Bos lábios devem ser examinados visualmente e por palpação. A borda do vermelhão é normalmente lisa e maleável (veja a figura abaixo).

As bordas do vermelhão dos lábios devem ser suaves e maleáveis. Peça às pacientes do sexo feminino para remover qualquer batom, o que pode obscurecer as alterações superficiais subjacentes.

Exame intra-oral

Como em qualquer outra porção do exame físico, o exame intra-oral deve ser realizado de forma sistemática. Para muitos profissionais de saúde, o exame da cavidade oral é uma habilidade clínica que só é adquirida através da repetição. A iluminação adequada é um componente essencial para um bom exame oral. Os consultórios odontológicos estão equipados para tais exames; no entanto, os médicos que normalmente não utilizam luzes de exame fixas ou montadas na cabeça podem ser forçados a confiar em lanternas de mão ou numa caneta, complementadas pela iluminação da sala ambiente.

Se os pacientes usam próteses removíveis, estas devem ser removidas para realizar um exame intra-oral completo. As próteses devem ser avaliadas quanto a ajuste, aparência geral e higiene.

Cada estrutura anatômica deve ser visualmente inspecionada e palpada; possíveis lesões devem ser avaliadas quanto ao tamanho, extensão, espessura, textura, cor, consistência e maciez. A mucosa oral tem sido tradicionalmente descrita como rosa-salmão na cor; entretanto, existe grande variação dependendo da raça, vascularidade e queratinização.

Mucosa labial

Virar os lábios e inspecionar a mucosa labial (superior e inferior) (veja a imagem abaixo).

A mucosa labial é tipicamente lisa e reluzente. Se a mucosa estiver seca, as secreções de mucosa das glândulas salivares menores podem tornar-se aparentes.

Em indivíduos saudáveis, a mucosa labial aparece como lisa, suave e bem lubrificada pelas glândulas salivares menores. A ansiedade em relação ao exame (“síndrome da pelagem branca”) pode resultar em uma hipossalivação transitória. Nesses casos, a mucosa pode tornar-se pegajosa ao toque. As glândulas salivares menores do lábio inferior são frequentemente palpáveis. O lábio inferior é frequentemente sujeito a lesões que podem causar trauma nos ductos das glândulas salivares menores, resultando na formação de uma mucocele, uma lesão mais frequentemente encontrada na mucosa lábio-lábio inferior.

Mucosa bucal

Examinação da mucosa vestibular é mais facilmente realizada com a abertura parcial da boca pelo paciente, seguida de estiramento da mucosa vestibular com um espelho de boca ou lâmina de língua. O orifício da glândula parótida (ou seja, o ducto de Stensen) pode ser encontrado como uma pequena massa de tecido mole perfurado na mucosa vestibular adjacente aos primeiros dentes molares permanentes.

Alguns pacientes podem apresentar ligeiras linhas de rendilhado cinzento-branco na mucosa vestibular que desaparecem com o estiramento da mucosa (leucoedema). Outro achado comum da mucosa vestibular ou da mucosa labial são os grânulos do Fordyce. Estes representam glândulas sebáceas ectópicas.

Leucoedema da mucosa vestibular. O aspecto leitoso-branco da mucosa representa edema de tecido e desaparece quando a mucosa é esticada.

Linea alba (“linha branca”) também é frequentemente observada na mucosa vestibular como resultado de um trauma crónico contra os dentes. A linea alba manifesta-se como uma linha branca horizontal ao longo da mucosa vestibular, ao nível do plano oclusal bilateralmente.

A linea alba da mucosa vestibular esquerda ao nível do plano oclusal. O orifício do ducto de Stensen é superior à linea alba, adjacente ao primeiro molar maxilar permanente. A palpação suave da glândula parótida resulta na expressão da saliva serosa do ducto.

Saliva deve poder ser expressa a partir do ducto; no entanto, a massagem extra-oral da glândula pode ser necessária. A saliva deve ser clara e aguada, e o paciente não deve sentir qualquer desconforto com o procedimento. Tal como nos lábios, a mucosa bucal também deve ser bem lubrificada com saliva. Glândulas salivares menores e grânulos de Fordyce podem dar uma textura granular à mucosa bucal.

Língua e chão da boca

Todas as superfícies da língua devem ser examinadas, incluindo o dorso, os lados e a língua ventral. A superfície dorsal da língua é mais facilmente visualizada tendo o paciente a protuberância da língua e tentando tocar a ponta do queixo. Alternativamente, a ponta da língua pode ser agarrada pelos dedos e por uma gaze de 2 X 2″. A superfície dorsal da língua é uniformemente coberta por numerosas papilas filiformes, como mostrado abaixo. Entre as papilas filiformes há dezenas de papilas fungiformes em forma de cogumelo, cada uma contendo uma ou mais papilas gustativas, como mostrado abaixo.

A superfície dorsal da língua é um misto de papilas finas, queratinizadas, filiformes, intercaladas com papilas fungiformes em forma de cogumelo rosa.

Cada uma das papilas fungiformes em forma de cogumelo rosa está associada a várias papilas gustativas.

As papilas circunvaladas estão na junção dos dois terços anteriores e um terço posterior da língua. Estas estruturas são normalmente em número de 8-12 e estão dispostas num padrão em V anterior ao ceco do forame, uma depressão rasa que representa um remanescente de desenvolvimento do ducto tiroglossal. Como as papilas fungiformes, as papilas circunvaladas também contêm numerosas papilas gustativas.

Língua revestida ou peluda é caracterizada por papilas filiformes hiperplásicas e acúmulo de queratina devido ao aumento da retenção e redução da esfoliação secundária à desidratação. Os pacientes podem queixar-se de mau hálito e até mesmo de amordaçamento, especialmente se o revestimento estiver localizado na língua posterior perto das papilas circunvaladas.

Fissuras da superfície dorsal da língua foram descritas em pacientes com boca seca ou sindrómicos (por exemplo, trissomia do cromossomo 21); contudo, a presença de fissuras não tem significado clínico na grande maioria dos casos.

Atrofia da superfície dorsal da língua pode ser secundária a deficiências nutricionais, alguns medicamentos (por exemplo, hidroxiureia), candidíase eritematosa e outras doenças mucocutâneas. Além do desconforto, os pacientes frequentemente relatam sensações gustativas alteradas.

Papilas foliares são estruturas presentes no aspecto póstero-lateral da língua e contêm papilas gustativas adicionais. Estas podem ser frequentemente confundidas com tecido anormal, pois podem variar em tamanho e aparência.

As bordas laterais da língua podem ser examinadas agarrando a ponta da língua com uma esponja de gaze, estendendo-a, e girando-a lateralmente. As bordas laterais da língua não são cobertas por um grande número de papilas. A mucosa é mais eritematosa e, à medida que se move mais posteriormente ao longo da borda lateral da língua, a fissura vertical torna-se mais proeminente. Coleções de tecido da cor da mucosa com uma superfície bossada podem ser encontradas na base da língua. Este tecido linfóide acessório (amígdala lingual) é um componente do anel de Waldeyer e pode aumentar na presença de infecção ou inflamação local.

A borda lateral da língua ocasionalmente tem algumas corrugações verticais associadas, mas pode parecer lisa e brilhante. As amígdalas linguísticas na base posterior-lateral da língua representam a extensão anterior do anel de Waldeyer. Estes tecidos podem tornar-se secundários à inflamação, infecção ou neoplasia.

A superfície ventral da língua é mais facilmente visualizada se o paciente tocar a ponta da língua até o céu da boca. A vasculatura sublingual é frequentemente proeminente, especialmente em indivíduos mais velhos. Fronds of tissue, the plica sublingualis, can frequently be observed extending from the ventral surface of the tongue, as shown below. O chão da boca, semelhante à mucosa bucal, é de cor rosa-salmão. Os orifícios das glândulas submandibulares (ou seja, os ductos Wharton) estão presentes como 2 papilas da linha média de cada lado do frenum lingual, mostrados abaixo.

O frenum lingual é a fixação primária do tecido mole da língua ao chão da boca. A sobreposição do frenum pode resultar em impedimentos da fala.

Os óstios dos canais Wharton, que estão localizados na base do frenum lingual, aparecem como duas estruturas de punção bilateral. A saliva mucosa pode ser expressa a partir dos ductos com palpação bimanual das glândulas submandibulares.

Saliva freqüentemente se acumula no assoalho da boca durante um exame oral. Esta saliva agrupada é removida mais facilmente com uma gaze. A palpação bimanual subsequente das glândulas submandibulares e sublingual deve resultar na expressão da saliva dos ductos Wharton. Esta saliva é geralmente mais viscosa do que a das glândulas parótidas devido à maior percentagem de saliva mucosa.

Bambos a superfície ventral/lateral da língua e o chão da boca são locais comuns para o cancro oral. Uma biópsia incisional permanece o padrão ouro para excluir displasia ou carcinoma escamoso invasivo.

Palato duro

O palato é dividido em palato mole posteriormente e palato duro anteriormente. A inspeção visual direta do palato duro é realizada mais facilmente com o uso de um espelho intra-oral. O palato duro, semelhante à gengiva ligada, é normalmente menos rosa do que outros sítios da mucosa oral devido ao seu aumento de queratinização (ver imagem abaixo). O palato duro anterior é coberto por numerosas cristas fibrosas ou rugae, (ver segunda imagem abaixo) e muitos indivíduos podem apresentar uma papila incisiva proeminente na linha média anterior (a abertura do canal incisivo).

A mucosa palatina dura é caracterizada por epitélio queratinizado e coberta por uma série de cristas fibrosas ou rugae. A mucosa sobrepõe-se a várias glândulas salivares menores.

Note a linha média da papila incisiva posteriormente aos incisivos superiores. Isto representa o aspecto inferior do ducto nasopalatino e sobrepõe um feixe neurovascular substancial que abastece o palato duro anterior.

Glândulas salivares menores são abundantes no palato duro; por isso, uma alta incidência de neoplasias salivares menores, tanto benignas quanto malignas, é encontrada neste local.

Palato mole e orofaringe

Em contraste com o palato duro, o palato mole é nãoqueratinizado e de cor rosa-salmão. É facilmente visível no exame directo, deprimindo a língua posterior com uma lâmina de língua e instruindo o paciente a dizer “Ahhh”. O desvio do palato mole para um lado ou para o outro pode indicar um problema neurológico ou uma neoplasia oculta. Uma vez que a língua posterior tenha sido deprimida e o paciente tenha elevado o palato mole, o exame da faringe oral é possível. Isto pode ocasionalmente ser complicado em pacientes que têm um reflexo de mordaça hiperactivo; contudo, nestes casos, o reflexo de mordaça pode ser suprimido através do uso de anestésicos tópicos. Os pilares das tonsilas são visualizados mais facilmente movendo a língua lateralmente com uma lâmina de língua.

O palato mole não é normalmente queratinizado e é mais vascular do que o palato duro, criando a cor vermelha mais escura.

As criptas tonsilares são altamente vasculares e parecem mais eritematosas do que os tecidos circundantes. Os pacientes frequentemente têm acúmulos de células epiteliais descamadas, alimentos e outros detritos presentes nas criptas tonsilares, o que pode levar a uma sensação de arranhão na garganta e halitose. O tecido linfóide acessório na faringe oral posterior (adenoides) é normal e aparece como pápulas mucosas irregulares pálidas. Estes tecidos podem aumentar na presença de inflamação ou infecção. Alterações faríngeas orais não são incomuns, especialmente com infecções virais orais (por exemplo, herpangina; doença da mão, pé e boca).

Gingivae

Os gingivae são examinados mais facilmente com a boca parcialmente fechada e os lábios retraídos com os dedos, uma lâmina de língua, ou retractores de lábios de plástico. A gengiva ligada (isto é, gengiva adjacente às coroas dos dentes) é queratinizada e parece mais pálida que outras mucosas orais (veja a primeira imagem abaixo). Este tecido geralmente é firme, pontilhado e firmemente preso ao osso subjacente. A mucosa alveolar estende-se desde a gengiva ligada até ao vestíbulo. Em contraste com a gengiva ligada, a mucosa alveolar não é queratinizada (veja a segunda imagem abaixo). As gengivas ligadas são frequentemente pigmentadas, cuja intensidade é um pouco proporcional à presença de pigmentação cutânea; contudo, a mucosa alveolar é raramente pigmentada (ver a terceira imagem abaixo).

A gengiva ligada adjacente aos dentes é queratinizada e firmemente ligada ao osso. A gengiva saudável é pontilhada e assemelha-se a casca de citrinos (peau d’ laranja).

A mucosa alveolar estende-se da junção mucogingival para cobrir a prega mucobucal. Não é queratinizada e frequentemente aparece mais escura que a mucosa alveolar.

Pessoas de cor têm frequentemente pigmentação intra-oral, incluindo a gengiva anexa. A quantidade de pigmentação geralmente é proporcional à quantidade de pigmentação cutânea. Quando presente, a pigmentação racial é bilateral.

Alterações na aparência clínica da gengiva podem ser um indicador de gengivite ou uma doença sistêmica. A causa mais comum do eritema gengival é a má higiene dentária. Depósitos de placa dentária e cálculos resultam em inflamação gengival e, se não forem removidos, envolvimento das estruturas de suporte subjacentes dos dentes. A presença de placa dentária e cálculo retidos também serve como um nidus para uma série de lesões gengivais reactivas (por exemplo, granuloma piogénico). A gengiva é também o local inicial de ocorrência de doenças mucocutâneas (como líquen plano, pênfigoide de membrana mucosa, pênfigo vulgaris).

Dentição

Exame dos dentes deve ser a parte final do exame oral. A dentição pediátrica ou primária consiste de um total de 20 dentes (2 molares, 1 canino e 2 incisivos por quadrante). A dentição adulta, ou secundária, inclui 32 dentes (3 molares, 2 pré-molares, 1 canino, e 2 incisivos por quadrante).

Um número qualquer de defeitos de desenvolvimento dos dentes pode ser aparente. A anodontia parcial é uma ocorrência comum, especialmente envolvendo os incisivos laterais superiores. Dentes supranumerários (por exemplo, mesiodens) também podem ser notados. Dentes ausentes e dentes supranumerários são comumente encontrados em uma variedade de doenças hereditárias (por exemplo, síndrome de Gardner, síndrome digital facial oral). A cárie grosseira da superfície oclusal (mordedura) dos dentes aparece geralmente como cavitações descoloridas e representa a sequência de uma má higiene oral. A cárie envolvendo as superfícies interproximais (ou seja, contato dente a dente) pode não ser clinicamente aparente sem o auxílio de radiografias intrabucais. As cáries cervicais (as cáries nas margens gengivais dos dentes adjacentes à gengiva anexa) podem ser a primeira manifestação da boca seca. Cáries superficiais radiculares também são comumente observadas em pacientes geriátricos com recessão gengival