Descrição geral do procedimento, equipamento, técnica

A doença arterial coronária (DAC) é a principal causa de morte tanto em homens como em mulheres. A DAC estável é geralmente usada para definir pacientes com doença aterosclerótica coronária que ou são assintomáticos ou têm sintomas não aceleradores. Ela representa uma grande população de pacientes com DAC e tem enorme relevância epidemiológica e econômica para a saúde.

Intervenção coronariana percutânea (ICP) é uma técnica de revascularização para estenose coronária de alto grau. O procedimento é realizado em um laboratório de cateterismo cardíaco com orientação fluoroscópica e técnicas minimamente invasivas, com uso de cateteres e fios para visualização e estenose coronária cruzada, e revascularização da estenose por angioplastia com balão e/ou colocação de stents coronarianos (metal nu ou com eluição de drogas).

Definir o papel da ICP no manejo de pacientes com DAC estável tem sido uma questão de controvérsia contínua. Com o aumento dos custos dos cuidados de saúde em nossa sociedade, a decisão de buscar terapias caras, como a ICP, passou a ser muito discutida.

Foi à luz do fato de que, embora a ICP tenha claramente demonstrado melhorar a sobrevida e reduzir o risco de infarto do miocárdio não fatal em pacientes com síndromes coronarianas agudas, resultados semelhantes não foram replicados em pacientes com DAC estável. A terapia de primeira linha para o manejo da DAC estável inclui modificação do estilo de vida, mudanças na dieta, exercício, cessação do tabagismo e terapia médica agressiva para controle de lipídios, hipertensão arterial e diabetes.

Multiplos estudos randomizados controlados foram realizados para entender a abordagem ideal para o manejo da DAC estável. Um dos estudos mais importantes neste campo foi o ensaio COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), que indicou que a terapia médica ótima (OMT) era comparável a uma combinação de OMT+PCI no tratamento inicial destes pacientes.

No entanto, a maioria destes estudos, incluindo COURAGE inscreveu uma coorte altamente selecionada de pacientes e, portanto, a aplicabilidade e generalização destes achados para pacientes individuais na prática clínica diária é um desafio. Conforme discutimos mais adiante, um subgrupo de pacientes com DAC estável pode se beneficiar da revascularização de lesões hemodinamicamente significativas das artérias coronárias e experimentar melhora nos sintomas e qualidade de vida.

Indicações e seleção de pacientes

1. Isquemia substancial no teste de estresse cardíaco, como alterações significativas do segmento ST, resposta hipotensiva durante estágios iniciais do protocolo de Bruce, ou presença de miocárdio isquêmico reversível superior a 10% em imagens de perfusão de estresse nuclear.

3. sintomas anginosos refratários apesar da terapia médica e teste de reserva de fluxo fracionário (FRF) positivo (< ou = 0,80) durante a cateterização cardíaca

O ensaio COURAGE foi um dos maiores ensaios até o momento que comparou OMT a uma combinação de OMT+PCI em 2.287 pacientes com DAC estável. Embora tenha mostrado que a ICP não levou a uma redução no risco de morte ou infarto do miocárdio quando adicionada à terapia médica ótima (19% no grupo ICP e 18,5% no grupo OMT aos 4,6 anos de seguimento), uma melhora estatisticamente significativa foi observada nos sintomas anginosos em pacientes submetidos à ICP, cujas taxas, entretanto, foram equalizadas em 5 anos.

Outro estudo randomizado que lançou luz sobre o papel da ICP na DAC estável foi o ensaio FAME 2. Foram estudados 1.220 pacientes, dos quais 888 pacientes com estenose coronária >50% foram randomizados para terapia médica versus ICP com stents farmacológicos se tivessem uma FRF de <0,80,

O ponto final primário foi um composto de morte, infarto do miocárdio, ou revascularização urgente. O recrutamento foi interrompido prematuramente após a inscrição de 1.220 pacientes (888 que foram submetidos à randomização e 332 inscritos no registro), devido a uma diferença significativa entre os grupos na porcentagem de pacientes que tiveram um evento de ponto final primário: 4,3% no grupo de ICP e 12,7% no grupo de terapia médica (relação de risco com ICP, 0,32; intervalo de confiança de 95%, 0,19 a 0,53; P <,001).

O estudo concluiu que em pacientes com doença arterial coronariana estável e estenoses funcionalmente significativas, a ICP guiada por FRF mais a melhor terapia médica disponível, em comparação com a melhor terapia médica disponível sozinha, diminuiu a necessidade de revascularização urgente.

Contraindicações

Contraindicações para ICP em DAC estável:

• Patientes que não estão atualmente em terapia médica máxima para DAC (menos de dois medicamentos antianginais), a menos que intolerante

• Risco da ICP excede o benefício:

  Presença de doença renal crônica e risco de insuficiência renal/nefropatia de contraste após administração de contraste intravenoso

  História de diátese hemorrágica, especialmente a história de hemorragia grave recente ou hemorragia intracraniana

  Artérias coronárias tecnicamente inadequadas ou perigosas para ICP

• Pacientes com DAC não significativo em que a ICP não ser considerado apropriado ou indicado

• Isquemia de baixo risco em testes de estresse não-invasivos

• Doença principal esquerda ou doença multivesselente grave (com pontuação SYNTAX maior que 22)

• Sobrevivência limitada da comorbidade não cardiovascular grave

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• Inabilidade de continuar a terapia dual antiplaquetária durante a duração recomendada após a ICP

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Inutilizável para fornecer consentimento informado

Detalhes de como o procedimento é realizado

Intervenção coronária percutânea envolve revascularização da estenose arterial coronária hemodinamicamente significativa. Nos anos 70, sob a liderança de Andreas Gruntzig, um pioneiro neste campo, a ICP começou como um procedimento envolvendo dilatação de estenose de alto grau em artérias coronárias com cateter balão. Nas últimas 3 décadas, houve um tremendo progresso na tecnologia e farmacoterapia neste campo. Na era atual, os stents coronarianos são comumente usados para revascularização de estenoses coronarianas de alto grau.

O procedimento consiste em um angiograma coronariano inicial para avaliar a anatomia da artéria coronária e estimar a gravidade da estenose. O acesso vascular para angiografia coronária é geralmente via artéria femoral ou radial, embora o acesso à artéria braquial também possa ser usado para casos selecionados.

Angiografia coronária de seguimento, se for tomada a decisão de proceder com ICP, os pacientes são anticoagulados com heparina intravenosa ou infusão de bivalirudina para diminuir o risco de trombose periprocedural. Geralmente, as diretrizes recomendam a procepção com ICP se a estimativa visual de estenose for claramente maior que 70%. Entretanto, se a estenose parecer estar entre 50% e 70%, recomenda-se a realização de teste de reserva de fluxo fracionário (FRF) para demonstrar a significância hemodinâmica da estenose antes de proceder com a revascularização.

A artéria coronária é canulada com cateter-guia, e a estenose é cruzada com um fio coronário de 0,014 polegadas de diâmetro. Dependendo da gravidade da calcificação presente na artéria no local da estenose, a lesão é inicialmente preparada para a endoprótese, utilizando um cateter balão de pré-dilatação que é utilizado para dilatar suavemente a estenose.

Se o vaso parece estar fortemente calcificado, levando à difícil expansão do cateter balão, a aterectomia rotacional pode ser considerada para facilitar a expansão adequada do balão. Posteriormente, um stent coronário é implantado através da estenose e expandido com a ajuda do cateter balão no qual o stent é pré-montado.

Os dois tipos de stents mais comumente utilizados são os stents de metal nu e os stents de eluição de drogas. Os stents com eluição de drogas têm um revestimento de polímero que é revestido com um medicamento que tende a diminuir o risco de proliferação neointimal subseqüente, diminuindo assim o risco de reestenose. Após a implantação do stent, certos casos podem exigir o uso de outro cateter balão para pós-dilatação do stent, a fim de se obter a posição adequada da endoprótese na parede do vaso. Os stents de primeira geração mais utilizados foram Cypher (sirolimus coated) e Taxus (paclitaxel coated).

No entanto, a segunda geração de stents farmacológicos são revestidos ou com zotaralimus (Endeavor, Resolute) ou everolimus (Xience, Promus). Estas endopróteses são feitas de suportes mais finos e são mais entregues e têm melhor visibilidade na fluoroscopia. Stents coronarianos mais recentes estão sendo estudados em ensaios randomizados, alguns dos quais terão um revestimento de polímero bioabsorvível ou poderão ser completamente reabsorvidos no futuro.

Algumas ferramentas adicionais usadas como coadjuvante na tomada de decisão durante a ICP são a FFR, o ultra-som intravascular (IVUS) e a tomografia de coerência óptica (OCT). A FRF é realizada com a ajuda de um fio especialmente projetado de 0,014 polegadas que tem um transdutor de pressão antes de sua ponta.

O fio é colocado através do local de estenose em uma artéria coronária e ajuda na avaliação da mudança de pressão através da estenose. A vasodilatação coronariana máxima é realizada com a ajuda de infusão intravenosa de adenosina para avaliar com precisão a significância hemodinâmica da estenose, e uma FFR menor ou igual a 0,80 é geralmente aceita como significativamente anormal.

O ultrassom intravascular também é uma ferramenta importante para a imagem das artérias coronárias para entender as características da placa coronária, estimando a gravidade da estenose coronária, estimando a área luminal mínima (especialmente importante para a estenose coronária principal esquerda), avaliação da dissecção coronária, expansão da endoprótese e aposição do stent.

Recentemente, o TCO foi introduzido como uma modalidade para imagem da artéria coronária, colocando um cateter especialmente projetado na artéria coronária, que é avançado sobre um fio-guia coronário de 0,014. O TCO fornece alta resolução e excelente imagem das artérias coronárias e ajuda especialmente na imagem da expansão do stent, posição, quaisquer fraturas do stent, presença de dissecção coronária e características da placa coronária.

É um cuidado padrão usar terapia antiplaquetária dupla (DAPT) para todos os pacientes submetidos a ICP, incluindo o uso de aspirina e outro agente antiplaquetário, que poderia incluir clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor (embora prasugrel e ticagrelor não sejam aprovados para uso em pacientes estáveis). O DAPT demonstrou reduzir o risco de trombose do stent após ICP.

A seguir a conclusão do procedimento, a bainha de acesso arterial é removida após o desgaste da anticoagulação e a pressão manual é mantida para se obter hemostasia adequada, embora algumas instituições prefiram usar dispositivos de fechamento vascular para se obter hemostasia se a anatomia da artéria femoral for favorável. A maioria dos pacientes é recomendada a manter repouso no leito por 2 a 6 horas para diminuir o risco de complicações vasculares após o procedimento.

Interpretação dos resultados

Revascularização com ICP é uma estratégia que complementa a terapia médica em pacientes selecionados com DAC estável. São necessários esforços para melhorar a aderência à terapia médica, conforme os padrões do estudo COURAGE.

Em pacientes com sintomas refratários ou isquemia significativa no teste de estresse cardíaco, a ICP pode ajudar na melhoria dos sintomas anginosos. A avaliação da FRF deve ser cada vez mais utilizada para auxiliar na tomada de decisão em relação à revascularização coronariana em DAC estável.

Ao reduzir a angina e a necessidade de revascularização urgente, a ICP guiada pela FRF pode levar a uma melhor qualidade de vida. O custo total da abordagem da ICP guiada pela FRF sobre a terapia médica foi relatado como sendo de $53.000 por ano de vida ajustado à qualidade, o que é comparável a algumas outras terapias amplamente aceitas. Dados de alguns dos grandes estudos observacionais realizados recentemente com stents farmacológicos sugerem um possível benefício de sobrevivência em pacientes com DAC estável após a ICP; no entanto, esse achado ainda não foi relatado em nenhum dos estudos controlados aleatorizados.

Resultados (aplica-se apenas a procedimentos terapêuticos)

PCI é uma importante ferramenta para melhora sintomática em pacientes com DAC estável que têm angina refratária apesar da máxima terapia médica com isquemia substancial demonstrável no teste de estresse cardíaco ou estenose coronária hemodinamicamente significativa na avaliação da FRF. Entretanto, nenhum dos estudos randomizados até o momento mostrou qualquer benefício de sobrevivência ou redução na IM em pacientes com DAC estável submetidos a ICP.

O ensaio COURAGE randomizou 2.287 pacientes com DAC estável (vaso único ou mais, >70% de estenose coronária e isquemia no ECG ou teste de estresse cardíaco, ou >80% de estenose e sintomas persistentes) para OMT versus uma combinação de OMT+PCI. O estudo mostrou que a ICP não ofereceu nenhum benefício de sobrevivência ou redução na IM nesses pacientes.

No entanto, uma melhora estatisticamente significativa foi observada nos sintomas anginosos em pacientes submetidos à ICP, embora as taxas se igualassem em 5 anos. Um subestudo nuclear de COURAGE também foi relatado posteriormente e mostrou que 314 pacientes submetidos à perfusão nuclear seriada tiveram uma redução significativa na quantidade de isquemia (>5% de redução no miocárdio isquêmico) após ICP, P <.0001. Além disso, estes pacientes tiveram taxas menores de morte ou IM, mas este estudo não foi alimentado adequadamente para detectar este resultado.

Existiram também certas advertências à COURAGE. Neste estudo, os pacientes foram randomizados com base em achados angiográficos e pacientes com anatomia coronariana de alto risco foram excluídos do estudo, tais como doença arterial coronariana principal esquerda, EF <30%, doença cardíaca valvular concomitante com probabilidade de requerer cirurgia, hipertensão arterial sistêmica significativa (PA> 200/100 mm Hg não responsiva à terapia médica), e pacientes com reestenose de uma lesão previamente tratada com stent.

Outro grande estudo que comparou OMT à revascularização (ICP ou CRM) em tempos recentes tem sido o estudo BARI 2D. Um total de 2.368 pacientes com diabetes foram randomizados para ICP ou CRM inicial versus OMT. Aos 5 anos de seguimento, não houve diferença no desfecho primário de mortalidade ou desfecho secundário de morte, IM ou AVC.

Este estudo descobriu que a OMT é tão eficaz quanto a revascularização inicial em pacientes com diabetes. Entretanto, no grupo de terapia médica, 42% dos pacientes cruzaram para o braço de revascularização.

A reserva de fluxo fracional tornou-se uma ferramenta importante na tomada de decisão em relação à ICP em pacientes com DAC. Isto é baseado no estudo FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) publicado em 2009, que atribuiu aleatoriamente 1.005 pacientes com doença arterial coronária multiarterial a serem submetidos à ICP com implante de stents farmacológicos guiados por angiografia isolada ou guiados por medidas de FFR, além da angiografia.

Patientes atribuídos à ICP guiada por angiografia foram submetidos à endoprótese de todas as lesões indicadas, enquanto aqueles atribuídos à ICP guiada por FFR foram submetidos à endoprótese de lesões indicadas apenas se a FFR fosse 0,80 ou menos. O desfecho primário foi a taxa de óbito, infarto do miocárdio não fatal, ou revascularização de repetição a 1 ano. A taxa de eventos a 1 ano foi de 18,3% (91 pacientes) no grupo de angiografia e 13,2% (67 pacientes) no grupo FRF (P = .02).

Subseqüentemente, o estudo FAME 2 foi realizado para estudar especificamente pacientes com DAC estável. Em pacientes para os quais a ICP estava sendo considerada, todas as estenoses foram avaliadas pela medida da FRF.

Patientes em que pelo menos uma estenose era funcionalmente significativa (FRF < ou = 0,80) foram aleatoriamente atribuídas à ICP orientada pela FRF mais a melhor terapia médica disponível (grupo de ICP) ou a melhor terapia médica disponível sozinha (grupo de terapia médica). O recrutamento foi interrompido prematuramente após a inscrição de 1.220 pacientes (888 que foram submetidos à randomização e 332 inscritos no registro), devido a uma diferença significativa entre os grupos na porcentagem de pacientes que tiveram um evento de ponto final primário: 4,3% no grupo ICP e 12,7% no grupo de terapia médica (relação de risco com ICP, 0,32; intervalo de confiança de 95% , 0,19 a 0,53; P <,001).

A diferença foi impulsionada por uma menor taxa de revascularização urgente no grupo ICP do que no grupo de terapia médica (1.6% vs. 11,1%; hazard ratio, 0,13; IC 95%, 0,06 a 0,30; P <,001); em particular, no grupo ICP, menos revascularizações urgentes foram desencadeadas por um infarto do miocárdio ou evidências de isquemia na eletrocardiografia (hazard ratio, 0,13; IC 95%, 0,04 a 0,43; P <,001). Assim, o estudo concluiu que em pacientes com doença arterial coronariana estável e estenoses funcionalmente significativas, a ICP guiada por FRF mais a melhor terapia médica disponível, em comparação com a melhor terapia médica disponível isoladamente, diminuiu a necessidade de revascularização urgente.

Em resumo, a terapia médica ideal continua sendo a pedra fundamental para o tratamento de pacientes com DAC estável. A ICP tem um papel importante no tratamento de pacientes com angina refratária à terapia médica.

Com os avanços contínuos na tecnologia da ICP e na terapia antiplaquetária, são necessárias melhores ferramentas para avaliar pacientes com CAD estável que se beneficiarão da ICP. Outros estudos randomizados controlados, especialmente o ensaio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), que irá estudar 8.000 pacientes com isquemia pelo menos moderada em imagens de estresse, e randomizar pacientes para revascularização mais terapia médica otimizada (OMT) ou OMT sozinha, espera-se que respondam a algumas dessas questões importantes.

Alternativos e/ou procedimentos adicionais a considerar

Uma opção alternativa à ICP, que pode ser considerada para um grupo selecionado de pacientes com DAC estável é a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). A revascularização do miocárdio é geralmente reservada para pacientes com doença coronariana avançada (DAC complexa de dois ou três vasos, incluindo oclusões totais crônicas, doença de bifurcação, etc.). Várias publicações importantes de ensaios controlados randomizados foram relatadas recentemente comparando a CRM com a ICP, embora a maioria desses ensaios tenha incluído pacientes com DAC estável e síndromes coronarianas agudas.

Um dos ensaios recentes comparando a ICP com a CRM foi o ensaio SYNTAX (Synergy between ICP with Taxus and Cardiac Surgery trial), que randomizou 1800 pacientes com DAC em três vasos ou doença principal esquerda para ICP com Taxus Express DES ou CRM. Recentemente, o seguimento de 3 anos da SYNTAX mostrou que os principais eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares foram elevados no grupo da ICP, revascularização repetida (10,7 vs. 19,7%, P <0,001), e IM (3,6 vs. 7,1%, P = .002). Assim, o estudo SYNTAX concluiu que a CRM foi superior à ICP, especialmente em pacientes com DAC complexa de dois ou três vasos (escore SYNTAX de >22).

Um outro grande estudo comparando ICP com CRM na população diabética foi o estudo FREEDOM. Foram incluídos 1.900 pacientes inscritos de 2005 a 2010 que apresentavam diabetes e DAC multivaso. O estudo mostrou que o desfecho primário, um composto de morte, IM não fatal ou AVC não fatal ocorreu com maior freqüência no grupo da ICP (P = .005), com taxas de 5 anos de 26,6% no grupo da ICP e 18,7% no grupo da CRM. Assim, a CRM foi superior à ICP na redução das taxas de morte e infarto do miocárdio, embora a CRM tenha tido uma incidência significativamente maior de AVC (5,4% vs. 2,4%).

Complicações e seu tratamento

Complicações da ICP:

1. Complicações vasculares

2. Morte

3. MI

4. AVC

5. Dissecção coronária

6. Perfuração coronária

7. Nefropatia por contraste

8. Alergia por contraste

As complicações mais comuns associadas à ICP são complicações relacionadas ao acesso vascular, que incluem sangramento, formação de hematoma, hemorragia retroperitoneal, pseudoaneurisma ou fístula arterio-venosa. Complicações vasculares no local de acesso da artéria femoral podem ocorrer em até 6% dos casos.

Acesso radial tem sido relatado para estar associado com menores taxas de complicações vasculares. Em uma meta-análise publicada em 2009, o acesso radial reduziu significativamente a taxa de sangramento importante (0,5 vs. 2,3). Entretanto, no estudo RIVAL randomizado recentemente relatado, não houve diferença significativa na taxa de morte composta, IM, AVC ou revascularização do miocárdio relacionada a sangramento importante (3,7% vs. 4,0%) com acesso radial versus femoral, embora tenha havido menos complicações vasculares.

As complicações relacionadas à artéria coronária múltipla podem estar associadas à ICP; entretanto, sua freqüência tem diminuído na era dos stents, especialmente nas dissecções e perfurações das artérias coronárias, que costumavam ser mais freqüentes apenas com angioplastia com balão. Complicações específicas dos stents são o risco de trombose do stent levando a infarto agudo do miocárdio, infecção e embolização do stent. Embora a maioria dos pacientes com perfuração da artéria coronária possa ser tratada com stents cobertos, ocasionalmente pode ser necessária cirurgia emergente.

O Stroke é uma complicação rara da ICP e ocorre em menos de 0,5% dos casos. Entretanto, em pacientes com doença aterosclerótica grave ou que necessitam de manipulação no arco aórtico e seus ramos, o risco de acidente vascular cerebral pode ser aumentado.

Outras complicações da ICP podem incluir risco de alergia/anapilaxia por contraste, nefropatia induzida por contraste levando à insuficiência renal ou exigindo hemodiálise, e risco de lesão induzida por radiação.

Qual a evidência?

“Estudo randomizado de terapias para diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Este artigo apresenta os principais resultados do ensaio BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. “Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”. Circulação. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Este trabalho apresenta o subestudo nuclear do ensaio COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. “Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Este trabalho apresenta os principais resultados do ensaio FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. “Fractional flow reserve-guided PCI versus terapia médica na doença coronária estável”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Este trabalho apresenta os principais resultados do ensaio FAME 2.)