Is psychotherapy effective?

Em 1952, Hans Eysenck apresentou um desafio fundamental para o campo da psicoterapia quando concluiu que a pesquisa disponível não suportava a eficácia da psicoterapia. Ele argumentou especificamente que a psicoterapia não resultou em mais melhorias além do que ocorreu com a remissão espontânea natural. Foi preciso um quarto de século de pesquisa de resultados terapêuticos para que a evidência invertesse de forma convincente a sua conclusão. Na década de 1980, os dados acumulados mostraram que a psicoterapia é geralmente eficaz para uma ampla gama de distúrbios de saúde mental e através de uma ampla gama de abordagens terapêuticas. Smith e Glass (1977) conduziram a primeira metanálise da pesquisa dos resultados da terapia e encontraram um tamanho total de efeito de 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Muitas meta-análises se seguiram, de fato o suficiente para conduzir metanálises de meta-análises de meta-análises. Lipsey e Wilson (1993) revisaram todas as metanálises que conseguiram localizar e determinaram que o tamanho médio do efeito era de 0,81. Lambert e Bergin (1994) conduziram uma análise semelhante e encontraram um tamanho médio de efeito de 0,82, enquanto Grissom (1996) encontrou um tamanho de efeito agregado de 0,75. Wampold (2001) avaliou os resultados destas e outras metanálises e concluiu que “Uma estimativa razoável e defensável da eficácia da psicoterapia seria de 80 … Este efeito seria classificado como um grande efeito nas ciências sociais, o que significa que o paciente médio que receberia terapia estaria melhor que 79% dos pacientes não tratados, que a psicoterapia responderia por cerca de 14% da variação nos resultados e que a taxa de sucesso mudaria de 31% para o grupo controle para 69% para o grupo tratamento”. Em termos simples, a psicoterapia é notavelmente eficaz” (itálico no original; pp. 70-71). A revisão atualizada de Wampold e Imel de 2015 sobre as evidências relativas a esta questão resultou na mesma estimativa pontual de 0,80 (ver também Munder et al., 2019).

A eficácia da psicoterapia é substancial em comparação com muitas intervenções médicas, psicofarmacológicas, educacionais, correcionais e outras intervenções de serviço humano (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). Na verdade, o tamanho do efeito para psicoterapia de d = 0,80 (que traduzido por r = 0,37) excede o de muitos tratamentos médicos comuns. Por exemplo, Meyer et al. (2001) descobriram que a correlação entre cirurgia de revascularização do miocárdio para doença cardíaca estável e sobrevida aos 5 anos é de 0,08, entre tratamento antibiótico para dor aguda de ouvido médio em crianças e melhora aos 2-7 dias é de 0,07, e entre tomar aspirina e reduzir o risco de morte por infarto do miocárdio é de 0,02. Estes seriam categorizados como pequenos ou extremamente pequenos tamanhos de efeito (r = +0,10 é considerado um pequeno efeito seguindo as diretrizes de Cohen (1988)).

Uma métrica popular e de fácil interpretação para medir a eficácia do tratamento é o número necessário para tratar (NNT). Refere-se ao número de pacientes que precisam ser tratados (por exemplo, com um medicamento) para que um paciente se beneficie em comparação com os pacientes de um grupo de controle que não recebem o tratamento (por exemplo, recebendo um placebo ao invés de um medicamento; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Um medicamento perfeito teria um NNT de 1.0, o que significa que apenas um paciente precisa de receber o medicamento para que um paciente se beneficie. Mas pode não haver tratamentos perfeitos e os controles placebo muitas vezes também têm alguns efeitos positivos. Portanto, tratamentos muito eficazes estão normalmente na faixa de 2-4 e os clínicos estão frequentemente satisfeitos com valores de NNT inferiores a 10 para tratamentos breves de doenças activas (Kramer, 2008; Moore, 2009). Os antibióticos podem ser uma excepção porque são altamente eficazes em muitos casos. Um dos tratamentos mais eficazes em todos os medicamentos são antibióticos para tratar bactérias Helicobacter pylori que causam úlceras gástricas; eles têm um NNT de 1.1, o que significa que se 11 pessoas receberem o medicamento, a bactéria será erradicada em 10 delas.

Muitos tratamentos médicos infelizmente têm valores de NNT muito grandes. Por exemplo, a correlação muito pequena entre tomar aspirina para prevenir a morte por ataque cardíaco (r = 0.02) traduz-se num NNT de 127 (Wampold, 2007). O medicamento atorvastatina (Lipitor) para baixar o colesterol, o medicamento mais vendido na história farmacêutica, teve um NNT de 99,7 após 3,3 anos-100 pacientes precisariam tomar o medicamento por 3,3 anos para prevenir um ataque cardíaco (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Isto não significa que tratamentos com valores muito altos de NNT não estejam indicados em muitos casos. Enquanto os riscos de tomar um medicamento forem mínimos (por exemplo, a incidência de sangramento interno é baixa para quem toma aspirina) e os custos forem razoáveis (por exemplo, a aspirina é barata), o benefício de prevenir mesmo um número muito pequeno de eventos devastadores (por exemplo, morte por ataque cardíaco) pode resultar em um equilíbrio positivo de riscos, custos e benefícios. O benefício por vezes limitado de muitos medicamentos fortemente comercializados em comparação com os seus riscos e custos, contudo, é um tópico muito controverso (por exemplo, Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

Em contraste com os valores muito grandes do NNT de muitos medicamentos, o NNT para psicoterapia baseado num tamanho de efeito de d = 0,80 é 2,7, um valor muito baixo indicando um tratamento muito eficaz. Isto significa que 2,7 pacientes em psicoterapia precisariam ser tratados antes que um deles pudesse se beneficiar do tratamento (ou seja, em comparação com os do grupo de controle). Embora nem todos os pacientes de psicoterapia melhorem, isto está na gama de tratamentos considerados muito eficazes. Terapeutas, pacientes, companhias de seguros e o público em geral podem ter certeza de que a psicoterapia tem sido considerada um tratamento muito eficaz que se compara favoravelmente com muitas outras intervenções de saúde.

Embora a presente discussão se concentre na psicoterapia individual, a eficácia da psicoterapia de grupo versus a psicoterapia individual será brevemente notada, pois uma meta-análise recente foi realizada que ajuda a esclarecer a eficácia de cada uma delas. Historicamente, tem havido achados mistos em relação à superioridade da psicoterapia individual versus psicoterapia de grupo como formato de tratamento. Mas uma meta-análise de 2016 comparou a eficácia dos dois formatos usando comparações dentro do estudo, uma melhoria importante em relação a comparações anteriores entre estudos (Burlingame et al., 2016). Esta meta-análise não encontrou diferenças nos resultados entre os formatos de tratamento individual e de grupo. O tamanho do efeito agregado para os dois formatos de tratamento foi grande (Hedges g = 0,72), e não houve diferenças entre os formatos nas taxas de aceitação, desistência, remissão ou melhoria do tratamento. A maioria dos estudos nesta meta-análise concentrou-se no tratamento da depressão e ansiedade, embora vários estudos tenham examinado questões médicas, alimentares, de infância e de uso de substâncias. Como o número de estudos que examinaram essas questões adicionais foi menor, mais pesquisas são justificadas. No entanto, esta meta-análise ajuda a apoiar as recomendações de tratamento em grupo em vez do tratamento individual para os pacientes que preferem esse formato. Além disso, dado o maior custo-benefício do tratamento em grupo, estes resultados oferecem evidências importantes para a eficiência e eficácia da terapia em grupo como opção de tratamento.