O presente estudo demonstra que o GGN pars-sólido e o GGN puro podem ter uma evolução diferente durante um seguimento de 3 anos. Em pacientes com história de câncer (ou com alto risco de malignidade pulmonar), a presença de um GGN puro ou parsólido pode estar ligada a um novo câncer ou metástase em uma pequena porcentagem de casos (3/68 = 4,4%). Entretanto, se o GGN pars-sólido estiver presente, o FDG PET/TC é útil para identificar a presença de malignidade pulmonar com sensibilidade de 100%, enquanto no caso de GGN puro ou GGN pars-sólido pequeno, a tomografia computadorizada continua sendo a modalidade de imagem preferida.
Durante seu período de seguimento, pacientes com câncer podem desenvolver numerosas anormalidades pulmonares, desde a progressão da doença com o aparecimento de metástases pulmonares ou uma neoplasia pulmonar secundária, até o potencial de imunossupressão relacionada à doença e/ou quimioterapia. Os medicamentos quimioterápicos também podem ser pneumotóxicos e causar lesões parenquimatosas pulmonares. Em um paciente com neoplasia conhecida ou suspeita de neoplasia, o trabalho diagnóstico para o aparecimento de um ou mais nódulos sólidos na TC é bem definido, uma vez que estes foram provados como metástases em 73% dos casos (Seo et al., 2001). Em contraste, a causa subjacente dos GGNs ou GGNs parcialmente sólidos não é clara. No presente estudo, avaliamos a significância clínica dos GGNs e dos GGNs parciais em 68 sujeitos de oncologia durante seu período de observação. Todos os pacientes foram submetidos a tomografias seriadas para caracterização de nódulos por um período de 3 anos.
Verificamos que apenas três pacientes apresentaram um aumento lento no tamanho tanto dos componentes sólidos quanto do vidro moído. Portanto, embora o desenvolvimento de GGNs e GGNs parcialmente sólidos em nossa série de casos seja relativamente raro (prevalência de 0,6%), uma melhor interpretação desses achados é, no entanto, importante para o manejo clínico. Alguns relatos descreveram metástases com GGNs ou componentes parcialmente sólidos (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Por exemplo, Park e colegas (Park et al., 2008) relataram que a maioria dos GGNs parcialmente sólidos eram malignidades pulmonares primárias (67,8% adenocarcinoma e carcinoma bronquiolo-alveolar). Esses autores mostraram ainda que as lesões malignas tinham maior proporção de componente sólido em relação ao vidro moído quando comparadas às lesões benignas (hiperplasia adenomatosa atípica ou HAA, fibrose focal e inflamação granulomatosa crônica). No recente relato de Attina et al. (Attinà et al., 2013), a evolução de nódulos pulmonares subsólidos em pacientes com câncer, sete de 146 nódulos foram confirmados histologicamente como metástases de malignidade primária extrapulmonar e cinco de 146 foram confirmados como malignidade pulmonar primária. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) relataram que as metástases de vidro moído são achados incomuns em pacientes com câncer de pulmão previamente diagnosticado e são difíceis de distinguir de um segundo câncer de pulmão multifocal. Em seu trabalho, os autores relataram que a maioria dos GGNs em pacientes com malignidade pulmonar não demonstrou nenhuma alteração durante o acompanhamento e foram confirmados histologicamente como HAAA. Em contraste com a série de Park, em nosso trabalho a transformação progressiva de um GGN (9 mm) em um nódulo sólido (12 mm) com diagnóstico cirúrgico de adenocarcinoma pulmonar primário estava presente em apenas um paciente. Além disso, apresentamos alguns dados também em contraste com Attinà et al. (Attinà et al., 2013), com um número semelhante de nódulos testados (130 vs. 146), mas com um número diferente de tumores primários. Esta diferença pode ser devida ao fato de que a maioria dos pacientes de nossa série (53/68, 78%) não desenvolveu novas lesões ou alterações nas lesões originais. Os GGNs e os GGNs parcialmente sólidos permaneceram inalterados tanto na parte sólida (quando presentes) como no vidro moído, para um seguimento mediano de 18 meses por TC. Esta estabilidade das lesões favoreceria a hipótese não-metastática, mesmo na presença de metástases em outros órgãos. A falta de informação histológica ou biópsia não nos permitiu verificar a origem dos nódulos.
Como relatado na literatura, a probabilidade de malignidade é variável em relação às características densitométricas das lesões (GGNs parcialmente sólidos: 63%; GGNs:18%; PNs sólidos: 7%) (Leef & Klein, 2002). Diretrizes para o manejo de GGNs e GGNs parciais sólidos em pacientes sem diagnóstico prévio de câncer foram propostas e recentemente revisadas por Godoy e Naidich (Godoy & Naidich, 2009). Em contraste com as diretrizes para nódulos sólidos, as diretrizes para GGNs e GGNs parciais sólidos não distinguem pacientes de alto risco daqueles de baixo risco para um tumor pulmonar. Isto se deve a: a) alta incidência de adenocarcinomas (que freqüentemente aparecem como GGNs ou GGNs parcialmente sólidos) em não fumantes jovens; b) seguimento de 2 anos não sendo suficientemente longo para caracterizar essas lesões como benignas ou malignas, como deveriam ser seguidas por pelo menos 3 anos. Deve-se notar que o PET/TC não tem um papel no manejo deste tipo de lesões, uma vez que, como relatado por muitos autores (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), adenocarcinomas do pulmão mostram baixa absorção de FDG e têm baixa probabilidade de metástase nodal ou distante (Kim et al., 2012b). No presente relatório, encontramos uma absorção significativa de FDG em apenas três pacientes com lesões parcialmente sólidas que mostraram alterações progressivas nas tomografias computadorizadas. O FDG PET/TC não pode substituir a TC diagnóstica na definição de GGN devido a: 1) o poder de resolução de uma TC diagnóstica é maior (5 mm vs 2 mm, respectivamente para PET/TC e TC diagnóstica); 2) respiração durante as varreduras (respiração livre durante o PET/TC e respiração de inspiração profunda durante a TC diagnóstica) e 3) economia de custos. Para este último ponto, com base nas tarifas italianas, os custos de um TAC de diagnóstico torácico são significativamente inferiores aos de um FDG PET/CT de corpo inteiro (77,67 euros para o TAC sem aumento de contraste -ce ou 124,11 euros com ce vs. 1.094,00 euros para o PET/CT, com base no Sistema de Saúde Italiano). No entanto, o PET/CT continua a ser útil para caracterizar os GGNs sólidos, particularmente em pacientes com alto risco de metástases (ou seja, pacientes com histórico de câncer).
Conversamente dos GGNs, os GGNs parcialmente sólidos provavelmente representam malignidades invasivas com alta probabilidade “a priori” e devem receber uma TC de acompanhamento aos 3 meses. Se neste período, os GGNs parciais sólidos não desapareceram ou diminuíram em dimensões, devem ser ressecados cirurgicamente após um exame FDG PET/TC. Assim, controles muito próximos no tempo não são indicados, o que é consistente com nossos achados, uma vez que os nódulos seguidos a 1 mês não apresentaram variação.
As diretrizes reais para GGNs e GGNs parciais sólidos (Naidich et al., 2013) não são reprodutíveis em indivíduos com outras neoplasias conhecidas, mesmo que as características dos nódulos sejam semelhantes tanto em indivíduos oncológicos quanto não oncológicos. A partir de nossa análise, verificou-se que a presença de GGNs estáveis e únicos ou múltiplos em 46/53 pacientes (87%) durante o seguimento de 48 meses foi indicativo de uma lesão benigna, não evolutiva (como AAH ou pequenas áreas de fibrose – AIS).
Em muitos casos, os pacientes oncológicos são imunodepressivos devido tanto à neoplasia quanto à terapia específica e, portanto, têm maior probabilidade de infecção. Esta última condição pode ser mascarada pelas condições clínicas gerais do paciente, particularmente durante a administração farmacêutica. Em sujeitos de oncologia, entre muitos dos patógenos que estão correlacionados com infecções oportunistas do pulmão, alguns podem determinar alterações parenquimatosas como os GGNs ou GGNs parcialmente sólidos. Na nossa série, os GGNs desapareceram rapidamente (~2 meses) em oito pacientes sem qualquer tratamento. Essas lesões foram correlacionadas com pequenos processos inflamatórios, tanto inespecíficos quanto em relação à pneumonia organizadora.
Além disso, muitos medicamentos podem determinar toxicidade pulmonar, com o aparecimento em 10% dos pacientes submetidos à quimioterapia (Hurria et al., 2011). Bleomicina, ciclofosfamida, carmustina, busulfan e metotrexato estão mais frequentemente correlacionados com a toxicidade pulmonar, mas drogas experimentais mais recentes para pacientes oncológicos podem causar alterações semelhantes (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). O diagnóstico precoce é importante para a piora progressiva da condição clínica, caso o agente farmacológico não seja retirado. No presente relato, drogas potencialmente pneumotóxicas (sorafenibe, sunitinibe, taxolo, cisplatino) foram empregadas em nove pacientes inscritos. Em quatro desses pacientes, os exames de TC mostraram o aparecimento de múltiplos GGNs durante a terapia que desapareceram após um período médio de 3,5 meses sem nenhum tratamento específico.
Por isso, em nossa série, todos os nódulos desaparecidos durante o acompanhamento resultaram em vidro moído puro no exame de TC. Por outro lado, todos os nódulos aumentados eram GGNs sólidos em parte. As características radiológicas dos nódulos pulmonares podem ser úteis para os oncologistas na orientação da escolha terapêutica correta durante o acompanhamento de seus pacientes.
As limitações do presente relato estão associadas à falta de confirmação bióptica ou cirúrgica em cada caso em que os GGNs puros e parcialmente sólidos não demonstraram variações significativas durante o acompanhamento. Além disso, sendo um estudo retrospectivo, os períodos de seguimento não foram homogêneos. Finalmente, o número de casos é limitado, embora não seja tão diferente de outros trabalhos similares que foram concebidos em um ambiente clínico-radiológico semelhante. Por fim, reconstruímos as imagens tomográficas usando 2,0 e 2,5mm de espessura em fatias. Embora as recomendações atuais de Naidich et al. (Naidich et al., 2013) tenham relatado que para estabelecer as lesões como verdadeiros GGNs, é preferível, sempre que possível, uma seção de TC fina de 1 mm, outros relatos anteriores, como Park et al. (Park et al., 2008), demonstraram que uma espessura entre 1 e 5 mm pode ser considerada. Além disso, o presente estudo foi concebido em um ambiente oncológico onde os pacientes são frequentemente enviados para múltiplos exames diagnósticos.