Introdução

Embora um radiologista possa ser especificamente solicitado a imaginar uma massa na virilha, um número significativo de massas na região inguinal é descoberto incidentalmente durante a imagem da secção transversal para outras indicações. Um recente aumento em ambos os tipos de casos em nossas instituições levou a uma revisão da complexa anatomia desta região, reforçando a noção de que uma compreensão firme das estruturas componentes de qualquer região anatômica fornece a chave para uma interpretação precisa das imagens e para a compreensão da gama de possíveis condições patológicas. Neste artigo, descrevemos as características anatômicas e embriológicas complexas da virilha, com o uso de ilustrações anatômicas e imagens transversais correspondentes. Os cinco maiores grupos de condições patológicas que se manifestam como massas nesta região são brevemente discutidos e ilustrados.

Anatomia Normal

O amplo termo clínico região inguinal engloba duas áreas adjacentes, porém anatomicamente distintas: o canal inguinal e o triângulo femoral.

O Canal Inguinal

O Canal Itself.-

O canal é simplesmente a metade medial da borda livre inferior espessada da anastomose oblíqua externa (também conhecida como ligamento inguinal), que se enrola para formar uma calha em forma de U em secção transversal (,Fig 1). A calha contém o cordão espermático (ligamento redondo na fêmea) e seus revestimentos fasciais.

Recobrimentos Fasciais do Cordão.-

Conceptualmente, os arranjos fasciais na região refletem a passagem do testículo, do cordão espermático (ou ligamento redondo) e das estruturas neurovasculares através das camadas musculares e fasciais da parede abdominal anterior durante a vida fetal. Estas estruturas passam através do anel inguinal profundo (que se situa cerca de metade da parede posterior do ligamento, lateral à artéria epigástrica inferior), atravessam o canal e emergem através do anel inguinal superficial (superior e medial ao tubérculo púbico) (,,,,Fig 2).

Cada camada fascial proporciona outra camada ou cobertura para o cordão espermático; assim, existem três coberturas do cordão do exterior para o interior: a) Fáscia espermática externa (derivada da aponeurose oblíqua externa), b) músculo cremaster e fáscia (derivada dos músculos oblíquos e transversais internos do abdómen), e c) fáscia espermática interna (derivada da fáscia transversal).

O cordão em si.-

O Triângulo Femoral

Esta região é conceptualmente mais simples que o canal inguinal. Suas bordas são as seguintes: o ligamento inguinal (superior); a borda medial do músculo adutor longo (medial); a borda medial do músculo sartorius (lateral); e os músculos iliopsoas, pectineal e adutor longo (assoalho).

A principal característica do triângulo é a bainha femoral (,Fig. 4). Esta bainha é uma condensação da fáscia profunda (fascia lata) da coxa e contém, de lateral a medial, a artéria femoral, a veia femoral e o canal femoral. O canal femoral é um espaço medial à veia que permite a expansão venosa e contém um gânglio linfático (gânglio de Cloquet). Outras características do triângulo femoral incluem o nervo femoral, que fica lateral à bainha, e a grande veia safena, que passa por um orifício na fáscia profunda (a abertura da safena) para se unir à veia femoral comum. Os linfonodos inguinais superficiais, que estão dispostos em grupos verticais e horizontais, formam uma forma em T áspera. Os que formam a haste do T acompanham a veia safena magna; os que formam a barra transversal do T paralela ao ligamento inguinal. Finalmente, a bursa iliopectineal situa-se entre o músculo conglomerado iliopsoas e a cápsula da articulação coxofemoral, permitindo o livre movimento desta região em flexão e extensão da coxa.

Embriologia do canal inguinal

Embriologia do canal inguinal

Embriologia do canal inguinal

Embriologia do canal inguinal, o conhecimento embriológico necessário para compreender as características anatómicas e patológicas do canal inguinal pode ser centrado em torno de duas estruturas principais: o testículo do gubernaculum e o processus vaginalis. O gubernaculum testis é um cordão de tecido fibroso e muscular presente no feto. Fixa-se inferiormente à pele da virilha fetal que mais tarde forma o escroto ou labium majus e superior ao pólo inferior da gónada fetal (,Fig. 5). No macho, auxilia na descida do testículo através do canal inguinal e no escroto e não deixa restos no adulto.

Na fêmea, fica preso no seu ponto médio ao útero, com dois resultados: (a) O ovário é impedido de descer para o canal inguinal e (b) a tensão anterior no útero resulta na posição anatômica normal de anteversão e anteflexão. Os homólogos adultos do gubernaculum na fêmea são o ligamento ovariano (estendendo-se medialmente do ovário para o útero) e o ligamento redondo.

O processus vaginalis peritonei (chamado canal de Nuck na fêmea) é uma prega tubular de peritônio que invade o canal inguinal anterior ao gubernaculum e testículo descendente, terminando no escroto (,Fig. 5). A parte superior geralmente fecha no nascimento ou imediatamente antes do nascimento, e a obliteração prossegue gradualmente no sentido descendente. No sexo masculino, a secção escrotal permanece patente, formando a túnica vaginalis do testículo; no feminino, todo o processo normalmente se oblitera.

Grupos patológicos

As principais condições patológicas que se manifestam como massas na virilha caem em cinco grandes grupos: anormalidades congênitas, hérnias não congênitas, condições vasculares, processos infecciosos ou inflamatórios e neoplasias. Cada grupo é discutido e ilustrado com imagens correlativas.

Anormalidades Congênitas

Como discutido, durante o desenvolvimento, o testículo e o processo vaginal passam obliquamente através das camadas da parede abdominal anterior para alcançar o escroto. Embora este arranjo seja especificamente projetado para minimizar a possibilidade de hérnia de outros conteúdos abdominais, ele não é impecável. As hérnias congénitas são geralmente indirectas e o conteúdo da hérnia inclui laços intestinais, gordura omental ou líquido peritoneal. O fluido pode ficar encistado dentro de um remanescente do processo vaginal ou canal de Nuck que não comunica com a cavidade peritoneal ou escroto (,,Fig. 6). A descida testicular pode ser interrompida no canal inguinal, resultando num testículo não descido (com um risco acrescido de malignidade associado). Os testículos retrácteis podem ficar transitoriamente entre o canal inguinal e o escroto e aparecer como um caroço.

Hérnias não congénitas

Hérnias de conteúdo abdominal ou pélvico nesta região podem ser divididas em duas categorias principais: inguinal e femoral. As hérnias inguinais são as mais comuns e podem ser subdivididas em tipos directos e indirectos.

Uma hérnia directa passa medialmente para os vasos epigástricos inferiores através de um defeito no triângulo de Hesselbach (um potencial ponto fraco da parede abdominal anterior delimitado pelo ligamento inguinal inferior, a artéria epigástrica inferior superolateralmente e o tendão conjunto medialmente) (,,,,Fig 7).

Uma hérnia indireta tem origem no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Segue o percurso do canal inguinal inferomedialmente.

Uma hérnia femoral encontra-se no canal femoral, medial à veia femoral. Devido à estreiteza do anel femoral (a abertura que forma o colo de uma hérnia femoral), é mais provável que uma hérnia inguinal fique encarcerada. A herniografia pode ser feita para delinear o saco herniário e o seu conteúdo. A US também permite a visualização direta das alças intestinais na peristalse, o movimento “para e para” do líquido peritoneal dentro da hérnia e a gordura omental ecogênica (,,,,Fig 8). Hérnias diagnosticadas na TC ou RM são geralmente descobertas incidentais; entretanto, a relação da hérnia com os vasos hipogástricos vista na TC ou RM permite fácil distinção entre trajetos herniários diretos e indiretos.

Condições Vasculares

Hematomas e falsos aneurismas da artéria femoral aparecem como massas da virilha e são complicações reconhecidas do cateterismo arterial femoral. Os aneurismas verdadeiros são muito mais raros, ocorrendo em vasos ateroscleróticos do fêmur. Um falso aneurisma carece de revestimento endotelial e difere de um hematoma por estar encapsulado e ter uma comunicação direta com a luz arterial. O fluxo vascular turbulento através do trato é facilmente mostrado com Doppler US; as opções terapêuticas guiadas por US incluem compressão ou injeção de trombina. Varicoceles pode se estender para o canal inguinal, e o fluxo venoso característico é melhor diagnosticado com US durante uma manobra de Valsalva (,Fig. 9). Massas vasculares mais raras incluem varizes da veia safena magna e fístulas arteriovenosas pós-traumáticas.

Processo infeccioso ou inflamatório

A articulação do quadril forma o assoalho da virilha, e um processo inflamatório da articulação pode aparecer como uma massa da virilha. Por exemplo, a bursa iliopectineal pode inflamar-se e resultar numa massa da virilha dolorosa (,,Fig 10), assim como grandes derrames articulares e doenças sinoviais proliferativas como a osteocondromatose sinovial (,Fig 11). Os abscessos podem surgir na virilha e podem ser difíceis de diferenciar de tumores necróticos ou hematomas apenas com estudos de imagem. As aparências americanas destas condições patológicas são variáveis e vão desde o líquido hipoecóico até às massas ecogénicas. Os hematomas aparecem hiperatenuados na TC, e as aparências de imagens de RM dependem da idade dos produtos sanguíneos. Os abscessos e os tumores necróticos podem ambos mostrar um realce do rebordo nas tomografias computorizadas e nas imagens de RM. US pode ser usado para direcionar a biópsia de aspiração percutânea.

Neoplasias

Como em qualquer região, as neoplasias na virilha podem ser divididas em lesões benignas e malignas. Os tumores primários podem surgir de qualquer das estruturas componentes: tecido conjuntivo (incluindo tendão, cartilagem e osso), músculo, gordura, vasos sanguíneos e tecido linfóide. As metástases ocorrem com mais frequência nos gânglios linfáticos ou no tecido ósseo. O tumor benigno mais comum do canal inguinal é um lipoma (,,Fig. 12); os tumores decorrentes do canal deferente em si são extremamente raros. Os tumores malignos envolvem mais frequentemente a região inguinal por extensão direta de estruturas adjacentes e são primários ou metastáticos (,Fig. 13). As metástases dos gânglios linfáticos inguinais são mais frequentemente de cancros primários da parte inferior da vagina, vulva, pénis, parte inferior do recto, ânus e extremidades inferiores (,Fig 14). As imagens de TC e RM permitem avaliar a origem do tumor, embora o aparecimento de imagens de tumores sólidos seja relativamente inespecífico.

Conclusão

Um conhecimento funcional da anatomia e embriologia da região inguinal torna a localização e caracterização das massas nesta área complexa relativamente simples. Esta capacidade permite aos radiologistas utilizar mais eficientemente as principais modalidades de imagem disponíveis.

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