Introdução
Helicobacter pylori é um dos patógenos mais prevalentes em humanos, afetando mais de 50% da população.1,2
H. A infecção pylori causa inflamação crônica da mucosa gástrica e é responsável por um número significativo de doenças gastrointestinais, como úlceras duodenais ou gástricas (em 1-10% dos pacientes infectados), câncer gástrico (em 0.1-3%) e tecido linfóide associado à mucosa gástrica (MALT) linfoma (em 0,01%).3-6
O tratamento de escolha para erradicar a infecção por H. pylori foi inicialmente um regime de tripla terapia compreendendo um inibidor da bomba de protões (PPI) mais 2 dos 3 antibióticos seguintes: claritromicina, amoxicilina ou metronidazol. No entanto, nos últimos anos, sua eficácia caiu para níveis inaceitáveis em muitos países, principalmente devido ao aumento dos níveis de resistência bacteriana.7-10
De acordo com as recomendações da IV Conferência Espanhola de Consenso sobre o tratamento da infecção pelo H. pylori, um tratamento eficaz deve ser capaz de erradicar a infecção pelo H. pylori em aproximadamente 90% dos pacientes.11
Um regime de tripla terapia com omeprazol, amoxicilina e claritromicina (OAC) é inadequado quando as taxas locais de resistência à claritromicina excedem 15%.11,12 Na Espanha, foram publicadas taxas médias de resistência de 18,3% para claritromicina, 40,8% para metronidazol e 10,1% para ambos.13 Além disso, um estudo recentemente publicado identificou taxas de resistência à claritromicina de 33% em crianças.14
A queda na taxa de erradicação da infecção por H. pylori levou ao desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas.15-17
Na Espanha, a terapia de primeira linha atualmente recomendada é um regime terapêutico concomitante, não-bismuto, quádruplo (PPI, claritromicina, amoxicilina e metronidazol).11
Recomendações da IV Conferência Espanhola de Consenso sobre o tratamento da H. pylori. pylori indicam que, após falha de uma terapia tripla ou quádrupla, incluindo claritromicina, de preferência uma terapia com levofloxacina quádrupla (PPI, amoxicilina, levofloxacina e bismuto) ou, alternativamente, uma terapia quádrupla com bismuto (PPI, bismuto, tetraciclina e metronidazol) é recomendada.11
É possível utilizar doxiciclina em vez de tetraciclina, embora a experiência com o seu uso seja muito mais limitada, havendo dúvidas quanto à sua equivalência terapêutica.11
Recomendações do Relatório do Consenso V/Florença de Maastricht12 indicam que um regime terapêutico quádruplo compreendendo bismuto, metronidazol e tetraciclina (BMT) mais omeprazol (PPI) obtém uma alta taxa de erradicação em pacientes nos quais outras alternativas terapêuticas tinham anteriormente falhado.
De acordo com as evidências científicas disponíveis até o momento, as terapias com BMT-PPI alcançam altas taxas de erradicação quando administradas como terapia de primeira linha18-23 e quando administradas como terapia de resgate.24-29 Uma das vantagens da terapia com BMT-PPI é que não foi demonstrada até o momento nenhuma resistência de H. pylori ao bismuto,30 e esta terapia não é afetada pela resistência à claritromicina ou às fluoroquinolonas.31
O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e segurança da terapia quádrupla com esomeprazol mais uma cápsula 3 em 1 contendo subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina em pacientes diagnosticados com infecção por H. pylori na prática clínica de rotina.
Materiais e métodos
Um estudo prospectivo, intervencionista, de centro único e aberto conduzido entre fevereiro de 2016 e março de 2017 em pacientes consecutivos com indicação confirmada de erradicação da infecção por H. pylori que foram tratados com uma terapia quádrupla baseada em bismuto sob condições de prática clínica de rotina.
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de la Zarzuela. Todos os pacientes foram informados sobre os detalhes do protocolo do estudo, e os pacientes deram consentimento informado por escrito antes de iniciar o estudo. Princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque e diretrizes de boas práticas clínicas foram seguidos.
População do estudo
Pacientes com infecção confirmada por H. pylori e indicação para tratamento com terapia de erradicação, com idade igual ou superior a 18 anos. A infecção pelo H. pylori foi confirmada por pelo menos um dos seguintes métodos: teste respiratório de uréia, histologia ou teste rápido de urease.
Os pacientes com contra-indicações/alergias a qualquer uma das drogas utilizadas no estudo, insuficiência de órgãos importantes, cirurgia do trato gastrointestinal superior, co-morbidades significativas (malignidades, distúrbios de coagulação e doenças hepáticas, cardiorrespiratórias ou renais), gravidez ou lactação foram excluídas.
Helicobacter pylori terapia de erradicação
A terapia de erradicação administrada durante o estudo consistiu de um preparado farmacêutico contendo bismuto subcitrato de potássio 140mg, metronidazol 125mg e cloridrato de tetraciclina 125mg em cada cápsula (Pylera® Allergan, Inc.), Irvine, CA).
Patientes receberam 3 cápsulas de Pylera® 4 vezes por dia (pequeno-almoço, almoço, lanche da tarde e jantar) durante 10 dias, mais 40mg de esomeprazol duas vezes por dia (30min antes do pequeno-almoço e lanche da tarde) durante 10 dias e probióticos 1 cápsula a cada 24h durante 30 dias. Os pacientes foram instruídos a não beber álcool ou fumar durante o tratamento, a não comer ou beber produtos lácteos ao mesmo tempo em que tomam as cápsulas de Pylera® e a evitar a exposição ao sol.
Aradicação da infecção por H. pylori foi confirmada pelo teste de uréia no hálito realizado pelo menos 28 dias após o término do tratamento (antibióticos ou PPIs não foram permitidos por 4 semanas).
A adesão aos medicamentos foi classificada como boa ou má de acordo com a contagem de cápsulas em cada consulta médica. Os pacientes que tomaram 80% ou mais da medicação prescrita foram considerados como apresentando boa aderência, enquanto que aqueles que tomaram menos de 80% da medicação do estudo foram considerados como apresentando má aderência.
Variáveis de estudo
O desfecho primário foi a taxa de H. pylori, definido como um teste de uréia negativa no hálito ou teste de urease rápida realizado pelo menos 28 dias após o término do tratamento.
O desfecho secundário foi a segurança, que foi monitorada pela incidência de eventos adversos identificados verbalmente através de perguntas genéricas, como por exemplo: Como você está? Você experimentou algum novo sinal ou sintoma desde sua última visita? De acordo com a gravidade, os eventos adversos foram classificados como (1) leves: o paciente está ciente do sinal ou sintoma, mas é facilmente tolerável. Não é necessária nenhuma terapia ou intervenção médica; (2) moderada: inconveniência que interfere nas atividades diárias. Intervenção médica ou terapia mínima necessária; e (3) severa: incapacitação e incapacidade de trabalhar ou realizar atividades diárias (pode ser fatal). Intervenção médica ou terapia necessária.
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software MedCalc versão 17.4 (MedCalc Software bvba, Ostende, Bélgica).
Antes de iniciar o estudo, foi determinado que 94 pacientes precisariam ser incluídos para estimar uma taxa de sucesso de 87,5%, com um intervalo de confiança de 95% e precisão de 7,5%. Vinte por cento dos pacientes foram considerados perdidos para acompanhamento.
Os dados foram expressos como número (porcentagem), média (desvio padrão), média (intervalo de confiança de 95%) ou mediana (IC 95%), conforme aplicável.
As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme aplicável.
A análise de intenção de tratamento (ITT) incluiu todos os pacientes que receberam o medicamento em estudo e tomaram pelo menos uma dose do medicamento em estudo. Pacientes sem resultados observados foram considerados falhas no tratamento. A análise por protocolo (PP) excluiu os pacientes que não completaram o estudo ou que tiveram maiores violações do protocolo.
Uma análise univariada foi realizada para comparar as características basais dos pacientes com sucesso ou fracasso na erradicação de H. pylori usando o teste qui-quadrado de Pearson. Fatores associados à falha na análise univariada com p-valor ≤0.15 foram incluídos no modelo multivariado. Um modelo de regressão logística foi utilizado para a análise multivariada.
Um valor de p de
Resultados
Dos 150 pacientes que foram avaliados, 100 preencheram os critérios de inclusão/exclusão e foram incluídos na análise ITT. Dos 100 pacientes incluídos na análise do ITT, 10 foram excluídos da análise de PP: 5 foram perdidos para acompanhamento sem informação fornecida sobre o motivo da retirada; 3 pacientes foram retirados prematuramente do estudo devido à baixa tolerância ao tratamento (2 com vômitos e 1 com ansiedade), que não exigiu internação hospitalar; e 2 pacientes foram retirados devido à falta de resultados do teste de confirmação. As principais características demográficas e clínicas das populações ITT e PP são mostradas na Tabela 1.
Características demográficas e clínicas da população estudada.
| População estudada | ||
|---|---|---|
| ITT | PP | |
| n=100 | n=90 | |
| Age, anos | ||
| Média (DP) | 47.1 (15,4) | 47,9 (15,8) |
| 95% CI | 44,0-50,2 | 44,5-51.2 |
| Gênero, n (%) | ||
| Macho | 40 (40,0) | 39 (43,3) |
| Fêmea | 60 (60.0) | 51 (56,7) |
| Hábitos de fumar, n (%) | ||
| Não | 88 (88,0) | 79 (87.8) |
| Sim | 12 (12,0) | 11 (12,2) |
| Consumo de álcool, n (%) | ||
| Não | 93 (93.0) | 84 (93.3) |
| Mild | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Moderado | 6 (6.0) | 5 (5.6) |
| Indicação para erradicação, n (%) | ||
| Dispepsia funcional | 69 (69.0) | 59 (65.6) |
| Úlcera péptica | 10 (10.0) | 10 (11.1) |
| GORD | 21 (21.0) | 21 (23.3) |
| Indicação para PPI-BMT, n (%) | ||
| Primeira linha | 75 (75.0) | 69 (76.7) |
| Segunda linha | 18 (18.0) | 15 (16,7) |
| Terceira linha | 4 (4,0) | 4 (4,4) |
| Quarta linha | 2 (2.0) | 1 (1.1) |
| Quinta linha | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Alergias a drogas, n (%)a | ||
| Não | 94 (94.0) | 85 (94,4) |
| Penicilina | 6 (6,0) | 5 (5.6) |
| Rifampicina | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
95% CI: intervalo de confiança de 95%; GORD: doença do refluxo gastro-esofágico; ITT: intenção de tratar; PP: por protocolo; PPI: inibidor da bomba de protões; PPI-BMT: inibidor da bomba de protões-bismuto subcitrato, metronidazol e tetraciclina; SD: desvio padrão.
Um paciente era alérgico à penicilina e à rifampicina.
>
Vinte e cinco (25%) pacientes tinham um histórico de tratamento prévio para a sua infecção por H. pylori, envolvendo principalmente claritromicina, amoxicilina e um PPI (Tabela 2).
História dos regimes de erradicação do Helicobacter pylori em pacientes tratados com terapia quádrupla baseada em inibidores da bomba de prótons e bismuto (PPI-BMT) como terapia de resgate (população de intenção de tratamento).
| Falha no tratamento anterior | n (%)a |
|---|---|
| OCA | 19 (76.0) |
| OAL | 5 (20,0) |
| OMA | 1 (4.0) |
| EsoCA | 1 (4.0) |
| EsoMA | 1 (4.0) |
| OCAM | 7 (28.0) |
| BECA | 1 (4.0) |
| Teste usado para confirmar falha, n (%) | |
| Teste de uréia no ar | 25 (86,2) |
| Teste de uréia rápida | 4 (13.8) |
A percentagem total pode ser superior a 100 porque 7 pacientes receberam mais do que um regime terapêutico.
BECA: bismuto/esomeprazol/claritromicina/amoxicilina; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; EsoCA: esomeprazol/claritromicina/amoxicilina; EsoMA: esomeprazol/metronidazol/amoxicilina; OAL: omeprazol/amoxicilina/levofloxacina; OCA: omeprazol/claritromicina/amoxicilina; OCAM: omeprazol/claritromicina/amoxicilina/metronidazol; OMA: omeprazol/metronidazol/amoxicilina; SD: desvio padrão.
Informação perdida para 2 pacientes.
>
> Taxa de erradicação
A taxa de erradicação na população ITT foi de 88,0% (IC 95%: 81,6-94,4%), enquanto na população PP a infecção foi erradicada em 97.8% (IC 95%: 94,5-99,6%).
Baseado no fato de os pacientes terem recebido tratamento como terapia de primeira linha ou como terapia de resgate, as taxas de erradicação na população do ITT foram de 90.7% (95% IC: 84,1-97,3%) (68/75) e 80,0% (95% IC: 64,3-95,7%) (20/25), respectivamente.
As taxas de erradicação na população de PP foram 98,6% (95% IC: 93,8-99,9%) (68/69) e 95,2% (95% IC: 90,1-100,0%) (20/21) em pacientes que receberam tratamento como terapia de primeira linha ou como terapia de resgate, respectivamente. Não houve diferença na taxa de erradicação entre os pacientes que receberam tratamento como terapia de primeira linha e aqueles que receberam tratamento como terapia de resgate nas populações ITT (p=0,1553) e PP (p=0,3543).
Fatores associados à falha de erradicação
Na análise univariada (Tabela 3), a falha de erradicação foi associada ao tratamento incompleto.
Factores de risco potenciais para falha de erradicação do Helicobacter pylori numa análise univariada envolvendo os 90 pacientes incluídos na análise per-protocolo.
| Variável | n | Falha (%) | Univariada RR (95% CI) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Age, anos | |||||
| 44 | 2.3 | 1.04 (0.06–17.26) | 0.9746 | ||
| ≥51 | 46 | 2.2 | |||
| Gênero | |||||
| Homem | 39 | 0.0 | 0.25 (0.01-5.37) | 0.3762 | |
| Feminino | 51> | 3,9 | |||
| Hábitos de fumar | |||||
| > | Não | 79 | 2.5 | 1,35 (0,06-29,89) | 0,8503 |
| Sim | 11 | 0.0 | |||
| Consumo de álcool | |||||
| Não | 84 | 2,4 | 2,60 (0,11-60,03) | 0.5508 | |
| Sim | 6 | 0.0 | |||
| Indicação para a erradicação | |||||
| Sem úlcera péptica | 69 | 2,9 | 1.59 (0,07-34,48) | 0,7668 | |
| Úlcera péptica | 21 | 0.0 | |||
| Abertura de medicação | |||||
| Incompleto | 2 | 50.0 | 87,0 (2,89-2610,31) | 0,0101 | |
| Completo | 88 | 1.1 | |||
| Indicação para BMTE | |||||
| Primeira linha | 69 | 1.4 | 0.29 (0.02-4.92) | 0.3944 | |
| Terapia de resgate | 21 | 4.8 | |||
| Alergias | |||||
| > | > | 2.4 | 3.03 (0.13-71.33) | 0.4904 | |
| Sim | 5 | 0.0 | |||
Um valor de p de
BMTE: bismuto, metronidazol, tetraciclina e esomeprazol; 95% CI: intervalo de confiança de 95%; PPI: inibidor da bomba de prótons; RR: relação de risco.
Dado que apenas uma das variáveis obteve um nível de significância igual ou inferior a 0,15 na análise univariada, a análise multivariada não foi realizada.
Perfil de segurança
Dos 100 pacientes incluídos na análise ITT, 81 (81%) pacientes apresentaram boa tolerância ao tratamento. Três pacientes foram retirados prematuramente do estudo devido à baixa tolerância ao tratamento (2 com vômitos e 1 com ansiedade), que não requereu internação hospitalar ou tratamento adicional.
Atualização, 18 (18%, IC 95%: 10,5-25,5%) pacientes relataram pelo menos um evento adverso relacionado ao tratamento, a maioria dos quais (9%) foi classificada como leve, sem nenhum ser classificado como grave. A duração média (DP) dos eventos adversos foi de 7,4 (2,3) dias.
Seis (16,0%) pacientes relataram eventos adversos relacionados ao trato gastrointestinal superior, 3 (3,0%) relataram eventos adversos relacionados ao sistema nervoso central e 3 (3,0%) pacientes tiveram desordens infecciosas. Os diferentes eventos adversos estão resumidos na Tabela 4.
Eventos adversos relacionados ao tratamento na população com intenção de tratar.
| População estudantil n=100 | |
|---|---|
| Pacientes com 1 TRAE, n (%) | 18 (18.0) |
| Pacientes com 2 TRAE, n (%) | 3 (3.0) |
| TRAE, n (%) | |
| Desordens gastrointestinais | 18 (16.0) |
| Náusea | 6 (6.0) |
| Diarreia | 4 (4.0) |
| Vómito | 1 (1.0) |
| Fezes negras | 1 (1.0) |
| Dor abdominal (superior) | 1 (1.0) |
| desordens do SNC | 3 (3.0) |
| Astenia | 1 (1.0) |
| Ansiedade | 1 (1.0) |
| Tonturas | 1 (1.0) |
| Desordens infecciosas | 2 (2.0) |
| Herpes | 1 (1.0) |
| Candidíase | 1 (1.0) |
| Hepatite | 1 (1.0) |
CNS: sistema nervoso central; TRAE: eventos adversos relacionados ao tratamento.
>
Discussão
Os resultados deste estudo, que foi conduzido sob condições de prática clínica de rotina, mostraram que 10 dias de terapia quádrupla com bismuto, metronidazol e tetraciclina mais esomeprazol dão altas taxas de erradicação, não só como terapia de primeira linha mas também como terapia de resgate, com um perfil de segurança aceitável.
Os resultados deste estudo também mostraram que a má aderência à medicação estava associada a falhas significativas na erradicação da infecção.
As taxas de erradicação observadas neste estudo foram semelhantes às publicadas anteriormente por outros autores utilizando o mesmo preparado (cápsulas 3 em 1) 4 vezes ao dia com um PPI duas vezes ao dia, cujas taxas de erradicação variaram de 80% a 93,2%.18,19,22,26
Num estudo prospectivo realizado na Itália, avaliando a eficácia e segurança de 3 cápsulas de Pylera® administradas 4 vezes ao dia mais omeprazol (20mg) ou esomeprazol (40mg) duas vezes ao dia durante 10 dias, foram observadas taxas de erradicação de 94,7% (IC 95%: 89,3-97,8%) na população ITT e 97,6% (IC 95%: 93,3-99,2%) na população PP.32 Também, assim como nosso estudo, eles não encontraram diferenças significativas nos pacientes que receberam tratamento como terapia de primeira linha ou como terapia de resgate, tanto na análise ITT quanto na PP.32
Um estudo realizado na China, envolvendo pacientes com dispepsia funcional e infecção por H. pylori, comparou a eficácia de 2 regimes terapêuticos: claritromicina 500mg+amoxicilina 1g+pantoprazol 40mg administrado duas vezes ao dia, durante 7 dias, versus metronidazol (400mg 3 vezes ao dia)+tetraciclina (750mg 4 vezes ao dia)+ subcitrato de bismuto (220mg 4 vezes ao dia), durante 10 dias.33 As taxas de erradicação foram significativamente maiores no grupo tratado com a terapia quádrupla baseada em bismuto do que no grupo que recebeu a tríplice terapia, tanto na população ITT (89,4% vs 63,5%, respectivamente, p
0,05) quanto na população PP (91,6% vs 65,1%, respectivamente, p0,05).33
Num estudo randomizado e controlado realizado na China comparando a eficácia da terapia tripla (CAO) (claritromicina 500mg+amoxicilina 1g+omeprazol 20mg administrado duas vezes ao dia, durante 10 dias) e uma terapia quádrupla baseada em bismuto (CAO+bismuto subcitrato 120mg 4 vezes ao dia, durante 10 dias) em pacientes com H. pylori e sintomas gastrointestinais, taxas de erradicação de 58,4% e 86%, respectivamente, p0,01, foram encontradas na população do ITT.23
Como terapia de resgate, os resultados obtidos neste estudo (população PP) são semelhantes aos publicados anteriormente.
Num estudo multinacional europeu que inclui pacientes da França, Alemanha, Itália e Espanha, as taxas de erradicação variaram de 93,2% a 93,8%.26
Num estudo prospectivo, multicêntrico, observou-se que, em pacientes com infecção por H. pylori que eram alérgicos à penicilina, a terapia de primeira linha com uma terapia quádrupla contendo bismuto (PPI, bismuto, tetraciclina e metronidazol) foi uma opção melhor do que o regime de terapia tripla contendo PPI, claritromicina e metronidazol.34
Um estudo prospectivo avaliando a eficácia e segurança da terapia quádrupla com omeprazol e uma cápsula 3 em 1 contendo subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina em pacientes diagnosticados com infecção por H. pylori, na área de Sevilha, sob condições clínicas rotineiras,35 foi publicado recentemente. Os resultados deste estudo mostraram taxas de erradicação de 97,6% e 82,4% em pacientes tratados com Pylera® como terapia de primeira linha ou como terapia de resgate, respectivamente, na população do ITT.35
Num estudo realizado na França, Müller et al.36 encontraram taxas de erradicação variando de 83% a 87% com Pylera® como terapia de resgate.
Fatores transversais foram sugeridos como a causa do fracasso da erradicação, incluindo idade, sexo, tabagismo, álcool e histórico de drogas específicas (por exemplo, ácido acetilsalicílico).36,37
A aderência à medicação foi associada, significativamente, à falha na erradicação do H. pylori.
A aderência à medicação é um parâmetro muito importante na avaliação dos resultados de um regime de erradicação do H. pylori, e deve ser levada em consideração na avaliação das razões para a falha no tratamento. Neste estudo, a má adesão à medicação foi identificada como um fator de risco independente para fracasso do tratamento.
Os resultados deste estudo coincidem com os publicados por Müller et al., que observaram que a má adesão à medicação estava associada à falha na erradicação do H. pylori.36
Um estudo realizado em crianças tratadas pela infecção pelo H. pylori foi publicado recentemente. Este estudo mostrou que, na população que recebeu pelo menos 90% da medicação prescrita, a taxa de erradicação foi de 89,9%, enquanto em pacientes com má aderência à medicação, a taxa de erradicação foi de apenas 36,6%.38
No que diz respeito ao perfil de segurança, 18 pacientes relataram eventos adversos, sendo os mais comuns os distúrbios gastrointestinais. Três pacientes relataram eventos adversos relacionados ao sistema nervoso central e dois relataram distúrbios infecciosos. Um dos pacientes tinha hepatite, que foi diagnosticada devido à presença de icterícia e enzimas hepáticas elevadas nas análises ao sangue. Este paciente não requereu a interrupção do tratamento.
Os sintomas foram geralmente bem tolerados e não foram observados eventos adversos graves. Estes dados coincidem com as evidências científicas disponíveis, que consideram a terapia quádrupla baseada em bismuto para a erradicação do H. pylori segura e bem tolerada.18-38
Esomeprazol foi usado neste estudo em vez de omeprazol. Embora o uso do esomeprazol possa aumentar os custos do tratamento, foi publicado que o esomeprazol mostrou melhores taxas de erradicação do H. pylori do que o omeprazol.39-41
Pesando o uso de probióticos, de acordo com as recomendações da IV Conferência Espanhola de Consenso sobre o tratamento da infecção pelo H. pylori, não foi recomendado o uso generalizado de probióticos com terapia de erradicação.11 Contudo, a evidência científica atual mostra que, em comparação com placebo, a maioria das terapias com probióticos tem sido considerada útil já que melhoram as taxas de erradicação do H. pylori e reduzem os efeitos secundários relacionados com a terapia.42-44 No entanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela. Análises de subgrupos examinando os regimes terapêuticos e a duração da terapia de erradicação mostraram que a suplementação probiótica aumentou as taxas de erradicação na terapia tríplice,42-44 terapia de erradicação de 7 dias42-44 e terapia de erradicação de 14 dias42,44 subgrupos. Estes efeitos positivos não foram confirmados para pacientes que receberam uma terapia quádrupla ou sequencial.42
Este estudo tem limitações que devem ser levadas em consideração. Suas limitações incluem o fato de ser um estudo não randomizado, não controlado e aberto.
Outra limitação é o fato de ser um estudo unicêntrico, o que significa que só é possível incluir um número limitado de pacientes. No entanto, antes de iniciar o estudo, foi calculado o tamanho da amostra necessária.
Desde que o estudo foi realizado numa área geográfica específica, deve-se ter cautela ao generalizar os resultados deste estudo.
Para resumir, 10 dias de tratamento com um regime quádruplo compreendendo bismuto, metronidazol e tetraciclina mais esomeprazol e probióticos é uma estratégia eficaz e segura em pacientes com H confirmada. infecção por pylori.
Etudos comparativos e especialmente prospectivos e randomizados na Espanha são necessários para comparar a terapia quádrupla concomitante não-bismutal e a terapia quádrupla contendo bismuto.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.