Abstract
Andometriose é uma desordem ginecológica crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero. A doença afeta mais freqüentemente os ovários, ligamentos uterinos, trompas de falópio e região cervico-vaginal. O envolvimento do trato urinário é raro, representando cerca de 1%-2% de todos os casos, dos quais 84% estão na bexiga. Relatamos um caso de estenose ureteral lombar isolada devido a endometriose em uma paciente de 37 anos de idade. O paciente veio à nossa observação queixando-se de dores lombares e apresentou febre grave. O exame urológico encontrou sinal positivo monolateral esquerdo de Giordano. Os exames de sangue evidenciaram linfocitose marcada e aumento do valor da proteína C reativa. A ecografia urológica mostrou hidronefrose de primeiro grau no rim esquerdo e ausência de imagens relacionadas a cálculos bilaterais. A ecografia Uro-CT evidenciou estenose ureteral na transição entre o tracto ilíaco e pélvico. Dirigimos o paciente à cirurgia e realizamos excisão laparoscópica do volume paraureteral, dilatação ureteral mecânica endoscópica e endoprótese. O exame histológico evidenciou estruturas glandulares forradas por epitélio simples e rodeadas por estroma. O teste imunohistoquímico do epitélio glandular mostrou positividade para receptores de estrogênio e progesterona e, além disso, as células do estroma foram positivas para CD10. O achado sugeriu um diagnóstico muito raro de endometriose ureteral lombar isolada.
1. Introdução
A endometriose é um distúrbio caracterizado pela presença ectópica e crescimento de tecido endometrial funcional, glândulas e estroma, fora do útero.
É classificado em função do número, tamanho e localização superficial e/ou profunda de implantes endometriais, placas, endometriomas e/ou aderências, como segue: estágio I (mínimo, 1-5 pontos), estágio II (leve, 6-15 pontos), estágio III (moderado, 16-40 pontos), e estágio IV (grave, >40 pontos), seguindo a classificação revista da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva para Endometriose (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, 1996) .
Proximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva são estimadas como afetadas por esta doença . Os sintomas comuns são dor pélvica aguda ou crônica e sangramento anormal.
Dor pélvica pode ser expressa em uma ampla combinação de tipos, tais como dismenorréia, dispareunia, disúria, disquíase e dor muscular pélvico-abdominal crônica não-menstrual .
Como é sugerido por muitos autores , o risco de endometriose parece aumentar para fatores de saúde reprodutiva que podem estar relacionados ao aumento da exposição à menstruação (i.e, menor duração do ciclo, maior duração do fluxo, ou paridade reduzida). O risco parece diminuir para hábitos pessoais que podem estar relacionados à diminuição dos níveis de estrogênio (ou seja, tabagismo e exercício).
A doença afeta mais frequentemente os ovários (até 88% de todos os casos), ligamentos uterinos, trompas de falópio, reto, região cervico-vaginal e trato urinário. O envolvimento do trato urinário é raro, representando 1%-2% de todos os casos, dos quais 84% são encontrados na bexiga .
No entanto, a endometriose pode ser encontrada em outros órgãos abdominais como o fígado, pâncreas, trato intestinal, baço, vesícula biliar, parede abdominal, mucosa nasal do umbigo, ou sistema nervoso central.
Nós relatamos um caso de estenose ureteral lombar isolada devido a endometriose em uma paciente de 37 anos de idade.
2. Apresentação do Caso
Uma paciente de 37 anos de idade apresentou dor na região lombar e febre severa. Ela apresentava histórico médico de cólicas renais-uretéricas recorrentes acompanhadas de febre, dor pélvica e intestinos meteóricos e alergia a múltiplos medicamentos (ciprofloxacina, cefalosporina de terceira geração e anti-inflamatórios não esteróides). Ela relatou a primeira menstruação quando tinha 10 anos de idade, e após menstruação regular. Além disso, ela foi submetida a cesárea para indicação fetal (angústia fetal) durante sua única gravidez. O exame urológico encontrou sinal positivo monolateral esquerdo de Giordano, área renal esquerda e ângulo costovertebral sensível à palpação. Os pontos de gatilho ureteral do lado esquerdo foram positivos à palpação profunda e o abdômen foi doloroso, mas traçável.
Teste de sangue mostrou neutrofilia e a análise de urina mostrou >1.000.000 de unidades formadoras de colônias de E. coli.
Terapia antibiótica com amoxicilina + ácido clavulânico 1 gr × 2/die e.v. e corticosteróide 4 mg/die i.m. foi administrado.
O ultrassom urológico (Figura 1) mostrou hidronefrose de primeiro grau à esquerda e o exame Uro-CT (Figura 2) confirmou a hidronefrose de primeiro grau do rim esquerdo e mostrou uma estenose ureteral de 15 mm de comprimento na transição entre o trajeto ilíaco e pélvico.
Rim esquerdo de tamanho normal, com aumento de espessura e ecogenicidade parenquimatosa devido a um processo inflamatório, com hidronefrose de primeiro grau.
Uro-CT: (a) e (b) confirmação da hidronefrose de primeiro grau do rim esquerdo.
Outra investigação foi feita por Uro-MRI (Figura 3) que mostrou um volume sólido hiperintenso ureteral de 12 mm abaixo da bifurcação da artéria ilíaca comum esquerda.
Suspeitando uma forma rara de endometriose e de acordo com o consultor de ginecologia, realizamos dosagem de marcadores tumorais e níveis hormonais, que mostraram os valores relatados na Tabela 1, com um aumento detectado apenas em 17 β valor de estradiol.
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Dirigimos o paciente à cirurgia laparoscópica, descascando o tecido do tipo endometriótico. Foi realizada ureteroscopia contemporânea e stent ureteral.
Apesos histopatológicos sugeriram o diagnóstico de endometriose.
Macroscopicamente, a peça ressecada tinha 1,5 cm de tamanho. Foi fixada com formalina, parafina embutida e cortada em 4 seções μm para o exame histológico com hematoxilina e coloração de eosina. Microscopicamente, glândulas do tipo endometrial de tamanho variável, revestidas por um epitélio colunar incrustado em um estroma do tipo endometrial eram evidentes dentro do tecido muscular (Figuras 4(a) e 4(b)). A imunoistoquímica demonstrou coloração nuclear para receptores de estrogênio e progesterona (ER e PR) tanto nas glândulas quanto no estroma endometrial (Figura 4(d)). Também, a coloração CD10 foi difusamente encontrada no estroma semelhante ao endométrio (Figura 4(c)).
(a) Endometrial-As glândulas do tipo enraizadas em um estroma endometrial eram evidentes dentro do tecido muscular (hematoxilina e eosina; ampliação original, ×100). (b) Maior ampliação das glândulas, mostrando epitélio cilíndrico forrando as glândulas (coloração de hematoxilina e eosina; ampliação original, ×200). (c) Coloração de CD10 no estroma endometrial (coloração de CD10; ampliação original, ×100). (d) Coloração nuclear para receptor de estrogênio nas células epiteliais e estromais do foco endometriótico (coloração do receptor de estrogênio; ampliação original, ×200).
O paciente teve alta hospitalar em 4 dias de pós-operatório. A ultrassonografia e os exames de sangue 15 dias de pós-operatório estavam todos dentro da faixa de normalidade. A retirada do stent foi realizada 3 meses após a cirurgia. Na hidronefrose de controle por ultra-som havia regredido completamente.
3. Discussão
Aetiopatogenia da endometriose ainda permanece controversa; fatores imunológicos, hormonais, genéticos e ambientais parecem estar envolvidos. Entre as várias teorias que têm sido propostas para explicar a patogênese da doença, a mais popular é a proposta por Sampson em 1927 .
De acordo com esta teoria, durante a menstruação retrógrada, as células endometriais eutópicas refluxo através dos tubos para a cavidade peritoneal, aderem à parede peritoneal, proliferam, e formam lesões endometrióticas. Embora até agora não tenha sido desmentida, esta teoria parece não ser definitiva, pois a menstruação retrógrada poderia ser observada em 90% das mulheres em idade reprodutiva livres de endometriose com trompas de falópio perenes sem causar a doença. Outra teoria postula que focos endometrióticos poderiam surgir de células endometrióticas que entram na circulação venosa uterina ou linfática; outros autores, ao contrário, sugerem que a endometriose pode derivar de um deslocamento do tecido primitivo que dá origem às células endometrióticas, causado por organogênese incorreta do trato reprodutivo (teoria da derivação embrionária).
Existe também a possibilidade da doença se originar de um processo de metaplasia das células do peritônio visceral e abdominal (origem celômica), como resultado de uma estimulação contínua por estímulos ainda desconhecidos.
No caso que já descrevemos anteriormente, colocamos a hipótese de que o foco endometriótico na ureteral lombar esquerda possa ser derivado de detritos endometriais refluxados pela menstruação retrógrada, ou via circulação de vasos uterinos. De acordo com esta forma de desenvolvimento, é bastante incomum que não tenhamos encontrado nenhum outro implante endometriótico no peritônio ou em outros locais pélvicos, nem fibrose e aderências entre os órgãos pélvicos. Por esta razão, outra hipótese possível para explicar a endometriose ureteral esquerda isolada (que observamos) é que poderia ser devido às células progenitoras derivadas de Müllerian que, após certos estímulos, evoluíram para formar o implante típico.
Dependente da localização e extensão do implante endometriótico, poderíamos resumidamente dividir entre endometriose peritoneal superficial, ovariana e endometriose infiltrante profunda (DIE); esta última forma, caracterizada pela infiltração por mais de 5 mm além da parede do peritônio pélvico, geralmente envolvendo ligamentos uterosacrais, espaços rectovaginais, o terço superior da parede posterior da vagina, o intestino e o trato urinário é relatada por Nezhat et al.
Nosso caso está de acordo com o descrito por Traşcă et al. , pois observamos sintomas inespecíficos, desenvolvimento pseudotumoral e impossibilidade de estabelecer um diagnóstico etiológico pré-operatório. A peculiaridade do nosso caso é que os implantes endometrióticos envolvem principalmente a ureter lombar, sem qualquer outra localização; isto é muito raro considerando que a endometriose ureteral geralmente envolve o trato pélvico do uréter. Finalmente, a endometriose deve ser considerada como uma causa de ureterotroidrose monolateral sem evidências de cálculos em uma paciente do sexo feminino em idade reprodutiva, mesmo que seja uma ocorrência remota e rara.
Conflito de Interesses
Os autores não relatam conflito de interesses. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo e redação do trabalho.