Manejo Cirúrgico do Pênis Fraturado: 10 Anos de Experiência

ABSTRACT

INTRODUÇÃO: O pênis erecto é muito vulnerável a traumas contundentes, que se sustentam principalmente durante a relação sexual ou através de manipulações vigorosas durante a masturbação ou outras atividades sexuais violentas. Estas acções podem levar a uma fractura do pénis. O objectivo deste estudo retrospectivo é rever o efeito da exploração cirúrgica precoce e reparação das fracturas penianas e relatar a cicatrização geral destas lesões e a capacidade do paciente de recuperar a função eréctil.

METHODS: Um total de 20 pacientes apresentaram uma fractura peniana entre Outubro de 1999 e Novembro de 2009. A sua idade média foi de 27 anos (variação, 16-48 anos). Todos foram tratados com reparo cirúrgico em até 24 horas após a lesão pelo mesmo cirurgião (AH). O acompanhamento pós-operatório ocorreu mensalmente, até 6 meses. As medidas de resultado foram: (1) satisfação do paciente com os resultados cosméticos, e (2) satisfação do paciente com a função erétil, conforme determinado pelo Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). As complicações durante o período de seguimento foram resumidas.

RESULTADOS: Todos os 20 pacientes tiveram sucesso na cicatrização da ferida, embora 4 pacientes que eram HIV-positivos tenham desenvolvido infecções superficiais da ferida que foram tratadas com antibióticos. Todos os pacientes relataram resposta psicogénica normal, erecção nocturna e actividade sexual completa aos 3 meses após a cirurgia. A pontuação média do IIEF foi de 23,5 de um total de 25 pontos (variação, 22-25).

CONCLUSÃO: Uma fratura peniana é uma emergência urológica que é melhor tratada com exploração e reparo cirúrgico imediato da túnica albugínea e quaisquer lesões associadas. A reparação cirúrgica minimiza a incidência de disfunção eréctil.

Hassan Ashmawy

Departamento de Urologia, Hospital Central Mpilo, Bulawayo, Zimbabwe

Submetido em 4 de Novembro de 2010 – Aceito para publicação 30 de Novembro de 2010

PALAVRAS-CHAVE: Pénis fracturado; Lesão uretral; Disfunção eréctil; Tratamento cirúrgico.

CORRESPONDÊNCIA: Hassan Mahmoud Ashmawy, Urologista Consultor, Hospital Central Mpilo, Escola Superior de Medicina, Universidade Nacional de Ciência e Tecnologia (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabwe ([email protected]).

CITAÇÃO: UroToday Int J. 2011 Fev;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04

ABREVIATURA E ACRÓNIMOS: HIV, vírus da imunodeficiência humana; IIEF, Índice Internacional de Função Erétil.

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INTRODUÇÃO

Fractura peniana é definida como ruptura primária da túnica albugínea dos corpos cavernosos do pênis que ocorre durante a ereção peniana. A ruptura pode se estender ao corpus espongioso da uretra. Esta condição exclui trauma penetrante e lesão por deglutição ou amputação no pênis flácido.

Fratura peniana é uma emergência urológica rara. O primeiro relato foi feito por Abdul Kasem (um médico árabe em Córdoba) há mais de 1000 anos. A incidência de fraturas penianas é subreportada porque muitos pacientes não procuram atendimento médico devido ao constrangimento sobre a situação clínica.

Anteriormente, as fraturas penianas eram tratadas com pacotes de gelo e medicação antiinflamatória . A reparação cirúrgica imediata das fraturas penianas foi descrita pela primeira vez por Fernstrom em 1957 . Atualmente, a reparação cirúrgica imediata é o tratamento de escolha porque dá excelentes resultados a longo prazo .

Por causa da raridade desta condição, os estudos envolvem um pequeno número de pacientes e são necessários dados adicionais. Os procedimentos de tratamento muitas vezes dependem da preferência individual do cirurgião, além de diretrizes específicas. No presente estudo retrospectivo, apresentamos o resultado de 10 anos de experiência com a reparação cirúrgica imediata da fractura peniana. O objectivo deste estudo retrospectivo é rever o efeito da exploração cirúrgica precoce e reparação das fracturas penianas e relatar a cicatrização geral destas lesões e a capacidade do paciente em recuperar a função eréctil.

METHODS

Dados para esta investigação retrospectiva foram obtidos dos prontuários cirúrgicos do Hospital Central de Mpilo entre outubro de 1999 e novembro de 2009.

Participantes

Um total de 20 pacientes com idade média de 27 anos (variação, 16 a 48 anos) tiveram o pênis fraturado. Das 20 pacientes, 18 deram uma história clara de traumatismo rombo: 6 durante a masturbação vigorosa e 12 durante a relação sexual (5 com as mulheres em posições superiores, 6 a partir de um impulso forçado que falhou as introduções, 1 durante a relação vaginal de entrada traseira). As 2 pacientes restantes negaram relação sexual, afirmando que a fratura foi descoberta quando a paciente acordou com inchaço e descoloração do pênis.

Quando perguntadas sobre os sintomas, 10 pacientes afirmaram que ouviram um som de rachadura e 6 ouviram um som de estalido. Os exames de sangue revelaram que 14 pacientes eram HIV negativos e 6 pacientes eram HIV positivos. A uretrografia retrógrada foi feita se houvesse suspeita de lesão uretral.

Procedimentos cirúrgicos

Todos os pacientes receberam anticorpos parenterais e analgesia pré-operatórios. A reparação ocorreu em 24 horas após a lesão pelo mesmo cirurgião (HA).

Foi criada uma incisão vertical na linha média do pênis no ráquis do pênis. A camada superficial e a fáscia de Buck foram incisadas e o hematoma foi drenado. A laceração da túnica albugínea foi identificada e suturada com suturas contínuas de poliglactina 2/0 (Ethicon Inc, Somerville, NJ, EUA). Em caso de lesão uretral associada, foi feita reconstrução uretral e um cateter de Foley de 2 vias foi deixado in situ por 2-3 semanas. Eventuais vazamentos foram testados criando uma ereção artificial com injeção intracavernosal de soro fisiológico normal. As fáscias e a pele foram então suturadas com suturas absorvíveis de poliglactina 3/0. Finalmente, uma ligadura compressiva foi aplicada no pénis. Antibióticos pós-operatórios foram administrados por 5 dias.

Patientes e seus parceiros (quando disponíveis) foram aconselhados antes da alta. Diagramas foram usados para explicar o mecanismo da ereção, a causa da lesão e o procedimento de tratamento. Os pacientes tiveram a garantia de que poderiam ter uma vida sexual normal após uma recuperação completa. Foi-lhes pedido que se abstivessem de ter relações sexuais por 10-14 dias; aos pacientes com lesão uretral foi pedido que se abstivessem por até 6 semanas.

As pacientes tiveram alta 2-3 dias após a cirurgia, exceto para aqueles com lesão uretral. Estes pacientes foram internados até a retirada do cateter.

Análise de dados

Os resultados intra-operatórios foram resumidos. Os pacientes retornaram para exame de seguimento 2 semanas após a alta e mensalmente por até 6 meses. As medidas do resultado deste exame de seguimento foram: (1) satisfação dos pacientes com os resultados cosméticos, e (2) satisfação com a função erétil, conforme determinado pelo Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) . Complicações durante o período de seguimento foram resumidas.

RESULTADOS

Do total de 20 pacientes, 4 pacientes apresentaram lesão uretral associada a ruptura do corpus cavernosum; 7 pacientes tiveram uma laceração apenas na túnica albugínea; 9 pacientes tiveram ruptura do corpus cavernosum (4 foram bilaterais, associados a lesão uretral; 5 foram unilaterais). Todas as lacerações estavam na distal 2/3 da haste peniana. Um total de 4 pacientes que eram HIV-positivos desenvolveram infecções superficiais da ferida. Estas cicatrizaram bem com antibióticos e curativos diários.

Todos os pacientes relataram resultados psicogênicos normais. Todos atingiram erecções nocturnas e tiveram uma actividade sexual completa aos 3 meses. A pontuação média do IIEF foi 23,5 de um total de 25 pontos (variação, 22-25).

DISCUSSÃO

Lesões no pénis flácido são incomuns devido à sua localização protegida e mobilidade relativa. No entanto, no estado tumescente, os corpos cavernosos ficam ingurgitados com sangue e a túnica albugínea fica fina de 2 mm a 0,25-0,5 mm . Estes eventos podem tornar o pênis vulnerável ao trauma.

O diagnóstico de fratura peniana é baseado na história e nos achados clínicos do paciente . Os pacientes frequentemente relatam um ruído súbito de rachadura ou estalido com detumescência concomitante, inchaço peniano e deformidade da beringela; angulações do pênis em direção ao lado contralateral da lesão também são comuns . Se o hematoma estiver contido dentro da fáscia de Buck, pode haver um sinal rolante (um coágulo palpável sentido diretamente sobre a laceração na túnica albugínea) que pode determinar o local da lesão . Se a fáscia de Buck for interrompida, o sangue extravasará para o plano subcutâneo do escroto, períneo ou área púbica, o que resulta em inchaço significativo .

Lesão uretral associada foi relatada em 0-3% dos casos no Japão e no Oriente Médio e até 20%-38% dos casos nos EUA e Europa . Esta discrepância é muito provavelmente devida a diferentes mecanismos de lesão. As relações sexuais são a etiologia habitual nos EUA e Europa; a flexão forçada do pénis erecto para alcançar a detumescência é a causa habitual no Médio Oriente e Japão . Outras causas incluem masturbação, cair da cama ou colocar o pénis erecto em roupa interior .

No nosso estudo, 4 em cada 20 pacientes (20%) tiveram uma lesão uretral associada. A maioria dos autores advoga um uretrograma retrógrado para excluir lesão uretral se os pacientes apresentarem sangue no meato externo, hematúria grosseira ou retenção urinária. Entretanto, resultados falso-negativos podem ocorrer devido a um coágulo de sangue sobrejacente, pequena laceração túnica com mucosa intacta, ou quantidade inadequada de meio de contraste injetado durante o estudo. Foi sugerido que a ultra-sonografia peniana, ressonância magnética ou cavernosografia pode localizar com segurança a ruptura da túnica albugínea. Entretanto, o valor preditivo positivo desses estudos é semelhante ao de um exame clínico. No presente estudo, não utilizamos nenhum desses métodos de imagem devido ao seu alto custo, indisponibilidade geral e valor limitado no diagnóstico. Entretanto, esses métodos de imagem podem ser úteis no diagnóstico diferencial das fraturas penianas. Isto inclui ruptura uretral isolada, ruptura do ligamento suspensório peniano, linfangite peniana ou lesões vasculares penianas como ruptura da veia dorsal superficial do pênis, da veia dorsal profunda, da artéria dorsal .

Até os anos 80, o tratamento da fratura peniana era altamente controverso. Muitos tratamentos conservadores têm sido empregados, mas estavam associados a complicações significativas, tais como o atraso do cordeiro, formação de placa fibrosa, hematoma organizado, angulações graves e impotência. A permanência hospitalar também é mais longa para o tratamento conservador quando comparada ao tratamento cirúrgico.

Mais recentemente, houve um movimento em direção à correção cirúrgica precoce. Várias técnicas para o reparo cirúrgico das fraturas penianas têm sido propostas: desengorduramento peniano, incisão longitudinal sobre o hematoma, incisão inguinoscrotal, incisão da linha média escrotal alta sobre o ráquis e incisão suprapúbica. No presente estudo, adotamos uma incisão na linha média ventral na haste do pênis. Este acesso tem as vantagens de fácil exploração da base dos corpos cavernosos (onde estatisticamente ocorre a maioria das fraturas penianas) e acesso direto à uretra peniana para casos de ruptura uretral. Os autores de um estudo recente sobre o tratamento precoce da fratura peniana chegaram a conclusões semelhantes .

O aconselhamento pós-operatório e a tranquilização do paciente proporcionam apoio para a rápida recuperação das atividades sexuais normais. Neste estudo, todos os pacientes foram aconselhados antes da alta hospitalar. Todos relataram actividade sexual normal dentro de 3 meses após a cirurgia.

CONCLUSÃO

Uma fractura do pénis é uma emergência urológica que pode ser facilmente diagnosticada através de exame clínico sem testes de imagem adicionais. Uma fractura peniana é melhor tratada com exploração e reparação cirúrgica imediata da túnica albugínea e de quaisquer lesões associadas. O manejo cirúrgico minimiza o tempo de hospitalização, promove a cicatrização e reduz a incidência de disfunção erétil. O aconselhamento pós-operatório e o apoio psicológico levam ao retorno precoce à atividade sexual plena.

Conflito de interesse: nenhum declarado.

  1. Muentener M, Suter S, Hauri D, Sulser T. Experiência a longo prazo com o tratamento cirúrgico e conservador da fratura peniana. J Urol. 2004;172(2):576-579.
  2. PubMed; CrossRef

  3. Taha SA, Sharayah A, Kamal BA, Salem AA, Khwaja S. Fractura do pénis: tratamento cirúrgico. Int Surg. 1988;73(1):63-64.
  4. PubMed

  5. Ugwu BT, Yiltok SJ, Uba AF, Abdulmajid UF. Fractura do pénis – uma lesão rara no planalto de Jos, Nigéria. Cent Afr J Med. 1998;44(4):107-109.
  6. PubMed

  7. Eke N. Fractura do pénis. Br J Surg. 2002;89(5):555-565.
  8. PubMed; CrossRef

  9. Creecy AA, Beazlie FS Jr. Fractura do pénis: rotura traumática dos corpos cavernosos. J Urol. 1957;78(5):620-627.
  10. PubMed

  11. Fernstrom U. Ruptura do pénis. Relato de um caso operado e revisão de literatura. Acta Chir Scand. 1957;113(3):211-217.
  12. PubMed

  13. Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int. 2002;89(9):890-894.
  14. PubMed; CrossRef

  15. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urologia. 1997;49(6):822-830.
  16. PubMed; CrossRef

  17. Asgari MA, Hosseini SY, Safarinejad MR, Samadzadeh B, Bardideh AR. Fracturas penianas: avaliação, abordagens terapêuticas e resultados a longo prazo. J Urol. 1996;155(1):148-149.
  18. PubMed; CrossRef

  19. Fergany AF, Angermeier KW, Montague DK. Revisão da experiência da Clínica Cleveland com fratura peniana. Urologia. 1999;54(2):352-355.
  20. PubMed; CrossRef

  21. Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Glumi FA. Fratura peniana: avaliação pré-operatória e técnica cirúrgica para um ótimo resultado ao paciente. BJU Int. 2008;102(11):1640-1644.
  22. PubMed; CrossRef

  23. McDougal WS. Methods of care and special considerations of perineal genital wounds. In: Libertino JA ed. Reconstructive Urologic Surgery, 3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 1998: 653.
  24. Cendron M, Whitmore KE, Carpiniello V, et al. Traumatic rupture of the corpus cavernosum: evaluation and management. J Urol. 1990;144(4):987-991.
  25. PubMed

  26. Uygur MC, Gülerkaya B, Altug U, Germiyanoglu C, Erol D. 13 anos de experiência em fratura peniana. Scand J Urol Nephrol. 1997;31(3):265-266.
  27. PubMed; CrossRef

  28. Kervancioglu S, Ozkur A, Bayram MM. Achados ultrassonográficos com Doppler colorido em fratura peniana. J Clin Ultrassom. 2005;33(1):38-42.
  29. PubMed; CrossRef

  30. Mazaris EM, Livadas K, Chalikopoulos D, Bisas A, Deliveliotis C, Skolarikos A. Fraturas penianas: abordagem cirúrgica imediata com uma incisão ventral na linha média. BJU Int. 2009;104(4):520-523.
  31. PubMed; CrossRef

  32. Ozen HA, Erkan I, Alkibay T, Kendi S, Remzi D. Fractura do pénis e resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico. Br J Urol. 1986;58(5):551-552.
  33. PubMed; CrossRef

  34. Seftel AD, Haas CA, Vafa A, Brown SL. Incisão escrotal inguinal para fratura peniana. J Urol. 1998;159(1):182-184.
  35. PubMed; CrossRef

  36. Su LM, Sutaria PM, Eid JF. Reparação da ruptura peniana através de uma incisão da linha média alta-escrotal do ráquis. Urologia. 1998;52(4):717-719.
  37. PubMed; CrossRef

  38. Konnak JW, Ohl DA. Microsurgical penile revascularization using the central corporeal penile artery. J Urol. 1989;142(2 Pt 1):305-308.
  39. PubMed

  40. Shelbaia A, Morsy A, Bedir AS, Hussein A. Early Management of the Fractured Penis: Um relatório de 16 casos. UroToday Int J. 2009 Dez;2(6).
  41. CrossRef