Dois terços dos 42 pacientes com dor crônica localizaram sua dor na região da esternotomia, enquanto 28,6% a sentiram em outra região do tórax e 4,8% difusamente em uma região anatômica não especificada no tórax. Destes 42 pacientes, seis (14,3%) afirmaram que a dor tinha uma influência menor ou maior na sua vida diária. Seis deles (14,3%) deixaram de trabalhar ou trabalharam apenas a tempo parcial por causa da dor, seis (14,3%) continuaram a trabalhar a tempo inteiro apesar da dor e 30 estavam aposentados. A angina foi relatada por 9/42 (21,4%) pacientes com dor crônica e por 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) não-suficientes. Não houve diferença nos pacientes sem (n = 11, 14,1%) ou com (n = 5, 11,9%) dor crônica que foram submetidos previamente a uma esternotomia.

4 Discussão

Neste estudo prospectivo, procuramos identificar fatores de risco para dor torácica crônica após cirurgia cardíaca via esternotomia como um primeiro passo para o tratamento precoce e prevenção deste. Para tanto, foram coletados dados demográficos dos pacientes, escores de dor nos primeiros 7 dias de pós-operatório e diversas variáveis cirúrgicas. Em seguida, correlacionamos essas variáveis com os resultados de uma entrevista telefônica de acompanhamento, realizada 10-12 meses após a cirurgia. A dor torácica crônica foi relatada por 35% dos 120 pacientes respondedores, sendo que 29% dos 120 pacientes apresentaram dor severa. Com mais de 2 milhões de procedimentos de cirurgia de coração aberto por ano, a dor torácica crônica pode ser considerada uma complicação grave com alta prevalência. A prevenção da dor torácica crônica é complicada pelo fato de a fisiopatologia e fatores de risco ainda não serem totalmente compreendidos. Kehlet explica a fisiopatologia da dor crônica após a cirurgia através de alterações reativas nos nervos ou nos sistemas de transmissão sensorial na medula espinhal e cérebro que resultam em função neural anormal com dor persistente no pós-operatório.

O presente estudo indica que várias características do paciente peri- e pós-operatórias correlacionam-se com a presença de dor torácica crônica 1 ano após a cirurgia cardíaca via esternotomia. Em particular, cirurgia não eletiva, reesternotomia logo após a cirurgia original, dor grave (NRS ≥ 4) no terceiro dia após a cirurgia e sexo feminino foram fortemente associados à dor torácica crônica e, portanto, podem ser considerados como fatores de risco para a condição.

A cirurgia não eletiva foi o preditor mais forte para o desenvolvimento da dor torácica crônica. Que se saiba, isto não foi relatado anteriormente. Em quase todos os estudos sobre dor torácica crônica após esternotomia, pacientes submetidos à cirurgia não-eletiva foram excluídos ou analisados separadamente. O nosso estudo, pelo contrário, incluiu 16 (13%) pacientes que foram submetidos a cirurgia não-eletiva. Expandindo a explicação de Kehlet, é possível que, em caso de cirurgia de emergência, o sistema nervoso central não se adapte adequadamente à nova situação, resultando em uma sensação de dor persistente além do período habitual de cicatrização. Esta explicação é puramente hipotética, e mais pesquisas sobre a relação entre cirurgia de emergência e o desenvolvimento de dor crônica são justificadas.

A re-esternotomia de emergência não programada durante a internação após a cirurgia primária também foi um fator de risco significativo para dor torácica crônica em nosso estudo. Isto pode não ter sido totalmente apreciado em um estudo anterior devido a uma menor incidência de reesternotomia; 3% (19 de 625) dos pacientes naquele estudo versus 15% (18 de 120) no presente relato. Embora o número relativamente alto de reoperações no presente estudo possa tornar o grupo menos representativo, é altamente provável que apenas devido a essa alta incidência, a associação entre reesternotomia logo após a cirurgia primária e dor crônica possa ser demonstrada. Uma explicação para o desenvolvimento de dor torácica crônica neste grupo pode ser o dano tecidual repetitivo causado pela reesternotomia. Embora a repetição de uma determinada operação tenha sido reconhecida em cirurgia geral como fator de risco para dor crônica, não observamos associação entre dor torácica crônica e história médica prévia de esternotomia em nosso grupo de estudo (16 pacientes ou 13%).

Dois estudos retrospectivos propuseram que a dor na fase pós-operatória precoce, como indicado por um maior consumo de opióides, era um fator de risco para dor torácica crônica, mas não relatou escores de dor. Dois outros estudos encontraram uma associação entre os escores de dor mais elevados no dia 4 ou no dia 5 após a cirurgia com dor torácica persistente. Portanto, registramos prospectivamente escores de dor de pacientes na UTI o mais rápido possível após a cirurgia. A dor sentida no dia 3 – mas não nos dias 1 ou 2 – após a cirurgia correlacionou-se com a incidência de dor torácica crônica. Esses achados estão de acordo com os resultados de Jensen e Ho, que relataram que a analgesia satisfatória por medicação peridural durante a cirurgia e durante os primeiros dias após a intervenção não poderia impedir que os pacientes desenvolvessem dor torácica crônica. A dor suportada durante os dois primeiros dias de pós-operatório pode, portanto, não ser o gatilho para o desenvolvimento de dor crônica. No terceiro dia, entretanto, o afilamento dos analgésicos em combinação com o aumento da tensão na ferida fresca através da mobilização poderia levar a uma estimulação contínua dos sistemas de transmissão sensorial, resultando na persistência da dor.

O impacto das diferenças baseadas no sexo nas respostas fisiológicas aos estímulos nocivos é uma área ativa de pesquisa, uma vez que estudos epidemiológicos demonstram que as mulheres são substancialmente mais propensas a sofrer dor clínica do que os homens. As mulheres têm sido relatadas a experimentar mais dor na fase pós-operatória precoce após a cirurgia cardíaca e a experimentar mais dor crônica após uma toracotomia maior. Em nosso presente estudo, constatamos que uma proporção maior de mulheres do que homens sofreu dor torácica persistente após a cirurgia cardíaca via esternotomia (43% vs 26%, respectivamente). Outros estudos não encontraram essa correlação, mas as populações nesses casos incluíam no máximo 25% de mulheres, contra 32% no presente relato, podendo, portanto, não ter tido o poder estatístico para detectar o efeito. Embora as diferenças de sexo nos mecanismos biológicos e psicossociais em reação a estímulos dolorosos e diferenças na resposta ao tratamento tenham sido relatadas anteriormente, as causas subjacentes a este viés de gênero permanecem pouco claras.

Embora os conjuntos de dados dos níveis de dor na primeira semana pós-operatória tanto da UTI como da enfermaria estivessem disponíveis como resultado de um estudo anterior, as entrevistas telefônicas foram realizadas especificamente para este estudo. Foi solicitado aos pacientes que descrevessem seus sintomas para as 2 semanas anteriores de forma retrospectiva. Esta abordagem fornece assim uma estimativa única da incidência de dor crônica e está sujeita a falhas de memória. Seria interessante determinar se os mesmos resultados seriam obtidos se fosse solicitado aos pacientes que mantivessem um diário e registrassem escores de dor prospectivamente durante 2 semanas. Embora esta abordagem pudesse ser incorporada em estudos futuros, uma vantagem da entrevista por telefone é sua alta taxa de resposta, que não está sujeita a problemas de complacência (87,6% dos pacientes que estavam vivos poderiam ser avaliados por este método). Outra questão no desenho do nosso estudo é o número de medidas de dor na primeira semana de pós-operatório. Na UTI, a dor era pontuada três vezes ao dia, mas apenas uma vez ao dia, enquanto na enfermaria. luz dos nossos resultados mostrando que os níveis de dor no terceiro dia pós-operatório estão associados à dor crônica, parece importante reconsiderar este baixo número de medidas de dor por dia na enfermaria. Por último, o leitor pode se perguntar como traduzir os números sobre dor crônica para seu grupo específico de pacientes, já que o grupo atualmente estudado é bastante heterogêneo. Entretanto, apresentamos o grupo de pacientes no total, pois a incidência de dor crônica não foi significativamente diferente entre pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia e com ou sem esternotomia em sua história.

Em conclusão, nosso estudo mostra que a cirurgia não-eletiva, a re-esternotomia logo após a cirurgia original, a dor severa no terceiro dia de pós-operatório e o sexo feminino são preditores independentes para o desenvolvimento da dor torácica crônica. O conhecimento desses preditores pode ser útil para estudos futuros, pois o conhecimento atual sobre a etiologia, prevenção e tratamento da dor torácica crônica ainda é muito limitado. Mais pesquisas são obrigatórias, uma vez que a qualidade de vida pós-operatória de uma proporção significativa de pacientes pode potencialmente ser melhorada. Entretanto, a dor torácica crônica deve ser discutida no pré-operatório com pacientes em risco, para que eles estejam verdadeiramente informados sobre as possíveis consequências de sua próxima cirurgia.

Acreditos

Nós sinceramente agradecemos à Sra. Madeleine E. Lemieux, do Departamento de Oncologia Pediátrica, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston e Harvard Medical School, Boston, EUA, pela revisão linguística do nosso artigo.

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