Case Presentation

Apresentamos uma menina de 9 anos de idade com uma história significativa durante 8 meses de dor no pulso esquerdo, o que acabou por levar ao diagnóstico de linfoma de grandes células B difusas (DLBCL) estágio IV. A tomografia por emissão de fluorodeoxiglicose (FDG) pósitrons (PET-CT) inicial revelou atividade hipermetabólica no punho esquerdo, assim como na linfadenopatia inguinal direita e axilar esquerda. O paciente foi submetido a quimioterapia e completou o último ciclo de R-CHOP (regime quimioterápico composto por rituximab, ciclofosfamida, hidroxiddaunorubicina, vincristina e prednisona). Um acompanhamento FDG PET-CT para determinar a resposta ao tratamento revelou uma resposta completa nas áreas hipermetabólicas observadas. Entretanto, houve uma nova área de atividade hipermetabólica focal centrada no apêndice (Figura 1).

Pesquisa de imagem-chave

Apêndice Hipermetabólico

Diagnóstico diferencial

Processo infeccioso/inflamatório

Neoplasma primário

Doença metastática

Discussão

FDG PET-A TC é comumente usada na avaliação de processos neoplásicos devido ao alto contraste entre a lesão e o fundo, decorrente do aumento da atividade metabólica das células tumorais.1,2 O FDG PET-CT é na maioria dos casos eficaz para avaliar a lesão primária, bem como para determinar a extensão/estágio da doença e monitorar a terapia. Entretanto, o FDG não é específico para tumores, pois muitos processos benignos e fisiológicos também demonstram avidez do FDG.2 O FDG PET-CT é, portanto, capaz de detectar uma ampla gama de tumores gastrointestinais e condições inflamatórias. Entretanto, o intérprete deve permanecer ciente de que uma área de avidez pode não refletir patologia relacionada à indicação primária.1

Neoplasias apendiculares primárias são raras. Geralmente não apresentam sinais ou sintomas característicos, mas podem resultar em apendicite aguda secundária à oclusão por efeito da massa.3

Processo infeccioso/inflamatório

Apendicite refere-se à inflamação do apêndice vermiforme. Os pacientes freqüentemente apresentam febre, náuseas, vômitos, anorexia, leucocitose e dor periumbilical inicial, que eventualmente se localiza no quadrante inferior direito à medida que o apêndice fica cada vez mais inflamado e irrita a parede abdominal adjacente. Ultra-som e TC são as duas modalidades de imagem mais comuns para suspeita de apendicite aguda, demonstrando um apêndice dilatado e cheio de líquido com alterações inflamatórias circunvizinhas. Com o ultra-som, a falta de radiação ionizante faz dele o método inicial preferido para avaliação de apendicite em crianças e gestantes.

Embora o FDG PET-CT não deva ser usado para avaliação de suspeita de apendicite aguda, o FDG PET-CT pode ocasionalmente sugerir o diagnóstico quando se trata de um achado incidental ou insuspeito, como em pacientes com febre de origem desconhecida. No FDG PET-CT, a apendicite aguda apresenta-se como atividade hipermetabólica focal sobrepondo-se a um apêndice aumentado e dilatado com encalhamento de gordura periappendiceal.4 Typhlitis, uma enterocolite necrosante com risco de vida envolvendo a região ileocecal predominantemente observada em pacientes neutropênicos, pode demonstrar avidez aumentada do FDG na região do apêndice com envolvimento do intestino adjacente.

Doença inflamatória intestinal, mais comumente doença de Crohn, também pode resultar em inflamação ativa do apêndice que pode ser detectada no PET-CT FDG. Em geral, o FDG PET-CT é um método sensível e não invasivo para detectar e monitorar a inflamação intestinal ativa. Entretanto, como mencionado, a avidez do FDG não é específica; portanto, a história clínica conduzirá à interpretação de áreas de atividade intra-abdominal hipermetabólica.5

Neoplasma primário

Cistadenocarcinoma mucinoso do apêndice é uma das neoplasias malignas não carcinóides mais comuns do apêndice. É um tumor de alto grau que pode metástase nos linfonodos regionais, fígado e pulmões. Neoplasias mucosas podem se romper, resultando em acúmulo de material gelatinoso dentro do espaço peritoneal, ou pseudomixoma peritoneal.6 Neoplasias de alto grau absorvem preferencialmente FDG e, portanto, são hipermetabólicas em FDG PET-CT.7 A apresentação clínica mais comum deste tumor é a apendicite aguda sobreposta.

O trato gastrointestinal é o local mais comum para linfoma extranodal, embora o linfoma primário do apêndice seja raro. O linfoma pode se apresentar clinicamente semelhante à apendicite aguda, mas demonstra mais comumente um início insidioso. Linfoma primário do apêndice é quase sempre linfoma não-Hodgkin, o que demonstra avidez variável FDG.8

Tumor cancerígeno, uma neoplasia neuroendócrina e o tumor mais comum do apêndice, é geralmente detectado incidentalmente na apendicectomia.9 Estes são tipicamente tumores pequenos (< 1 cm), limitando sua detecção por imagem anatômica.9 Muitos têm metástases nodais e distantes, classicamente hipervasculares em TC contrastada, no momento do diagnóstico. O FDG PET-CT é frequentemente limitado, pois muitos tumores carcinoides são de baixo grau com baixas taxas glicolíticas, mas a avidez do FDG freqüentemente indica um pior prognóstico.9

Metastatic Disease

As metástases mais comuns ao apêndice são de neoplasias da mama, cólon e órgãos reprodutores femininos.10 Metástases ao apêndice podem se apresentar como apendicite aguda devido à obstrução luminal. A metástase do apêndice pode se apresentar como apendicite aguda devido à obstrução luminal. A doença metastática demonstra variabilidade de captação de FDG semelhante com base no tipo de tumor primário e no grau de diferenciação das metástases.

Diagnóstico

Apendicite transmural supurativa aguda

Patient Follow-up

FDG Os achados de PET-CT foram altamente suspeitos para apendicite aguda mesmo nesta paciente com DLBCL estágio IV conhecida. No momento da interpretação, o fornecedor do pedido foi contatado e informado sobre os achados. A paciente foi então enviada ao departamento de emergência local onde foi constatado que ela tinha um abdome agudo no exame físico e posteriormente foi submetida a uma apendicectomia laparoscópica sem complicações, que revelou apendicite transmural supurativa aguda no exame patológico.

Sumário

FDG PET-CT é comumente usado na avaliação dos processos neoplásicos; entretanto, a avidez do FDG não é específica do tumor, já que uma miríade de processos infecciosos e inflamatórios pode também apresentar aumento da atividade metabólica. Este caso de apendicite aguda ilustra que o intérprete das imagens do PET-CT deve considerar que a atividade do FDG pode refletir patologia não relacionada à indicação primária para o exame.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significância do acúmulo incidental de 18F-FDG no trato gastrointestinal no PET/TC: correlação com resultados endoscópicos e histopatológicos. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detecção de focos gastrointestinais inesperados de captação de 18F-FDG: incidência, padrões de localização e significância clínica. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Apendicite aguda secundária ao câncer de pulmão metastático de pequenas células encontradas incidentalmente em F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utilidade da imagem 18F-FDG-PET/TC no diagnóstico de apendicite. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory intestel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Neoplasias primárias do apêndice: espectro radiológico da doença com correlação patológica. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: papel do PET 18F-FDG na avaliação pré-operatória do grau patológico e do potencial para a citoredução completa. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Características de imagem de tumores carcinoides do trato gastrointestinal. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metástase no apêndice de um carcinoma hepatocelular que se manifesta como apendicite aguda: Achados da TC. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Disclaimer: As opiniões expressas neste artigo são da inteira responsabilidade do autor e não refletem necessariamente a política ou posição oficial do Departamento da Marinha, Departamento de Defesa ou do Governo dos EUA.

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