A síndrome da dor de cabeça pós-traumática é uma sequela muito comum após lesões na cabeça ou pescoço, e muitas vezes ocorre após acidentes automobilísticos na retaguarda. As dores de cabeça são normalmente auto-limitadas e resolvem-se rapidamente, dentro de dias a várias semanas. A grande maioria dos pacientes com dores de cabeça pós-traumáticas simplesmente quer que a dor melhore e que a sua vida volte ao normal. Surpreendentemente, poucos são os que estão a fazer mal ou a exagerar os seus sintomas.
Em muitos pacientes, particularmente naqueles com traumas mais graves, as dores de cabeça podem ser um problema durante meses, anos, ou uma vida inteira. Se as dores de cabeça se desenvolverem dentro de 2 semanas após o evento, e persistirem por mais de vários meses, consideraríamos esta como a fase crônica da síndrome pós-traumática da dor de cabeça. Ocasionalmente, os pacientes não desenvolvem enxaquecas pós-traumáticas até meses após a lesão, mas as dores de cabeça geralmente começam dentro de horas ou dias após o acidente.
Prever quais pacientes continuarão a sofrer de dor crônica e incessante pós-traumática é uma tarefa difícil. Em geral, os pacientes com dores de cabeça ou enxaquecas pré-existentes correm um risco acrescido. Os pacientes com uma história familiar forte de enxaqueca podem estar em risco aumentado de desenvolver dores de cabeça crónicas. A gravidade do trauma também pode ajudar a prever o resultado, mas muitos pacientes suportam meses ou anos de cefaleias graves após um traumatismo craniano trivial. As colisões automáticas traseiras, sem traumatismo craniano, produzem geralmente dores de cabeça graves e dores cervicais. Fatores como o ângulo de impacto, onde o paciente estava sentado no carro e o que aconteceu com o cérebro dentro do crânio são elementos chave na produção das dores de cabeça.
Muitos pacientes têm dores associadas ao pescoço e dor occipital posterior. A dor no pescoço tende a ser independente das dores de cabeça, e a dor cervical e as dores de cabeça podem se resolver em momentos diferentes. A fisioterapia é um elemento chave no tratamento da dor e sensibilidade associadas ao pescoço, e a fisioterapia também pode diminuir as dores de cabeça.
As dores de cabeça são geralmente de dois tipos: (1) dores de cabeça do tipo tensão que podem ser diárias ou episódicas, e (2) enxaquecas que são normalmente mais graves. Em alguns pacientes, as enxaquecas pós-traumáticas são o principal problema, com uma dor de cabeça grave periódica que dura horas a dias. Em outros pacientes, a cefaleia tipo tensão é o problema predominante. Muitos pacientes pós-traumáticos têm dores de cabeça mistas, tanto com a HDC como com enxaquecas. A dor occipital, tão frequentemente associada à dor no pescoço, é geralmente considerada de origem muscular. No entanto, a dor occipital pode responder a terapias para dor cervical, e em outras ocasiões a dor occipital melhora com os medicamentos de tensão padrão para dor de cabeça.
O trabalho médico para dores de cabeça pós-traumáticas inclui, se necessário, um TAC ou uma ressonância magnética para excluir uma hemorragia intracraniana. Há também a possibilidade de realizar um EEG. O work-up é normalmente limitado e é feito de acordo com o julgamento clínico do médico. A maioria dos pacientes com dores de cabeça pós-traumáticas leves não precisa se submeter a testes extensos, além de um exame neurológico.
Existem muitos outros sintomas que muitas vezes acompanham a síndrome pós-traumática da cefaleia. Estes tendem a ser semelhantes na maioria das patologias. Incluem alguns ou todos os seguintes sintomas: má concentração, raiva fácil, sensibilidade ao ruído ou luzes brilhantes, depressão, tonturas ou vertigens, zumbido, problemas de memória, fadiga, insônia, falta de motivação, diminuição da libido, nervosismo ou ansiedade, irritabilidade, frustração fácil e diminuição da capacidade de compreender problemas complexos.
A presença de dores de cabeça, dores no pescoço e os sintomas do parágrafo acima frequentemente levam médicos, colegas de trabalho e familiares a concluir que o paciente está exagerando as queixas. Entretanto, na grande maioria dos pacientes pós-traumáticos, toda queixa é real, não exagerada, e essas pessoas simplesmente desejam se sentir melhor. A síndrome pós-traumática da cefaleia varia de leve a grave e é muitas vezes incapacitante para a vida de uma pessoa. A maioria dos pacientes tem algum grau de dificuldade com sua vida doméstica ou profissional por causa das dores de cabeça, ansiedade, insônia e dificuldades de concentração. Torna-se então um ciclo vicioso, com mais estresse psicológico sendo colocado no paciente por causa das dificuldades no trabalho e em casa. Infelizmente, nossos processos legais e de seguros não são totalmente justos para muitos desses pacientes, porque testes objetivos não revelam déficits na grande maioria desses pacientes feridos. Eles são muitas vezes vistos injustamente como funcionais ou malignos.
Como mencionado acima, acompanhando o problema da dor de cabeça pós-traumática está a dor muito freqüente no pescoço. Isto é geralmente secundário a danos nos tecidos moles dos ligamentos e músculos, mas pode envolver danos nos discos e, ocasionalmente, também na compressão das raízes nervosas. A sensibilidade sobre a área do nervo occipital é muito comum e a neuralgia occipital pode acompanhar as dores de cabeça pós-traumáticas. Frequentemente encontramos pontos de desencadeamento nas áreas do trapézio, cervicais posteriores e occipitais, sendo muito comuns os espasmos musculares nestas áreas. Não é raro encontrar espasmos tão graves que os pacientes têm uma amplitude de movimento quase nula da coluna cervical, e os músculos do pescoço sentem-se extremamente apertados à palpação. O tratamento da síndrome pós-traumática envolve um ou vários dos seguintes aspectos: medicação, fisioterapia, aconselhamento psicológico e treino de relaxamento/biofeedback. A maioria dos pacientes não precisa de todas as modalidades de terapia, e os programas de tratamento precisam ser individualizados. Antes de mais nada, é importante ter a certeza de que esta condição irá melhorar, pois na grande maioria dos casos, as dores de cabeça e de pescoço diminuem progressivamente ao longo do tempo.
Medicação para cefaleias pós-traumáticas
Medicação é a pedra angular do tratamento, pois é consistentemente a modalidade terapêutica mais eficaz. Temos disponível medicação abortiva e/ou preventiva. Nas primeiras três semanas das dores de cabeça, geralmente utilizamos apenas medicação abortiva. Se as dores de cabeça persistirem além deste ponto, e permanecerem moderadas ou severas, a medicação preventiva deve ser instituída.
Terapia abortiva
A escolha da terapia abortiva depende do tipo de dor de cabeça que está sendo tratada. As principais medicações para o tratamento das dores de cabeça pós-traumáticas são as mesmas que as descritas no Capítulo 6. Utilizo frequentemente os anti-inflamatórios na situação pós-traumática, de modo a auxiliar as dores cervicais ou lombares que os acompanham. Os relaxantes musculares são mais úteis do que nas dores de cabeça de tensão de rotina, devido aos espasmos musculares cervicais. Não queremos usar medicamentos viciantes diariamente durante mais de 1 ou 2 semanas. Se os pacientes necessitarem de quantidades excessivas de medicação abortiva, temos de considerar o uso de medicação preventiva. Nós não queremos criar a situação de dor de cabeça de ricochete.
Os anti-inflamatórios típicos incluem aspirina, ibuprofeno, e naproxeno. Relaxantes musculares como Flexeril ou Robaxin são muitas vezes úteis, mas a fadiga é sempre um problema com esta classe de medicamentos. Para uma discussão completa sobre medicamentos abortivos, consulte os Capítulos 2 e 6.
A terapia abortiva para enxaquecas pós-traumáticas segue as mesmas orientações que para enxaquecas de rotina, como descrito no Capítulo 2. Os medicamentos antieméticos são úteis para muitos pacientes. Os abortos de enxaqueca primários são os seguintes: Excedrin Extra Strength, Excedrin livre de Aspirina, naproxen (Naprosyn ou Anaprox), ibuprofeno (Motrin), cetorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, compostos butalbitais (como fiorinal, Fioricet, Esgicet), Fiorinal com codeína e frenilina), ergots (como comprimidos de cafergot ou supositórios e comprimidos Ergostat sublingual), injeções de DHE ou spray nasal, injeções de sumatriptan, corticosteroides, narcóticos e sedativos. Para uma discussão sobre estes, veja o Capítulo 2.
A maioria dos pacientes com enxaqueca, e a maioria dos pacientes com enxaqueca pós-traumática, necessita simplesmente de medicação abortiva para as suas dores de cabeça. No entanto, se as enxaquecas são frequentes e/ou graves, é necessário avançar para a terapia preventiva diária. A decisão sobre quando avançar para a terapia preventiva diária é difícil, mas a maioria dos pacientes com enxaquecas pós-traumáticas graves também sofrem de dores de cabeça diárias, e normalmente beneficiam de medicação preventiva.
Medicação preventiva para enxaquecas pós-traumáticas
Durante as primeiras 2 a 3 semanas do período pós-traumático, medicamentos abortivos como anti-inflamatórios são normalmente empregados. A maioria dos pacientes não precisa de medicação preventiva diária, e as dores de cabeça pós-traumáticas diminuem constantemente com o tempo. Entretanto, após o período inicial, se as dores de cabeça do tipo migratório permanecerem frequentes (pelo menos uma ou duas por semana) ou se a HDC for moderada ou grave, os pacientes podem se beneficiar da medicação profilática.
Os preventivos mais utilizados para as dores de cabeça pós-traumáticas são os antidepressivos, particularmente amitriptilina (Elavil) ou nortriptilina (Pamelor), e os bloqueadores beta. Os anti-inflamatórios muitas vezes têm um duplo propósito, funcionando tanto como abortadores como preventivos. Os antidepressivos que estão sedando, particularmente a amitriptilina, frequentemente diminuem as dores de cabeça diárias, enxaquecas, e as insônias associadas. Em casos graves, precisamos de usar tanto um beta bloqueador como um antidepressivo. A seleção da medicação preventiva difere dependendo se há insônia associada, problemas gastrointestinais, etc., e qual tipo de dor de cabeça é predominante. Os capítulos 3 e 7 discutem os antidepressivos e beta bloqueadores para enxaquecas e cefaleias de tensão.
Embora as primeiras escolhas de medicamentos de prevenção na situação pós-traumática sejam geralmente antidepressivos e/ou betabloqueadores, podem ser utilizados medicamentos alternativos. Os bloqueadores de cálcio (verapamil) são utilizados para as enxaquecas como terapia de primeira linha. Valproato (Depakote), metisergida (Sansert), e inibidores da MAO (fenelzina) são utilizados se as abordagens iniciais não tiverem sido bem sucedidas. O DHE IV, usado repetitivamente no consultório ou no hospital, é muito útil com dores de cabeça pós-traumáticas graves. Eu uso o DHE IV relativamente cedo no curso do paciente, frequentemente após 1 ou 2 meses, se as dores de cabeça forem muito graves. Ao mesmo tempo, é utilizada medicação preventiva diária nestes pacientes.