Nos últimos anos, tem havido um aumento dramático no número de pacientes que recebem anticoagulação a longo prazo com warfarina.
É possível que os anticoagulantes mais recentes substituam a warfarina no futuro, mas até que estes estejam amplamente disponíveis, a warfarina é o anticoagulante de escolha.
O tratamento com warfarina é seguro e eficaz para a maioria dos pacientes. Entretanto, há desafios no manejo de pacientes que estão tomando warfarin, os quais foram destacados em um alerta de segurança da Agência Nacional de Segurança dos Pacientes.1
Monitoramento
Todos os pacientes que estão recebendo warfarin precisam ser monitorados, com verificações regulares do INR. O único grande efeito colateral da warfarina é o sangramento. O risco de sangramento aumenta quando o paciente está sobre-anticoagulado. Mas também pode ocorrer quando a INR está na faixa de alvo.
Reversão
Uma vantagem da warfarina é que seu mecanismo de ação é fácil de reverter quando a necessidade surge, por causa da forma como ela funciona. O efeito anticoagulante da warfarina resulta da inibição da etapa de gama-carboxilação na síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K II, VII, IX e X.
A warfarina pode ser revertida pela administração de vitamina K ou substituição dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. Isto é mais frequentemente feito pela administração IV de um concentrado de complexo de protrombina (PCC), que contém os fatores de coagulação dependentes da vitamina K. O uso de PCCs substituiu o uso de plasma fresco congelado, que é uma forma menos eficaz de reverter a warfarina. A velocidade e completude da reversão necessária depende das circunstâncias clínicas individuais.
Reversão da varfarina em pacientes sem sangramento
Um cenário comum é a descoberta de uma RNI elevada em uma verificação de rotina da monitorização da RNI. Na maioria das vezes, o paciente é assintomático e não há sinais de sangramento ativo.
Estes pacientes podem ser tratados sem encaminhamento hospitalar, por simples omissão da dose de varfarina. Como conseqüência, a RNI normalmente irá cair durante um período de poucos dias.
As pacientes também podem ser tratadas nos cuidados primários com a administração de uma pequena dose de vitamina K oral, que normalmente restaurará a RNI para a faixa alvo dentro de 24 horas.
Existe frequentemente um problema de disponibilidade de um preparado apropriado de vitamina K na comunidade, porque a forma IV de vitamina K (administrada oralmente) é o preparado mais confiável. Cada serviço anticoagulante deve ter um mecanismo para administração de vitamina K e acompanhamento dos pacientes que a receberam.
Os fatores de risco de sangramento incluem idade >70 anos, hipertensão, controle deficiente de anticoagulante, início recente da varfarina e sangramento prévio, e estes devem ser considerados no manejo.
Uma abordagem de manejo típica baseada na INR para pacientes sem sangramento está delineada no quadro (à esquerda). Esta abordagem demonstrou ser segura e eficaz.
É importante considerar por que a RNI foi elevada, incluindo possíveis interações medicamentosas, dieta pobre e confusão do paciente sobre a dose. Estas devem ser seguidas cuidadosamente. Se a sobre-anticoagulação recorrente ou o controle deficiente da INR for um problema, pode ser solicitado o conselho do departamento local de hematologia. Uma razão cada vez mais reconhecida para o pobre controlo de INR é uma quantidade flutuante de vitamina K na dieta do paciente. Pode ser possível melhorar o controle de INR encorajando o paciente a ter uma pequena quantidade regular de vitamina K na dieta, ou alternativamente, através da suplementação regular de vitamina K.
Reversão da varfarina em pacientes com hemorragia
Um cenário mais preocupante é quando o paciente está a sangrar activamente, caso em que são necessários caminhos claros. A educação do paciente é uma parte importante disto e é vital que todos os pacientes que estão tomando warfarina estejam cientes dos sinais e sintomas do sangramento. Todos os pacientes devem receber informação escrita e isto deve ser acompanhado de discussão. Os pacientes também devem ter instruções escritas claras sobre como procurar ajuda se tiverem um problema.
Os sintomas e sinais de sangramento incluem:
- Sangria prolongada após cortes menores.
- Maturamento fácil.
- Epistaxe.
- Sangria gengival.
- Fecções pretas (frequentemente não reconhecidas como sangue).
- Cefaleias (muitos pacientes que apresentam hemorragia intracraniana associada à warfarina têm tido uma dor de cabeça durante dias ou semanas. Os pacientes que tomam warfarina devem ser aconselhados a procurar atenção se tiverem uma dor de cabeça significativa e persistente).
No caso de pacientes com qualquer um dos problemas acima, é importante que eles tenham um ponto claro de contato para avaliação. Normalmente os pacientes com hemorragias menores podem ser tratados com segurança sem internação hospitalar. Vitamina K oral pode ser tudo o que é necessário; entretanto, a vitamina K intravenosa funciona mais rapidamente (em quatro a seis horas) e pode ser mais apropriada para aqueles com maior risco de sangramento ou aqueles com sobre-anticoagulação bruta (INR >10).
| Gestão de patologias não hemorrágicas | |
|---|---|
| INR | Gestão |
| 4,5-6 | Omitir warfarina Restart quando INR <5.0 |
| >6-8 | Omitir warfarin Restart quando INR <5.0 (Se houver fatores de risco de sangramento, dar 1mg de vitamina K oralmente) |
| >8 | Omitir warfarin; dar 1mg de vitamina K oralmente |
Para pacientes com sangramento importante, a avaliação hospitalar rápida é apropriada e a reversão imediata é freqüentemente necessária. Uma abordagem típica para o tratamento da hemorragia maior associada à warfarina é parar a warfarina e administrar 5mg ou 10mg de vitamina K e PCC 25-50U/kg.
Isto também é necessário para facilitar a intervenção cirúrgica, se necessário. Uma vez resolvido o problema, a necessidade de continuar a anticoagulação deve ser revista.
- O Dr. Patel é um estagiário médico principal e o Dr. Hanley é hematologista consultor no Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
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Estes pontos de acção adicionais podem permitir-lhe ganhar mais créditos, aumentando o tempo gasto e o impacto alcançado.
- Convide um hematologista local para participar de uma reunião prática para discutir o monitoramento de RNI e reversão de warfarin.
- Desenvolva um folheto informativo do paciente descrevendo as possíveis complicações da terapia com warfarin e os sinais e sintomas.
- Reveja todos os seus pacientes que recebem warfarin e identifique aqueles com uma INR instável. Explore como melhorar a estabilidade.