cavernosum; 7 pacientes tiveram uma laceração apenas na túnica albugínea; 9 pacientes tiveram ruptura do corpus cavernosum (4 foram bilaterais, associados a lesão uretral; 5 foram unilaterais). Todas as lacerações estavam na distal 2/3 da haste peniana. Um total de 4 pacientes que eram HIV-positivos desenvolveram infecções superficiais da ferida. Estas cicatrizaram bem com antibióticos e curativos diários.
Todos os pacientes relataram resultados psicogênicos normais. Todos atingiram erecções nocturnas e tiveram uma actividade sexual completa aos 3 meses. A pontuação média do IIEF foi 23,5 de um total de 25 pontos (variação, 22-25).
DISCUSSÃO
Lesões no pénis flácido são incomuns devido à sua localização protegida e mobilidade relativa. No entanto, no estado tumescente, os corpos cavernosos ficam ingurgitados com sangue e a túnica albugínea fica fina de 2 mm a 0,25-0,5 mm . Estes eventos podem tornar o pênis vulnerável ao trauma.
O diagnóstico de fratura peniana é baseado na história e nos achados clínicos do paciente . Os pacientes frequentemente relatam um ruído súbito de rachadura ou estalido com detumescência concomitante, inchaço peniano e deformidade da beringela; angulações do pênis em direção ao lado contralateral da lesão também são comuns . Se o hematoma estiver contido dentro da fáscia de Buck, pode haver um sinal rolante (um coágulo palpável sentido diretamente sobre a laceração na túnica albugínea) que pode determinar o local da lesão . Se a fáscia de Buck for interrompida, o sangue extravasará para o plano subcutâneo do escroto, períneo ou área púbica, o que resulta em inchaço significativo .
Lesão uretral associada foi relatada em 0-3% dos casos no Japão e no Oriente Médio e até 20%-38% dos casos nos EUA e Europa . Esta discrepância é muito provavelmente devida a diferentes mecanismos de lesão. As relações sexuais são a etiologia habitual nos EUA e Europa; a flexão forçada do pénis erecto para alcançar a detumescência é a causa habitual no Médio Oriente e Japão . Outras causas incluem masturbação, cair da cama ou colocar o pénis erecto em roupa interior .
No nosso estudo, 4 em cada 20 pacientes (20%) tiveram uma lesão uretral associada. A maioria dos autores advoga um uretrograma retrógrado para excluir lesão uretral se os pacientes apresentarem sangue no meato externo, hematúria grosseira ou retenção urinária. Entretanto, resultados falso-negativos podem ocorrer devido a um coágulo de sangue sobrejacente, pequena laceração túnica com mucosa intacta, ou quantidade inadequada de meio de contraste injetado durante o estudo. Foi sugerido que a ultra-sonografia peniana, ressonância magnética ou cavernosografia pode localizar com segurança a ruptura da túnica albugínea. Entretanto, o valor preditivo positivo desses estudos é semelhante ao de um exame clínico. No presente estudo, não utilizamos nenhum desses métodos de imagem devido ao seu alto custo, indisponibilidade geral e valor limitado no diagnóstico. Entretanto, esses métodos de imagem podem ser úteis no diagnóstico diferencial das fraturas penianas. Isto inclui ruptura uretral isolada, ruptura do ligamento suspensório peniano, linfangite peniana ou lesões vasculares penianas como ruptura da veia dorsal superficial do pênis, da veia dorsal profunda, da artéria dorsal .
Até os anos 80, o tratamento da fratura peniana era altamente controverso. Muitos tratamentos conservadores têm sido empregados, mas estavam associados a complicações significativas, tais como o atraso do cordeiro, formação de placa fibrosa, hematoma organizado, angulações graves e impotência. A permanência hospitalar também é mais longa para o tratamento conservador quando comparada ao tratamento cirúrgico.
Mais recentemente, houve um movimento em direção à correção cirúrgica precoce. Várias técnicas para o reparo cirúrgico das fraturas penianas têm sido propostas: desengorduramento peniano, incisão longitudinal sobre o hematoma, incisão inguinoscrotal, incisão da linha média escrotal alta sobre o ráquis e incisão suprapúbica. No presente estudo, adotamos uma incisão na linha média ventral na haste do pênis. Este acesso tem as vantagens de fácil exploração da base dos corpos cavernosos (onde estatisticamente ocorre a maioria das fraturas penianas) e acesso direto à uretra peniana para casos de ruptura uretral. Os autores de um estudo recente sobre o tratamento precoce da fratura peniana chegaram a conclusões semelhantes .
O aconselhamento pós-operatório e a tranquilização do paciente proporcionam apoio para a rápida recuperação das atividades sexuais normais. Neste estudo, todos os pacientes foram aconselhados antes da alta hospitalar. Todos relataram actividade sexual normal dentro de 3 meses após a cirurgia.
CONCLUSÃO
Uma fractura do pénis é uma emergência urológica que pode ser facilmente diagnosticada através de exame clínico sem testes de imagem adicionais. Uma fractura peniana é melhor tratada com exploração e reparação cirúrgica imediata da túnica albugínea e de quaisquer lesões associadas. O manejo cirúrgico minimiza o tempo de hospitalização, promove a cicatrização e reduz a incidência de disfunção erétil. O aconselhamento pós-operatório e o apoio psicológico levam ao retorno precoce à atividade sexual plena.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
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