Abstract

Contexto. A Serra Leoa tem o maior número de casos de doença do vírus Ebola (DVE) já notificados. Tendências em EVD confirmadas em laboratório, apresentação dos sintomas e fatores de risco não foram totalmente descritas.

Métodos. Os casos de EVD ocorridos entre 23 de maio de 2014 e 31 de janeiro de 2015 são apresentados por geografia, demografia e fatores de risco para todas as pessoas que tiveram EVD confirmada em laboratório, que foi identificada por testes baseados em reação em cadeia de polimerase de transcrição reversa específica do vírus Ebola.

Resultados. Durante o período do estudo, 8056 pessoas tiveram a EVD confirmada em laboratório. Sua mediana de idade foi de 28 anos; 51,7% eram do sexo feminino. Os sintomas comuns incluíam febre (90,4%), fadiga (88,3%), perda de apetite (87,0%), dor de cabeça (77,9%), dor articular (73,7%), vômitos (71,2%) e diarréia (70,6%). Entre as pessoas com casos confirmados, 47,9% relataram ter tido contacto com alguém com suspeita de EVD ou qualquer pessoa doente, e 25,5% relataram ter assistido a um funeral, dos quais 66,2% relataram ter tocado no corpo. A incidência de EVD foi maior durante 1-30 de Novembro de 2014, a 7,5 por 100 000 habitantes por semana, e diminuiu para 2,1 por semana durante 1-31 de Janeiro de 2015. Entre 23 de Maio e 30 de Agosto de 2014, dois distritos tiveram a maior incidência de 3,8 e 7,0 por 100 000 habitantes por semana, que diminuiu >97% de 1 a 31 de Janeiro de 2015. Em comparação, os distritos que incluem a capital apresentaram uma incidência 10 vezes maior por semana durante o mesmo período de tempo.

Conclusões. Quase metade dos pacientes com EVD na Serra Leoa relataram contato físico com uma pessoa doente com EVD ou um cadáver, destacando oportunidades de prevenção.

O surto do vírus Ebola da África Ocidental (espécie Zaire ebolavirus) é o maior da história com transmissão sustentada em vários países. Guiné, Serra Leoa e Libéria têm sido as mais afetadas. A primeira fatalidade presumida foi na Guiné em Dezembro de 2013 , e os primeiros casos na Serra Leoa foram detectados em Maio de 2014 . As transmissões iniciais na Serra Leoa concentraram-se nos distritos orientais de Kailahun e Kenema; os casos tornaram-se então mais prevalentes nos distritos ocidentais, incluindo a capital, Freetown (população estimada em 2014, 1 304 507) .

A doença do vírus Ebola (EVD) é causada por vírus do género Ebolavirus (família Filoviridae). O vírus Ebola, o vírus protótipo do género, foi detectado pela primeira vez no Zaire (actual República Democrática do Congo) em 1976 e é o vírus responsável pelo actual surto na África Ocidental. O EVD é caracterizado pelo súbito aparecimento de febre e mal-estar, geralmente acompanhado de mialgia, dor de cabeça, vômitos, diarréia e dor abdominal. Na epidemia atual, menos pacientes manifestaram sinais hemorrágicos no momento da apresentação . Em casos graves, o choque se desenvolve, levando à falência de múltiplos órgãos e morte, com uma taxa global de 50%-90% de fatalidade de casos .

Correntemente, não há tratamento específico para a DVE; os cuidados de suporte envolvem reanimação precoce do volume, repleção de eletrólitos, tratamento de infecções concomitantes e tratamento sintomático. Controlar com sucesso um surto de vírus Ebola requer várias intervenções chave: enterros seguros, rastreamento de contato, identificação precoce de casos, isolamento imediato, testes laboratoriais acessíveis e oportunos, e cuidados com os infectados. Também é necessário ter pessoal médico e comunidades treinadas para reconhecer casos de EVD e aderir às práticas de controle de infecção para que casos suspeitos, incluindo mortes inexplicadas, sejam relatados e os riscos de transmissão sejam minimizados.

Para monitorar a epidemia, o Ministério da Saúde e Saneamento de Serra Leoa (MoHS), os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) criaram um sistema de vigilância, o banco de dados da febre hemorrágica viral de Serra Leoa (VHF), que inclui dados laboratoriais e dados relatados por pacientes suspeitos de casos ou seus familiares e coletados por investigadores de casos. Os resultados laboratoriais da EVD também foram monitorizados e reportados diariamente no relatório de situação do MoHS (Sit-Rep) . Neste artigo, analisamos os dados epidemiológicos na Serra Leoa de 23 de Maio de 2014 a 31 de Janeiro de 2015, utilizando tanto os relatórios diários do MoHS como a base de dados VHF da Serra Leoa. Os dados VHF incluem características sociodemográficas, bem como exposições potenciais à infecção.

PATIENTES E MÉTODOS

Vigilância EVD

Sierra Leone implementou um sistema de alerta e resposta como o principal processo de identificação de pessoas com possível EVD (tanto vivas como mortas). Os alertas foram gerados pela comunidade, familiares, traçadores de contato e/ou médicos e chamados para uma linha direta nacional ou local do Ebola. Esses alertas foram rastreados, organizados por distritos e compartilhados com cada escritório distrital de saúde, para que uma equipe de resposta pudesse investigar. Além disso, alguns pacientes em potencial procuraram cuidados em um centro de saúde por causa da doença, iniciando assim investigações de casos.

Definição de Caso EVD

Todos os casos potenciais de EVD foram inicialmente investigados e avaliados para determinar se eles correspondiam à definição de um caso suspeito ou provável. De maio a julho, as definições para um caso suspeito, provável e confirmado de EVD foram adaptadas das recomendações da OMS; entretanto, as definições foram aplicadas de forma inconsistente no campo. Em agosto, o Ministério da Saúde estabeleceu as seguintes definições: um caso suspeito ou provável satisfazia ≥1 de 3 critérios: (1) uma pessoa com febre e ≥3 dos seguintes sintomas: vômito, dor de cabeça, náusea, diarréia, dificuldade para respirar, fadiga, dor abdominal, perda de apetite, dor muscular ou articular, sangramento inexplicável, dificuldade para engolir e soluços; (2) uma pessoa sintomática (ver lista acima) que compareceu a um funeral ou cuidou de alguém que estava doente; e (3) uma morte inexplicável. Os casos confirmados, inclusive em cadáveres, foram aqueles que deram positivo com um teste de RT-PCR (Reverse-transcription Polymerase Chain Reaction) específico para o vírus Ebola.

Testes Laboratoriais

Sangue total de pacientes vivos e amostras de esfregaços orais de cadáveres foram enviadas para um dos vários laboratórios em Serra Leoa. O EVD foi identificado por testes baseados em RT-PCR específicos do vírus Ebola. Em pacientes com EVD, o vírus é geralmente detectável por RT-PCR quantitativa dentro de 72 horas após o início dos sintomas . Pessoas sintomáticas cuja amostra produziu resultados indeterminados ou negativos foram recomendadas a ter uma segunda amostra colhida ≥72 horas após o início dos sintomas e testada.

Análise de dados

Analisamos dados do sistema de vigilância VHF enviados a partir de 4 de Fevereiro de 2015 para casos confirmados reportados a partir de 31 de Janeiro de 2015 e dados do Sit-Rep do MoHS publicados a 1 de Fevereiro de 2015 para todos os casos confirmados reportados a partir de 31 de Janeiro de 2015 . Estas 2 fontes de dados se complementam: o sistema de vigilância VHF inclui informações não disponíveis no Sit-Rep do MoHS, mas tem um atraso de aproximadamente 2-4 semanas antes dos relatórios de casos estarem completos, e o Sit-Rep do MoHS relata o número de casos confirmados dentro de 1 dia de testes e, portanto, fornece um número mais atual.

Muitos trabalhadores da área de saúde, incluindo flebotomistas, agentes de vigilância, enfermeiros, médicos e voluntários da Cruz Vermelha, foram responsáveis pelo preenchimento dos formulários de investigação de casos. Eles entrevistaram pacientes ou familiares usando um formulário padronizado de investigação de caso e coletaram informações, como endereço, idade, sexo, ocupação, data de início dos sintomas, possíveis exposições e sintomas. As informações deste formulário foram inseridas no sistema de vigilância VHF usando o aplicativo Epi Info Febre Hemorrágica Viral desenvolvido no software Epi Info 7 (CDC). O resultado clínico e os resultados dos testes laboratoriais foram inseridos no registro de caso do paciente no sistema de vigilância VHF, uma vez que os resultados foram relatados às equipes de vigilância do CDC e da OMS em cada distrito de saúde. Os dados distritais foram fundidos em nível nacional para criar um conjunto de dados VHF nacional.

Analisamos a base de dados nacional usando o software SAS versão 9.3 (SAS Institute). Nos dados do sistema de vigilância VHF, analisamos casos confirmados por data de relato, data de início dos sintomas, residência distrital, sexo, idade, ocupação e relato de comparecimento a um funeral ou contato com um paciente suspeito ou doente durante o mês anterior ao início dos sintomas. Também analisamos os sintomas relatados no momento da investigação do caso. As estimativas da população do Distrito 2014 foram relatadas no Sit-Rep e as estimativas da população por idade são das Nações Unidas. Os riscos relativos e intervalos de confiança de 95% foram calculados para cada faixa etária, em comparação com a faixa etária mais jovem. As taxas de incidência por semana foram calculadas dividindo o número total de casos confirmados durante o período do relatório do Sit-Rep do MISAU pelo número de dias no período do relatório e depois multiplicando por 7. Foram realizados testes em χ2 para avaliar as diferenças estatisticamente significativas por mês na porcentagem de todos os casos confirmados, tanto pelo fator de risco como entre os profissionais de saúde.

RESULTADOS

Incidência

Baseado nos dados do MoHS Sit-Rep, 8056 casos confirmados de EVD ocorreram na Serra Leoa entre 23 de maio de 2014 e 31 de janeiro de 2015. A nível nacional, a incidência máxima foi de 7,5 por 100 000 residentes por semana durante 1-30 de Novembro de 2014, com um total de 2042 casos confirmados, e diminuiu para 2,1 por semana durante 1-31 de Janeiro de 2015, com 580 casos confirmados. Entre 23 de Maio e 30 de Agosto de 2014, os distritos de Kenema e Kailahun tiveram o maior número de casos confirmados (356 e 470, respectivamente), representando 74,1% de todos os casos confirmados durante esse período (Figura 1 ). As taxas de incidência durante este período foram de 3,8 e 7,0 por 100 000 habitantes por semana em Kenema e Kailahun, respectivamente, atingindo um pico em Agosto em ambos os distritos.

A incidência nestes 2 distritos diminuiu, com taxas de incidência respectivas em Kenema e Kailahun de 0,2 e 0 por 100 000 habitantes por semana, de 1 a 31 de Janeiro de 2015. No entanto, a incidência confirmada de casos em 2 distritos ocidentais, Zona Oeste Rural e Zona Oeste Urbana (por 100 000 habitantes por semana) aumentou de 0,4 no período de 23 de Maio a 30 de Agosto para 17,7 em 1-30 de Novembro e depois diminuiu para 4,7 em 1-31 de Janeiro de 2015. Durante todo o período, de 23 de Maio de 2014 a 31 de Janeiro de 2015, os distritos da Zona Oeste Urbana e Zona Oeste Rural, que incluem Freetown, tiveram o maior número de casos confirmados acumulados (n = 3158), 39,2% de todos os casos a nível nacional. O distrito de Port Loko teve o segundo maior número, com 1322 casos, 16,2% de todos os casos em todo o país.

Cumulativos

A de 31 de Janeiro de 2015, um total cumulativo de 8311 casos confirmados de EVD foram relatados no sistema de vigilância VHF. Aproximadamente 22,4% de todos os casos confirmados (1865 de 8311) foram identificados pela primeira vez em cadáveres. Esta proporção aumentou ao longo do tempo e foi maior em Novembro (30,4%), quando foram notificados os casos mais confirmados, tendo depois diminuído em Dezembro (16,5%) e Janeiro (3,9%). Entre os casos com informações sobre a semana de início dos sintomas (6773 de 8311), os casos mais confirmados por semana de início dos sintomas foram na semana 38 (14-20 de setembro de 2014) (n = 406), a semana da Campanha Nacional de 3 dias Casa a Casa com vigilância ativa; o número de casos confirmados foi menor na semana 39, mas continuou a aumentar durante as semanas 40-44 e depois diminuiu (Figura 2). Kailahun e Kenema, os 2 distritos com mais casos de EVD no início da epidemia, tiveram números decrescentes desde a semana 31 (28 de Julho a 2 de Agosto) para Kailahun e semana 32 (3-9 de Agosto) para Kenema, enquanto que o número de casos noutros distritos aumentou de Setembro a Novembro e depois começou a decrescer em Dezembro e Janeiro.

Idade média em casos de EVD

A idade média em todos os casos confirmados de EVD na Serra Leoa foi de 28 anos (intervalo interquartil, 6-49 anos), com 7,3% das pessoas afetadas com idade <5 anos, 14,5% com 5-14 anos, 62,8% com 15-49 anos, e 15,3% com ≥50 anos. A taxa de incidência da DVE durante 23 de Maio de 2014 a 31 de Janeiro de 2015 aumentou com o aumento da idade, de 66,5 por 100 000 crianças com <5 anos para 236,2 por 100 000 adultos com ≥50 anos (risco relativo, 3,5; intervalo de confiança de 95%, 3,4-3,7) (Quadro 1). Aproximadamente metade (51,7%) das pessoas com casos confirmados eram do sexo feminino.

Os fatores de risco para a infecção pelo vírus Ebola não mudaram significativamente durante o curso da epidemia, com exceção da proporção de participação em um funeral, que foi menor nos últimos 5 meses do período de estudo (outubro-janeiro) do que nos primeiros 5 meses (maio-setembro) (Tabela 2). Além disso, a proporção e o número de casos confirmados notificados entre os profissionais de saúde diminuiu de 9,3% de todos os casos (67 de 723) em agosto para 2,2% (22 de 1013) em dezembro e 1,2% (3 de 250) em janeiro (P< .001) (Tabela 3). De 23 de Maio de 2014 a 31 de Janeiro de 2015, um total de 264 profissionais de saúde foram notificados na base de dados VHF para serem infectados com o vírus Ebola.

Sintomas

Em todos os casos confirmados com sinais e sintomas específicos registrados, a febre foi registrada em 90.4% (4423 de 4893), fadiga intensa ou fraqueza geral em 88,3% (4195 de 4752), perda de apetite em 87,0% (4063 de 4671), dor de cabeça em 77,9% (3312 de 4252), dor articular em 73.7% (3037 de 4118), vómitos em 71,2% (2870 de 4029), diarreia em 70,6% (2747 de 3891), dor muscular em 70,2% (2824 de 4025), e dor abdominal em 70,1% (2849 de 4065). Outros sintomas menos comumente registrados incluem conjuntivite, erupção cutânea, tosse, dificuldade para engolir, dor de garganta, icterícia, confusão e soluços; sangramento inexplicável foi registrado em 3,7% (7 de 187).

DISCUSSÃO

O surto de vírus Ebola da África Ocidental é a maior epidemia de EVD em registro e se espalhou para vários países. Em surtos anteriores do vírus ébola, medidas rigorosas para identificar e isolar casos rapidamente, rastrear seus contatos e reduzir a transmissão da exposição a pessoas sintomáticas e a cadáveres através de práticas de enterro seguras têm sido bem sucedidas . Além disso, práticas rigorosas de controle de infecção entre trabalhadores da saúde dentro dos centros de tratamento do vírus ébola têm sido usadas com sucesso em surtos anteriores para reduzir a infecção em trabalhadores da saúde uma vez que o vírus ébola tenha sido identificado como o agente etiológico. No surto mais recente, o tamanho da epidemia, a mobilidade da população e a propagação precoce e transmissão sustentada em ambientes urbanos densamente povoados têm desafiado os recursos da comunidade de saúde pública e sua capacidade de implementar efetivamente essas mesmas estratégias de controle. As exposições relatadas neste surto – contato com casos suspeitos por profissionais de saúde e familiares, incluindo contato com cadáveres e contato com corpos em funerais – são consistentes com aquelas relatadas em outros surtos. Entretanto, aproximadamente metade dos casos nos dados VHF não tiveram nenhuma exposição conhecida registrada. Isso pode refletir o estigma associado a um diagnóstico de EVD . Outros fatores importantes que contribuem podem incluir variações nas habilidades de entrevista e coleta de dados entre aqueles que conduziram as investigações dos casos, muitos dos quais não tinham experiência prévia com esta atividade.

A diminuição das taxas de incidência de EVD em Kenema e Kailahun desde o início de agosto de 2014 e a diminuição em outros distritos indicam que a redução da taxa de EVD é possível. Em Kenema, foram implementadas intervenções que podem ter reduzido o número de casos novos, incluindo o estabelecimento de um centro de tratamento e laboratório, permitindo o isolamento e identificação rápida de novos casos; maior acesso e uso de enterros seguros imediatos para mortes; formação e uso de equipas de investigação de casos; e uma equipa de âmbito distrital de >400 agentes de saúde comunitários que monitorizaram contactos nas suas próprias comunidades. Outras medidas que não foram totalmente avaliadas incluem a educação dos chefes locais (que controlam o sistema judicial em sua chefia) e da população em geral, uma forte estrutura distrital para a resposta do Ebola (incluindo uma força-tarefa, comissão coordenadora e centro de operações de emergência) para direcionar fundos e tratar de problemas imediatos, e um número de telefone de alerta gratuito para a notificação de casos suspeitos e cadáveres (comunicação pessoal com Andrew Ramsay, coordenador distrital da OMS, Distrito de Kenema). O facto destes 2 distritos terem sido o centro de transmissão da febre Lassa endémica anterior e o local dos programas específicos de febre Lassa financiados por doadores pode também ter contribuído significativamente para a saúde pública e para a resposta da comunidade local.

Este relatório resumiu dados de 2 fontes, o sistema de vigilância VHF e os relatórios do MoHS de casos confirmados em laboratório por distrito. Embora o número de casos confirmados relatados neste artigo seja grande, eles podem representar apenas uma fração de todos os casos. Muitos casos suspeitos e mortes relacionadas com casos suspeitos e prováveis nunca foram relatados, investigados ou testados para o vírus Ebola. Em alguns momentos durante o auge da epidemia de Ébola, os casos podem ter sido notificados às autoridades sanitárias distritais mas não foram investigados devido à falta de pessoal. Um modelo estimou que o número de casos verdadeiros de EVD pode ser ≥2.5 vezes o número de casos notificados, com base na avaliação de um sistema de alerta de casos actualmente em vigor e na experiência de campo com casos ocultos frequentes ou mortes em várias comunidades . Na Serra Leoa, o número de casos verdadeiros pode ser duas vezes maior do que o número reportado. Além disso, a definição de caso relativamente rigorosa (febre mais 3 outros sintomas para aqueles sem contato conhecido) usada desde agosto pode levar à subnotificação de casos atípicos ou mais leves.

Muitos casos relatados no sistema de vigilância VHF não tinham informações sobre sintomas, exposição potencial à infecção e resultado final, e houve um atraso de 2-4 semanas no relato do caso. A magnitude deste surto é uma razão para o relato incompleto e atrasado dos casos no sistema VHF, porque muitos distritos foram limitados pelo pessoal disponível que podia investigar completamente os casos e introduzir dados. Os sintomas e fatores de risco foram auto-relatados e foram registrados por muitas pessoas com diferentes níveis de treinamento e experiência, levando a uma potencial subestimação da verdadeira prevalência dos sintomas, bem como a uma classificação errada dos sintomas. Assim, as características dos casos de DVE aqui relatados podem não ser representativas de todos os casos na Serra Leoa.

Sem a disponibilidade de vacinas ou tratamento definitivo, a aplicação de medidas padrão de controle de saúde pública é essencial para retardar e deter a epidemia. Estas incluem o rastreio exaustivo dos contactos, seguido de monitorização diária dos contactos para detecção de sintomas, com transporte imediato para um centro de tratamento onde os casos suspeitos possam ser tratados com segurança e enterros seguros, tudo realizado de forma completa e eficaz. A implementação destas medidas é essencial para acabar com os surtos do vírus Ébola.

Notas

Conhecimentos. Somos gratos pelos esforços dedicados do pessoal do governo da República de Serra Leoa, da embaixada dos EUA em Freetown, dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), da Organização Mundial da Saúde e de numerosas outras organizações nacionais e internacionais que respondem à epidemia do Ébola, muitas vezes sob risco pessoal; e somos gratos ao povo de Serra Leoa. O Sierra Leone Ebola Response Group incluiu centenas de membros das seguintes entidades: CDC, Atlanta, Geórgia; o National Health Laboratory Service, Gauteng, África do Sul; e o Sierra Leone Ministry of Health and Sanitation, Freetown.

Contribuições dos autores. P. D. foi o autor principal, teve pleno acesso aos dados e assume a responsabilidade pela integridade dos dados e pela exatidão da análise dos dados. A. J., J. T. P., Z. Y., e T. G. K. ajudaram a projetar e editar o artigo e assumiram total responsabilidade pelo seu conteúdo.

Declaração de responsabilidade. Os resultados e conclusões deste manuscrito são dos autores e não representam necessariamente a opinião do CDC ou de outros governos e organizações.

Apoio financeiro. A resposta do Ebola em Serra Leoa, e o apoio salarial aos autores foi financiado por múltiplas organizações, incluindo mas não se limitando aos governos de Serra Leoa, Estados Unidos, África do Sul e Reino Unido.

Conflitos de interesse potenciais. Todos os autores: Nenhum conflito relatado.

Todos os autores submeteram o Formulário de Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesses do ICMJE. Conflitos que os editores consideram relevantes para o conteúdo do manuscrito foram divulgados.

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