Tratamento

Gestão da PVT depende das manifestações do processo. Se a hemorragia varicosa aguda estiver presente, deve ser dada atenção a essa desordem. A discussão do tratamento de pacientes com hemorragia esofágica varizes não está no âmbito deste capítulo; contudo, pacientes com PVT puro que não têm doença hepática (a chamada trombose extra-hepática) geralmente sobrevivem à hemorragia gastrointestinal aguda superior muito melhor do que aqueles que têm doença hepática. Se se acredita que o PVT seja secundário a um processo intra-abdominal, como infecção, neoplasia ou outra inflamação, a terapia deve ser dirigida a esses problemas. A hipertensão portal crônica causada pelo TVP crônico é ocasionalmente tratada cirurgicamente usando várias técnicas descompressivas, mas a terapia anticoagulante de longo prazo é cada vez mais considerada.52,64,82,92

O papel da terapia anticoagulante no PVT tem sido algo controverso83,93 porque não foram realizados ensaios aleatórios, mas como mais pacientes têm sido identificados e mais evidências têm se acumulado de que este distúrbio é freqüentemente uma manifestação de hipercoagulabilidade, a terapia anticoagulante tem se tornado mais atrativa e racional, especialmente no cenário agudo.61,82,92,94,95 Atualmente a ACCP recomenda a anticoagulação para pacientes com PVT sintomático, mas não assintomático acidentalmente diagnosticado. A Associação Americana do Estudo da Doença Hepática (AASD) sugere anticoagulação para todos os pacientes com TVP aguda, independentemente dos sintomas.68,96,97 A anticoagulação é particularmente atrativa para aqueles pacientes que não têm hipertensão portal prévia relacionada à doença hepática intrínseca, mas que experimentaram trombose espontânea como resultado de um distúrbio hipercoagulável. Nestas circunstâncias, é racional iniciar a terapia anticoagulante aguda não apenas para reverter o processo trombótico, mas também para minimizar a progressão da trombose para as veias esplênicas ou mesentéricas.8,94 De fato, em um pequeno estudo de Sheen e associados, a resolução da trombose foi observada em cinco dos nove pacientes que foram tratados com heparina, seguida de terapia anticoagulante oral.98 Taxas de recanalização tão altas quanto 69% foram relatadas se a anticoagulação for iniciada na primeira semana, mas a taxa cai para 25% se for adiada para a segunda semana.61,83 Em um estudo prospectivo de 95 pacientes com PVT agudo não relacionado à cirrose e tratados com anticoagulação, a recanalização ocorreu em um terço dos pacientes.99 A extensão do trombo, sangramento e morte foram raros.100 Em uma meta-análise recente de 228 pacientes anticoagulados, 38% tinham recanalização completa e 14% tinham recanalização parcial da veia porta.68,101 Uma recente revisão retrospectiva mostrou menor risco de agravamento da trombose com anticoagulação.59,102

O uso de anticoagulação para PVT crônica é mais controverso.65,103 Em estudo retrospectivo de Rajani e colegas, 65% dos pacientes com PVT foram tratados com terapia anticoagulante, mas sua sobrevida não foi aumentada em comparação com aqueles que não receberam anticoagulante.104 Um estudo retrospectivo de pacientes grávidas com PVT crônico sugeriu resultados favoráveis maternos e fetais com terapia anticoagulante.59,105 A terapia anticoagulante também é fortemente indicada em pacientes que foram submetidos a um procedimento de shunt para descompressão da hipertensão portal crônica causada por PVT crônico. Nesta situação, o bem-estar do paciente depende do shunt permanecer patente; portanto, a terapia anticoagulante é o tratamento de escolha, particularmente em pacientes com um distúrbio hipercoagulável subjacente identificado. Sempre há preocupação com o aumento do sangramento em pacientes com varizes esofágicas tratadas com terapia anticoagulante concomitante, mas a preocupação pode ser mais teórica do que baseada na experiência real; ironicamente, como a terapia anticoagulante aborda a fisiopatologia subjacente, o sangramento ao longo do tempo parece mais bem controlado.52 De fato, revisões têm sugerido que o uso da terapia anticoagulante em pacientes com TVP não aumentou nem o risco nem a gravidade do sangramento gastrointestinal e não ocorreram mortes em pacientes que receberam terapia anticoagulante.77 Tem sido recomendado que, antes de iniciar a terapia anticoagulante, seja considerado o rastreamento de varizes esofágicas com tratamento preventivo.3,4 Muitos profissionais52 tratam pacientes que apresentam varizes esofágicas de hipertensão portal devido apenas a distúrbios hipercoaguláveis com terapia com warfarina de longo prazo, visando manter uma RNI de 2,0 a 3,0, embora outros recomendem apenas 3 a 6 meses de terapia.90,95 Foram descritos pacientes que receberam terapia anticoagulante oral de longa duração e experimentaram a recanalização de suas veias portal, de modo que a hipertensão portal foi revertida.106

Evolumam-se dados crescentes sobre o tratamento da PVT em pacientes cirróticos, embora as evidências não sejam fortes.4,60,68,93,101,107-109 Os dados são limitados sobre se e como o tratamento deve ser fornecido para pacientes assintomáticos com cirrose que acidentalmente foram encontrados com PVT quando a imagem foi feita por razões não relacionadas.64 Entretanto, um estudo de 39 pacientes cirróticos com TVP revelou que, dos 12 pacientes que tiveram recanalização parcial e receberam tratamento a longo prazo com HBPM, 75% tiveram recanalização completa sem nenhum sangramento.77 Estudos recentes sugeriram que as taxas de recanalização foram maiores com anticoagulação do que em pacientes não tratados sem risco aumentado de sangramento.4,59,101,107,110 Em uma coleção de cinco séries de casos, incluindo 163 pacientes, a taxa de recanalização de 6 meses foi de 33% a 45%, com progressão em menos de 10% dos pacientes.111 O sangramento ocorreu apenas em 5% dos pacientes. Diretrizes recentes da European Association of for the Study of the Liver (EASL) recomendam considerar a anticoagulação em doses terapêuticas por pelo menos 6 meses após a implementação da profilaxia para sangramento gastrointestinal.62,112 Foram propostas reduções da dose de HBPM em pacientes com trombocitopenia.3 A varfarina pode ser difícil de monitorar nesta população de pacientes com tempos elevados de protrombina na linha de base. A duração da anticoagulação é ainda menos bem definida.59 Existem dados limitados para o uso de anticoagulantes orais diretos, pois apenas alguns relatos de casos foram descritos.5,6,68,111,113 A observação pode ser razoável para pacientes com diagnóstico acidental de PVT isolado não obstrutivo, especialmente naqueles com alto risco de sangramento.68,111 Shunts intra-hepáticos transjugulares (TIPS) foram descritos como uma alternativa à anticoagulação nesses pacientes de alto risco.59,111,114 Um estudo randomizado mostrou que doses profiláticas de HBPM poderiam prevenir a PVT e a descompensação hepática em pacientes cirróticos avançados que aguardam transplante hepático sem aumento de sangramento.59,62,111,115

Terapia trombolítica tem sido tentada em um pequeno número de casos com resultados encorajadores; o uso da terapia trombolítica é mais atrativo quando a trombose é aguda.59,61 Pacientes com PVT de grau 2 a 4 que requerem transplante hepático têm pior prognóstico, apresentam maior número de complicações hospitalares e maior mortalidade do que aqueles sem PVT que são submetidos a transplante.116