O meu mais recente A1C não era nada de que me orgulhar, mas consolava-me com a ideia de que não era o pior da história. Isso me fez pensar: Qual foi o pior A1C de todos os tempos? Quem detém este recorde duvidoso, e até que ponto é possível ir? Eu decidi bater o pavimento e tentar descobrir.

Então por onde começar ao procurar por um recorde de diabetes? Bem, com o Livro dos Recordes Mundiais do Guinness, claro. Mas estranhamente, as pessoas do Guinness não parecem ter nenhuma lista relacionada com os A1Cs. No entanto, eles relatam que Michael Patrick Buonocore sobreviveu a um açúcar no sangue de 2.656 mg/dL ao ser admitido nas urgências em East Stroudsburg, PA, em 23 de março de 2008. Michael era um miúdo T1 na altura, e esse nível recorde de açúcar era parte da sua experiência de diagnóstico.

Então, Michael também detém o recorde de A1C superior? Não. Porque enquanto ele está vivendo (felizmente) a prova de que os níveis de açúcar no sangue estratosférico são possíveis, um A1C de arranha-céus requer tanto altitude quanto tempo. Lembre-se de que os A1C fornecem uma média de três meses da nossa glicemia. As leituras individuais altas do BG, mesmo as mais altas, não alteram o teste tanto quanto você pensaria se durassem pouco tempo. Porque o tipo 1 em crianças que o Michael atingiu a idade tão rapidamente, eu imaginei que o seu A1C teria sido bastante no meio da estrada. É preciso uma queimadura lenta para fazer um A1C ferver.

Mas só para ter a certeza, eu contactei os pais dele, que me disseram que o A1C dele era 11,9 no diagnóstico. Mais alto do que eu esperava, mas não muito alto, dada a leitura do BG de quatro dígitos. (Se os seus 2.656 tivesse sido a sua glicemia média durante três meses, a sua A1C teria sido cerca de 95! Sim, isso é 95,0, não 9,5).

O A1C mais alto acaba por ser um dado complicado para o furão sair. Se você tentar o Google, você encontra um gazilhão de pessoas falando sobre seus próprios A1Cs mais altos, e comparando notas com outras, como prostitutas comparando tamanhos de sutiãs. E, curiosamente, a literatura científica sobre o assunto também parece discutível.

Na minha clínica no Novo México, o nosso ponto de atendimento da máquina de cuidados de saúde está a 14%. Se o A1C é mais alto que isso, e no diagnóstico do tipo 2 é comum, a máquina apenas lê >14%. Quanto mais alto é o palpite de alguém. Pode ser 14,1% ou pode ser 20%.

Para calcular um 14% você precisa de uma média de açúcar no sangue de 355 mg/dL (vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana, durante 90 dias) de 24-7-90 (vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana, durante 90 dias). Eu acho que o mais alto que eu já vi pessoalmente é algo nos 20 e poucos anos. Se o seu A1C fosse, digamos, 21%, seria necessário uma média de açúcar no sangue de 556 mg/dL.

Como é que isso é possível? Se a sua glicemia estivesse nos 500s, não entraria em coma muito antes de os três meses terem terminado? Bem, eu entraria. E se você é do tipo 1 como eu, sim, você também entraria. Mas os do tipo 2 geralmente não entram em coma porque eles têm insulina no corpo o tempo todo, mesmo que eles não possam processá-la bem o suficiente para manter seu BG em níveis seguros.

Now coma-free não significa livre de problemas. Os níveis de açúcar no sangue tão altos são tóxicos. As pessoas diagnosticadas com A1Cs altíssimos geralmente também são diagnosticadas com complicações logo à saída, mais comumente retinopatia e às vezes danos renais e nervosos também.

Mas isso não responde à questão de qual é o azarado que detém o recorde de A1C mais alto de sempre. O ex-chefe da minha mulher disse-lhe que ela já tinha visto um 27%, mas isso é apócrifo, por isso decidi falar com os meus próprios colegas para ver o que eles tinham para dizer. Eu coloquei no LinkedIn e enviei um e-mail para cada end end a que estou ligado, mais um par de educadores de diabetes.

As minhas perguntas eram simples: Qual é o A1C mais alto que já viu, e qual é o mais alto de que já ouviu um colega falar?

Eu tinha o meu dinheiro em 35%. Isso seria uma média de três meses de açúcar no sangue de 1.000. Mas as respostas que recebi vão surpreendê-lo. Elas surpreenderam-me. Não, na verdade, fiquei chocado com as respostas deles, e não choco facilmente. Nenhum dos meus estimados colegas já viu ou ouviu falar de A1Cs tão altos como eu costumo ver.

Straight from the Endos

Primeiro foi o Dr. Silvio Inzucchi de Yale, o guru da diabetes que é o autor do meu livro favorito de factos clínicos: Fatos e Diretrizes sobre Diabetes. (Tem nome seco, mas ainda é um daqueles livros de bolso maravilhosos como o meu próprio Taming the Tiger). O Dr. Inzucchi me diz: “O mais alto que normalmente vemos está na faixa de 12-14%. Acho que já vi um 18% há muito tempo”

WTF? Eu já vi A1Cs mais altos que o chefe do Centro de Diabetes de Yale?

No mesmo estádio está Donna Tomky, uma CDE praticante na Albuquerque Health Partners e ex-presidente da AADE (Associação Americana de Educadores de Diabetes). Ela me diz: “Ao longo dos anos eu vi um A1C tão alto quanto 19% em um indivíduo do tipo 1 que propositalmente omitiu insulina e foi admitido para DKA”

Outra endo que eu alcancei é a Dra. Shara Bialo, que na verdade é uma colega do tipo 1 e agora pratica no Hospital Infantil Hasbro da Universidade de Brown. Ela tem o mesmo tipo de equipamento clínico que eu tenho. Ela me diz: “Quando vemos pacientes na clínica, temos o ponto de tratamento A1C. Se for superior a 14%, simplesmente diz >14%, então você não tem idéia se é 14,1% ou 19%”. No entanto, quando um dos seus pacientes aterra no hospital, é feito um sorteio de soro. “O mais alto que já vi pessoalmente é 17%, mas o meu colega tinha um paciente com 19%.” Ela diz que ambos eram “adolescentes com tipo 1 estabelecido, um dos quais acabou de descobrir que ela estava grávida-eesh!” (Você pode ver porque eu amo a Dra. Shara.)

Dr. David Hite da Kaiser Permanente/HealthDoc relata: “Eu tinha uma paciente na clínica com 17%. Isso é raro. Eu geralmente vejo novos diabéticos na clínica com menos de 14 anos. Eles entram porque se sentem péssimos e não toleram condições necessárias para que seja mais alto”

Huh. Isso faz sentido, mas fico sempre surpreendido com a porcaria que as pessoas podem tolerar antes de procurarem cuidados médicos. Pelo menos aqui onde eu pratico…

Dr. Hassan Ibrahim do Hospital PAR no Iraque me diz: “Eu encontrei um paciente que tinha um controle de glicose muito ruim. O resultado do seu teste HbA1c foi 16,7%”

Dr. Francine Kaufman do Centro Médico da UCLA fama, e agora Diretora Médica do Medtronic Diabetes, levou o prêmio máximo na minha pesquisa de palha com sua resposta de uma palavra: 22%.

Top do pacote, mas ainda mais baixo do que eu esperava, e eu apostaria bem abaixo do recorde real, seja lá o que isso for. Então por que os profissionais estão vendo números muito mais baixos do que eu esperava, ou do que eu me vejo? Acho que pode ser porque os endos e as clínicas especializadas em diabetes costumam ver tipos 1s, que não conseguem sobreviver por muito tempo no ambiente de alta octanagem necessário para marcar pontos A1C impressionantes. Essa honra tem de ir para os nossos primos T2, que são normalmente vistos por médicos de clínica geral. Talvez eu estivesse apenas perguntando aos médicos errados. O problema é que os médicos de clínica geral geralmente estão muito ocupados para responderem aos e-mails dos jornalistas abelhudo.

E o Lab Results Show…

Nexterior, contactei alguns laboratórios para ver se me podiam dizer qual seria a pontuação mais alta que teoricamente poderiam medir. Sentando-se? Comecei com o laboratório da Clínica Mayo, conversando com o Dr. Darci Block, um dos manda-chuvas da Divisão de Serviços Laboratoriais do Núcleo Clínico. Para minha surpresa, o equipamento dela, embora sem dúvida mais caro e preciso do que a minha máquina do tamanho de uma pinta, dá as mesmas respostas. Mais de 14% só diz >14. O Dr. Block também teve dificuldade em entender porque isso importaria, insistindo que uma leitura “até 14 é mais do que adequada” porque, e estou parafraseando aqui, nesse ponto a paciente está na merda profunda e quão profunda a merda “não é clinicamente importante”

Eu vejo o ponto dela, mas discordo. Se alguém estivesse num A1C de 22 e o baixasse para 19, isso seria clinicamente importante para mim. E para eles. Certamente não está fora de perigo, mas estaria no caminho certo. Eu pensaria que qualquer clínico iria querer ver esse progresso.

Mas o Dr. Block também apontou, muito corretamente, que com números altos e loucos a interferência precisa ser considerada, e que qualquer sistema que testasse mais alto provavelmente teria um intervalo de erro significativo. Pelo que vale, ela viu leituras tão altas quanto 17% em sua carreira, usando um tipo diferente de equipamento do que o Mayo usa, e ela nunca ouviu falar de um maior.

Nexterior Eu toquei na base com o Lab Tests Online, um equipamento que ocupa uma posição alta nos resultados do mecanismo de busca quando se trata de todo tipo de questões de laboratório. Mas eles me disseram: “Nós próprios não somos um laboratório, por isso não fazemos nenhum teste. Ao invés disso, somos um recurso da web para ajudar os pacientes a entender melhor aqueles testes laboratoriais que eles têm realizado”. Oops. Bem, dado que seu logotipo é uma imagem de uma mulher asiática com uma bata de laboratório, usando uma máscara facial e segurando um tubo de ensaio, é um erro que qualquer um poderia ter cometido.

Finalmente, David Goldstein, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Missouri, Laboratório de Diagnóstico de Diabetes, me disse: “Eu não conheço ninguém que mantenha um registro disso, mas, se bem me lembro, o nível mais alto que eu já vi em um paciente com diabetes foi de cerca de 18%. Isso reflete uma glicose plasmática média de cerca de 400 mg/dL. Em crianças recém-diagnosticadas com diabetes tipo 1, a média A1C é de cerca de 10-12%”. (Assim como o pobre Michael no Livro dos Recordes do Guinness!)

Mas Goldstein continuou apontando um fato interessante que ninguém mais apontou: “Há um limite prático para a altura que o A1C pode atingir porque os rins filtram e excretam a glicose do sangue quando o nível de glicose no plasma ultrapassa 180-200 mg/dL. Isso é chamado de limiar renal para a glicose, e (ele) difere entre as pessoas. Somente em pessoas com insuficiência renal ou com um limiar renal alto o nível de glicose no plasma pode ser mantido a um nível suficientemente alto para resultar em uma A1C muito alta”.

Então isso significa que embora eu não pudesse descobrir quem tinha a A1C mais alta de sempre, agora sabemos que quem quer que tenha essa honra duvidosa também destruiu os rins. O que me traz de volta à minha sondagem de palha de médicos, na qual o Dr. Block de Mayo sentiu que muito alto é apenas muito alto e os dígitos específicos não importam.

Talvez ela esteja mesmo ali.> E eu gosto de como o educador e autor Gary Scheiner dos Serviços Integrados de Diabetes o colocou, mais colorido:

Ele me disse que além dos 12% A1C, “Um passarinho deve aparecer e apenas começar a cantarolar Purple Haze”.