Clean catch urine

Amostras de urina (CCU) são obtidas segurando um recipiente esterilizado debaixo da uretra com a fralda fora, até começar um vazio, com cuidado para evitar qualquer contacto com a pele do recipiente da amostra. O vazio pode ser estimulado conforme detalhado em uma seção posterior desta revisão.

A taxa de contaminação é um diferenciador chave que determina as abordagens de coleta, pois estima-se que 30% das amostras contaminadas estão mascarando as IU verdadeiras . As taxas de contaminação relatadas diferem significativamente por abordagem e variam muito entre as fontes. As taxas publicadas são coligidas na Tabela 1 para facilidade de comparação.

NICE recomenda a amostragem limpa de captura e SPA como os métodos de amostragem mais precisos do ponto de vista diagnóstico. Como mostrado na Tabela 1, existem várias fontes que demonstram a cateterização como tendo uma taxa de contaminação menor do que a relatada para a amostragem de captura limpa, mas na comparação direta a captura limpa se compara bem com a amostragem de cateter com uma taxa de contaminação de 5%, em comparação com 8% para amostras de cateteres . Em fontes sem comparação directa, a limpeza perineal também pode reduzir a taxa de contaminação comparável à publicada para a amostragem de cateteres, como discutido abaixo.

As taxas de contaminação parecem diferir por sexo, com 10,5% de amostras masculinas e 16,4% de amostras femininas contaminadas . Outras fontes também encontram contaminação significativamente maior nas mulheres e naquelas com idade entre 0-3 meses e acima de 12 anos ou se a amostra de urina é coletada em casa .

SPA é geralmente usada como comparador para as taxas de contaminação, pois envolve a menor exposição a locais não estéreis, como a uretra distal. Quando se compara directamente a amostra de captura limpa com SPA, a sensibilidade varia de 75 a 100% e a especificidade varia de 57 a 100% . Um exame separado da amostragem de capturas limpas em comparação com SPA como padrão ouro relatou uma sensibilidade de 88,9% e uma especificidade de 95,0%, dando taxas falso-positivas de 5% e taxas falso-negativas de 12% em comparação com SPA .

Pela sua natureza, a amostragem de capturas limpas é demorada, com um tempo médio de amostragem de 30,5 min e um intervalo interquartílico de 11-66 min . Setenta e cinco por cento dos CCUs são obtidos em 1 h e 25% destes em 7 min . Também é relativamente fácil “falhar” a coleta de uma amostra de um evento de anulação, ocorrendo em cerca de 16% das tentativas . Uma combinação destes factores pode contribuir para uma recolha falhada com famílias que abandonam as tentativas em 20% dos casos . Se uma amostra não for obtida até 1 h, então é improvável que o tempo adicional gasto leve ao sucesso da amostragem , um parâmetro útil a considerar em departamentos movimentados onde os pacientes podem ser impedidos de ir para casa enquanto aguardam uma amostra.

Amostras de captura limpas, como esperado, são mais fáceis de obter em crianças mais velhas. O estudo DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) encontrou uma diferença significativa no método de coleta por idade em casos de cuidados primários no Reino Unido: de 2884 crianças com idade < 3 anos, 26,3% das amostras foram coletadas usando pegas limpas vs. 96,7% de crianças com idade entre 3-5 anos.

Limpeza perineal

A prática difere entre centros quanto a se e como o períneo deve ser limpo antes da coleta de uma amostra de pegas limpas, com alguns centros usando salina, sabão ou clorexidina.

Estudos intervencionais mostraram que um pacote de educação da equipe destacando a importância da limpeza não mudou as taxas de contaminação em um departamento de emergência, mas como a atividade clínica mensal aumentou, também aumentou a probabilidade de contaminação, sugerindo que se trata de uma ocorrência evitável. Um estudo randomizado de limpeza com sabão vs. não limpeza em 350 pacientes encontrou taxas de contaminação significativamente menores no grupo de limpeza (7,8%) vs. o grupo sem limpeza (23,9%) . Em um estudo diferente, a limpeza perineal relatou taxas de contaminação melhoradas com uma taxa de contaminação de 5% após a limpeza, inferior à maioria das taxas relatadas .

Um estudo focado na limpeza direcionada em meninos não circuncidados não encontrou nenhuma alteração nas taxas de contaminação . Entretanto, uma revisão sistemática forneceu suporte geral para a limpeza perineal e coleta de uma amostra de jato médio ao invés da amostragem inicial do jato .

Amostras de saco

Amostras de saco envolve a fixação de um saco plástico estéril ao períneo, geralmente com adesivo ao redor da abertura do saco, de tal forma que a urina vazada cai dentro do saco.

Embora seja ativamente recomendado contra pela AAP, a amostragem de saco continua sendo um método de amostragem altamente utilizado, especialmente na comunidade. É o método preferido de coleta na Europa: dos 1129 pediatras pesquisados, 53% selecionaram um saco como primeira escolha para bebês < 3 meses e 59% para crianças de 4-36 meses de idade, enquanto que nos EUA, 25% das amostras para 3066 bebês foram coletadas por saco, 70% por cateter, 3% por SPA e 2% por coleta limpa. A facilidade da coleta de amostras em bolsas se presta bem a um ambiente comunitário.

Há uma preocupação clínica de que a adesão da bolsa à pele sensível causa dor moderada a severa quando avaliada em escalas de dor visual . Um estudo de médicos franceses relatou que a retirada da bolsa é “igualmente a mais dolorosa” do que a retirada do cateter para as mulheres e “igualmente a menos dolorosa” para os homens . Relatórios sobre os aspectos práticos da amostragem observam que a bolsa se afasta da pele quando cheia e pesada, levando à perda da amostra .

As taxas de contaminação na Tabela 1 são mais altas do que para uma amostragem limpa, mas as taxas não estão correlacionadas com o tempo necessário para obter a amostra . A diretriz AAP afirma que as culturas em sacos têm “uma taxa inaceitavelmente alta de falsos positivos e são válidas apenas quando produzem resultados negativos”, afirmando que a taxa de falsos positivos varia de 88 a 99% dos testes .

Em centros onde a aspiração suprapúbica é raramente realizada, as amostras de cateteres podem ser usadas como padrão de referência. Quando comparadas diretamente com amostras de cateteres nas mesmas crianças, 7,5% das amostras de saco foram falsos positivos e 29% falsos negativos, em comparação com uma taxa de falsos positivos de 18% e uma taxa de falsos negativos de 24% em outro estudo .

Amostras de pai

Amostras de pai envolve a inserção de um material absorvente na fralda da criança, do qual a urina é posteriormente aspirada após o esvaziamento. Existem pensos personalizados para este fim, tais como o penso de recolha de urina de Newcastle (UCP).

As principais vantagens do penso de recolha são que o processo é passivo e requer menos esforço dos pais com menos perturbações para a criança. Há uma menor probabilidade de faltar uma amostra em comparação com a coleta limpa, com um sucesso geral de 96% na coleta. É o método de recolha preferido dos pais .

Na comparação directa, o tempo necessário para obter uma amostra de almofada é menor do que para captura limpa, com uma mediana de 30 vs. 107,5min, no entanto esta duração é comparável aos 30,5 min de mediana do tempo de recolha de amostras para captura limpa relatado por outras publicações . Uma fonte relata um tempo de coleta mediana mais longo para a coleta de amostras de almofada de 45 min .

UCPs armadilha e retém uma quantidade substancial de material celular, reduzindo a contagem de células na microscopia, mas o teste de vareta para sangue e esterase leucocitária permanece confiável . Várias fontes têm demonstrado que a microscopia de amostras de almofada dá uma menor contagem de células brancas .

Alguns centros usam algodão em vez de UCPs específicos. Isto é problemático, pois as bolas de algodão têm propriedades antibacterianas. Em um estudo, foi demonstrado que a E. coli não é afetada pela lã de algodão, mas a contagem de colônias de Enterococcus faecalis caiu em até 75% após 30 minutos de contato, com eliminação completa do organismo após 2 h . A lã de algodão também tem impacto nos estudos virais: a absorção do CMV pelo algodão e o efeito inibidor da formalina reduzem a contagem de CMV em cultura rápida, mas não alteram os resultados da PCR .

A contaminação é a principal preocupação no uso de UCPs, com o contato prolongado entre o penso e o períneo pensado para aumentar a probabilidade de contaminação com a pele ou flora intestinal. Foram testadas medidas para reduzir este risco, incluindo o uso de alarmes sensíveis à humidade, que não reduzem a contaminação e a mudança do penso a cada 30 minutos. Num ensaio aleatório controlado, a troca do penso a cada 30 min deu uma taxa de contaminação de 3%, comparada com 29% quando um único penso foi deixado no lugar .

A probabilidade de contaminação da amostra foi significativamente aumentada nos pensos quando comparada directamente com amostras de captura limpas, com pensos contaminados em 12,2-26,3% dos casos vs. 1,8-6,4% para captura limpa . No estudo DUTY de 2740 amostras de capturas limpas vs. 2277 de fraldas, a razão de risco de contaminação foi de 6,66 para as almofadas . A probabilidade de contaminação das amostras não foi aumentada pelo atraso no tempo de chegada das amostras aos laboratórios nem pela presença de uma erupção cutânea das fraldas. No entanto, foi aumentada em pacientes do sexo feminino ou com os pais coletando amostras em casa por qualquer dos métodos . No mesmo estudo, a taxa de contaminação com Staphylococcus coagulativo negativo em almofadas foi 1,8 vezes maior do que para urina limpa, mas a contaminação com organismos fecais (E. coli e Enterococcus) não foi significativamente aumentada. A contaminação com E. coli é especialmente problemática, pois é um contaminante comum e o patógeno mais comum de IU.

A prevalência de IU diagnosticadas foi menor para fraldas (1,3%) do que para amostras limpas (2,3%), sugerindo que as IU não foram detectadas em amostras de fraldas por causa da contaminação . A presença de células escamosas epiteliais na microscopia ajuda a prever a contaminação na urina limpa (indicando a passagem de urina sobre a pele) mas não nas amostras de fraldas (onde há contacto com a pele) e, como tal, a presença ou ausência de células escamosas deve ser ignorada nas amostras de fraldas.

Urinalise a partir de amostras de almofada

Embora a prática pediátrica normalmente exija a coleta estéril de urina para potencial cultura bacteriana, existem outras razões para que a urina possa ser coletada. Se a esterilidade não é necessária, então a coleta de tampão pode ser vantajosa.

Importantemente, os tampões têm demonstrado não ter impacto clínico nos níveis de nitritos, glicose, cetonas, uréia, eletrólitos, creatinina, osmolalidade, cálcio, fosfato, magnésio, urato, oxalato, pH, toxicologia para drogas de abuso, catecolaminas, aminoácidos, ácidos orgânicos e glicosaminoglicanos . As pastilhas mostram boa concordância com outros métodos de amostragem para o diagnóstico de metabolitos urinários em pacientes com distúrbios metabólicos, incluindo fenilcetonúria, cistinúria, mucopolissacaridose II e III, distúrbios do ácido orgânico e alteração da urina simulando distúrbios do ciclo da uréia .

No entanto, é importante notar que algumas fraldas e bolas de algodão absorvem seletivamente creatinina e proteína . A ligação da albumina aos pensos é muito variável e pode ser de até 10-40% do conteúdo da amostra, com a proteína de ligação da retina também aderindo aos pensos dentro de 15 min de contato . A retenção de proteínas aumenta quanto mais tempo a urina é deixada num penso, atingindo 20-30% após 90 min .

Cateterização dentro-saída

Cateterização dentro-saída descreve a inserção temporária de um cateter urinário para obter uma amostra, com o cateter sendo então removido. Os benefícios teóricos são que isto evita alguma contaminação por bactérias colonizadoras na uretra distal em comparação com amostras anuladas e pode ser menos susceptível de levar a complicações do que a aspiração suprapúbica. A melhor prática é descartar as poucas gotas iniciais de urina que se pensa terem uma maior probabilidade de contaminação por bactérias uretrais, mas isto não foi descrito na maioria das fontes analisadas. Uma comparação aleatória da amostragem inicial ou tardia encontrou uma contaminação significativamente maior se as primeiras gotas de urina coletadas fossem cultivadas .

O desempenho do teste para culturas de cateterismo in-out é melhor do que para métodos não invasivos, com urina obtida para cultura por cateter com uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 99%, em comparação com urina obtida através de SPA .

Um estudo examinou o impacto clínico de uma taxa de contaminação de 9,1% na amostragem do cateter. Verificaram que a razão de probabilidade de eventos adversos foi de 4,9 para recall desnecessário para testes adicionais, 4,8 para tratamento desnecessário, 15,6 para tratamento prolongado desnecessário, 4,1 para investigação radiológica desnecessária e 12,4 para internação hospitalar desnecessária. Quando o SPA é realizado para confirmar organismos cultivados a partir de uma amostra de cateter, identificou-se uma taxa de falso-positivo de 71% a partir de amostras de cateter .

Raramente são descritas complicações significativas, com hematúria microscópica transitória em 17% . Um estudo descobriu que a cateterização prévia era um fator de risco para septicemia em neonatos .

A percepção dos profissionais é que a cateterização é dolorosa com a maioria dos centros europeus pesquisados usando alguma forma de analgesia . No entanto, a auto-catheterização intermitente é bem tolerada por crianças com sensação intacta sugerindo que não é intrinsecamente dolorosa . A confiança do pessoal é baixa, com metade dos médicos e enfermeiros em formação a não terem tido formação em como cateterizar as crianças .

Amostras de sondas suprapúbicas

A aspiração suprapúbica é feita através da inserção de uma agulha 22G através da parede abdominal anterior e na bexiga, normalmente auxiliada por orientação de ultra-sons, com a urina aspirada para uma seringa.

Amostras suprapúbicas são frequentemente descritas como o padrão ouro para amostragem de urina devido à probabilidade mínima teórica de contaminação, evitando bactérias que colonizam a uretra distal como flora normal .

No entanto, o SPA é também considerado o método mais invasivo e doloroso pelos praticantes e pais. Na pontuação contemporânea pelos pais e enfermeiros em lactentes < 60 dias, foi classificado como mais doloroso do que a cateterização .

A selecção e preparação do paciente também são importantes. Não houve diferença no sucesso observado com ou sem orientação em um estudo se os pacientes eram pré-hidratados e tinham dullness identificável na percussão suprapúbica: o sucesso na primeira tentativa foi de 60% em ambos os grupos, subindo para 87% guiados vs. 80% não guiados se 3 tentativas fossem feitas . Em um estudo com medidas da bexiga, não houve tentativas bem sucedidas se o diâmetro ântero-posterior da bexiga na ultra-sonografia foi < 2 cm .

Em pacientes neonatais, uma abordagem não guiada deu 64,7% de sucesso na primeira torneira . A orientação pode ser de menor benefício na população neonatal com uma taxa de sucesso de 75% guiada vs. 74% não guiada em pacientes com menos de 28 dias de idade .

As complicações são raras, ocorrendo com uma taxa de apenas 0.22% de 4985 SPAs realizadas em um estudo . No entanto, outros estudos notaram aspiração de conteúdo de lúmen intestinal em 1 em 140 aspirações . A hematúria microscópica tem sido observada durante 24 h após aspiração em 3,6% dos pacientes .

Um crescimento da urina cultivada a partir de SPA pode ser considerado significativo dada a natureza estéril do procedimento , mas alguns centros ainda aplicam um limiar de cultura, mas a um nível inferior ao da amostragem por outras vias. A Sociedade Italiana de Nefrologia Pediátrica recomenda um limiar de 1 × 104 ufc/ml de amostras de cateter ou SPA, 5 × 104 ufc/ml de amostras limpas e 1 × 105 ufc/ml de amostras em sacos . A Academia Americana de Pediatria sugere 5 × 104 ufc/ml como limiar para IU em crianças (independentemente do método de colheita) com menos de 2 anos de idade, usado em combinação com a piúria para determinar se o organismo é uma verdadeira cultura, ou um contaminante se a piúria estiver ausente. Normas laboratoriais para o Reino Unido aconselham que 103 ufc/ml de uma única espécie “pode ser diagnóstico de IU” e 104-105 ufc/ml “é indicativo de IU em uma amostra cuidadosamente colhida” .

Estimulação de voiding

Testes não invasivos dependem de voiding espontâneo pela criança. A estimulação do esvaziamento pode ajudar a obter amostras em tempo útil, permitindo menos tempo de contaminação.

Em neonatos, onde a inibição central dos arcos reflexos espinhais é menos desenvolvida, o esvaziamento pode ser estimulado segurando o bebé direito sob ambas as axilas com as pernas balançando, batendo suprapubicamente no abdómen a 100 torneiras/min durante 30 s, seguido de massagem lombossacral circular durante 30 s, alternando por até 5 min. Isto tem demonstrado promover o esvaziamento, especialmente se realizado após 30 minutos de alimentação. A utilização desta técnica naqueles com < 7 dias de idade levou ao esvaziamento dentro de 5 min em 90% dos lactentes .

Numa população com idade média de 6-7 dias, esta técnica deu um tempo médio de recolha de 45 s com sucesso em 86,3% . Na comparação direta de lactentes < 10 dias de idade, 78% foram anulados em 5 min com estimulação vs. 33% dos controles sem estimulação .

A eficácia da técnica decresce com a idade. Em uma população mais idosa dos que < 6 meses, 49% foram anulados em 5 min de estimulação com um tempo médio de coleta de 45 s. Um estudo diferente constatou que em uma população com idade mediana de 10 meses, a taxa de sucesso foi de 27%, com as tentativas mais bem sucedidas ocorrendo em 2 min . Eles também descobriram que a probabilidade de sucesso diminuiu à medida que o peso da criança aumentava .

A estimulação suprapúbica e lombossacral não é o único método de anular a estimulação que tem sido investigado. A técnica “Quick-Wee” tem sido relatada onde gaze gelada (2,8°), embebida em sal é esfregada na área suprapúbica. Em crianças de 1-12 meses, se foi estimulada por um período de até 5 minutos, 31% das crianças foram anuladas contra 12% dos pacientes de controle não estimulados. Menos oportunidades de recolha possíveis foram perdidas: apenas 2 no grupo de estimulação vs. 5 no grupo de controlo . Não houve diferença relatada na taxa de contaminação, sendo cerca de 27%, o que é similar a outros estudos com amostras limpas. O uso do ultra-som para determinar a plenitude da bexiga antes de tentar a estimulação não levou a uma melhor coleta de amostras dentro de 5 min .