7 Plano de Pontos

Diarreia é definida como ter fezes soltas ou aquosas pelo menos três vezes por dia, ou mais frequentemente do que o normal para um indivíduo. Embora a maioria dos episódios de diarréia infantil sejam leves, os casos agudos podem levar a perda significativa de líquidos e desidratação, o que pode resultar em morte ou outras consequências graves se os líquidos não forem substituídos ao primeiro sinal de diarréia.

O que causa a diarréia?
A diarréia é um sintoma comum de infecções gastrointestinais causadas por uma ampla gama de patógenos, incluindo bactérias, vírus e protozoários. No entanto, apenas um punhado de organismos é responsável por casos de diarréia mostacute.8 O Rotavirus é a principal causa de diarréia aguda e é responsável por cerca de 40% de todas as internações hospitalares por diarréia entre crianças menores de cinco anos em todo o mundo.9 Outros patógenos bacterianos importantes incluem E. coli, Shigella, Campylobacter e Salmonella, juntamente com V. cholerae durante epidemias (Caixa 1). O Cryptosporidium tem sido o patógeno protozoário mais frequentemente isolado entre as crianças observadas nas unidades sanitárias e é frequentemente encontrado entre os doentes seropositivos (Caixa 2). Embora a cólera seja frequentemente considerada como a principal causa de morte de crianças devido à diarreia, a maioria dos casos ocorre entre adultos e crianças mais velhas.
Como são transmitidos os patógenos da diarreia?
Os principais patógenos que causam diarreia compartilham um modo de transmissão semelhante – das fezes de uma pessoa à boca de outra. Isto é conhecido como transmissão fecal-oral. Pode haver diferenças, entretanto, no número de organismos necessários para causar doenças clínicas, ou na rota que o patógeno toma ao viajar entre os indivíduos (por exemplo, das fezes para a comida ou água, que é então ingerida).

Quais são as principais formas de diarréia aguda infantil?
Existem três formas principais de diarreia aguda infantil, todas potencialmente ameaçadoras da vida e que requerem diferentes cursos de tratamento:

• A diarreia aguda aquosa inclui cólera e está associada a perda significativa de líquidos e rápida hidratação num indivíduo infectado. Normalmente dura várias horas ou dias. Os agentes patogénicos que causam a diarreia aguada aguada incluem V. cholerae ou bactérias E. coli, bem como rotavírus.
• A diarreia hemorrágica, frequentemente referida como disenteria, é marcada por sangue visível nas fezes. Está associada a danos intestinais e perdas de nutrientes em um indivíduo infectado. A causa mais comum da diarreia sanguínea é a Shigella, um agente bacteriano que é também a causa mais comum de casos graves.
• A diarreia persistente é um episódio de diarreia, com ou sem sangue, que dura pelo menos 14 dias.Crianças subnutridas e aquelas com outras doenças, como a SIDA, têm maior probabilidade de desenvolver diarreia persistente. A diarréia, por sua vez, tende a piorar sua condição.

Por que as crianças são mais vulneráveis?
Crianças com mau estado nutricional e de saúde geral, bem como aquelas expostas a más condições ambientais, são mais suscetíveis a diarréia severa e desidratação do que as crianças saudáveis(Figura 5). As crianças também estão em maior risco do que os adultos de desidratação com risco de vida, uma vez que a água substitui uma proporção maior do peso corporal das crianças. Crianças pequenas usam mais água durante o dia, dadas as suas taxas metabólicas mais elevadas, e os seus rins são menos capazes de conservar água em comparação com crianças mais velhas e adultos.
Como se previne a diarreia?
educar a diarréia infantil requer intervenções para tornar as crianças mais saudáveis e com menor probabilidade de desenvolver infecções que levam à diarréia; ambientes limpos que têm menor probabilidade de transmitir doenças; e o apoio das comunidades e cuidadores no reforço consistente de comportamentos e práticas saudáveis ao longo do tempo.

Muitas intervenções conhecidas de sobrevivência infantil são críticas para reduzir a mortalidade infantil por diarréia.Elas funcionam de duas maneiras: ou reduzindo diretamente a exposição da criança aos patógenos que causaram aiarréia (através do fornecimento de água potável segura, por exemplo) ou reduzindo a suscetibilidade da criança à diarréia grave e à desidratação (através da melhoria da nutrição e da saúde em geral).
ÁGUA, SANEAMENTO E HIGIENE
Improvimentos no acesso à água segura e saneamento adequado, juntamente com a promoção de boas práticas de higiene (particularmente lavagem das mãos com sabão), podem ajudar a prevenir a diarréia infantil.14 De fato, estima-se que 88 por cento das mortes por diarréia em todo o mundo são atribuíveis a água insegura, saneamento inadequado e má higiene.15
Os programas de água, saneamento e higiene tipicamente incluem uma série de intervenções que funcionam para reduzir o número de casos de diarréia. Estes incluem: eliminar os excrementos humanos num higienizador, lavar as mãos com sabão, aumentar o acesso à água segura, melhorar a qualidade da água na fonte, tratar a água doméstica e armazená-la com segurança.
Improvações no saneamento reduzem a transmissão de patógenos que causam diarréia ao prevenir a contaminação dos ambientes por matéria fecal humana. A melhoria das instalações sanitárias tem sido associada a uma redução média estimada na incidência de diarréia de 36% em todos os estudos de revisão.15 (Uma pesquisa recente no British Medical Journal mostrou que os seus leitores acreditavam que o saneamento era o marco médico mais importante desde 1840.16) No entanto, um grande desafio neste aspecto é aumentar as instalações sanitárias ao ponto de serem usadas por toda uma comunidade (“totalsanitation”). O uso de tais instalações por todos os membros da comunidade é necessário para reduzir significativamente a transmissão de doençasiarréicas (Caixa 3).17

Lavar as mãos com sabão é outra importante barreira à transmissão (Quadro 4), e tem sido citada como uma das intervenções de saúde pública mais econômicas.19 Vários estudos têm mostrado que lavar as mãos com sabão pode reduzir a incidência de doenças diarréicas em mais de 40 por cento.20 Água acessível e abundante também tem sido mostrada para encorajar uma melhor higiene, em particular a lavagem das mãos, embora a medida em que o acesso a fontes de água melhoradas reduz as taxas de diarreia muitas vezes dependa do tipo de fonte de água disponível (tais como torneiras ou torneiras públicas, poços cavados protegidos ou furos).21
Intervenções para melhorar a qualidade da água na fonte, juntamente com o tratamento da água doméstica e sistemas de armazenamento seguros, têm demonstrado reduzir a incidência de diarreia em até 47 por cento.22Opções comprovadas e testadas em campo de tratamento de água doméstica que estão sendo promovidas atualmente, incluindo cloração, filtração, floculação e desinfecção combinada, ebulição e desinfecção solar. O tratamento da água doméstica pode ser potencialmente aumentado de forma rápida e barata, tanto em situações de desenvolvimento como de emergência. Tornou-se mesmo prática comum nas grandes cidades onde as casas estão ligadas a um abastecimento de água municipal, uma vez que a água é frequentemente poluída entre a fonte e o ponto de utilização.

ADEQUATE NUTRITION
Andernourished crianças estão em maior risco de sofrer episódios mais graves, prolongados e frequentemente mais frequentes de diarreia. Repetidos episódios de diarréia também colocam as crianças em maior risco de deterioração do estado nutricional devido à diminuição da ingestão de alimentos e redução da absorção de nutrientes, combinados com o aumento das necessidades nutricionais da criança durante episódios repetidos.
A diarréia frequentemente leva ao retardamento do desenvolvimento infantil devido à sua associação com a má absorção de nutrientes e perda de apetite. O risco de atrofiamento em crianças pequenas tem aumentado significativamente com cada episódio de diarréia,23 e o controle da diarréia, particularmente nos primeiros seis meses de vida, pode ajudar a reduzir a prevalência de atrofiamento entre crianças.24
BREASTFEEDING
Leite materno contém os nutrientes, antioxidantes, hormônios e anticorpos necessários para que a criança sobreviva e se desenvolva. Os lactentes que são amamentados exclusivamente durante os primeiros seis meses de vida e continuam a ser amamentados até aos dois anos de idade e para além desta idade desenvolvem menos infecções e têm menos doenças graves do que aqueles que não o são, mesmo entre as crianças cujas mães são seropositivas. Esta protecção demonstrou ser maior onde a alfabetização materna é menor e onde o saneamento é pior.25 As crianças que não são amamentadas têm um risco seis vezes maior de morrer de doenças infecciosas nos primeiros dois meses de vida, incluindo a diarreia, do que as que são amamentadas.26
SUPPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES
Vitamina A suplementação é uma medida preventiva crítica, e estudos têm mostrado reduções de mortalidade variando de 19% a 54% em crianças que recebem suplementos.27 Esta redução está associada, em grande parte, a quedas nas mortes por doenças diarréicas e sarampo. A suplementação com vitamina A também demonstrou reduzir a duração, gravidade e complicações associadas à diarréia.28
A ingestão de zinco nas crianças é crítica para o crescimento e desenvolvimento normais. Testes recentes de suplementação mostraram que o zinco adequado leva a uma redução substancial nos casos de diarreia infantil.29
IMUNIZAÇÃO
As imunizações ajudam a reduzir as mortes por diarreia de duas maneiras: ajudando a prevenir infecções que causam directamente diarreia, como o rotavírus, e prevenindo infecções que podem levar à diarreia como uma complicação de uma doença, como o sarampo.
Rotavírus está estimado em causar cerca de 40% de todas as internações hospitalares devido a diarréia entre crianças menores de cinco anos em todo o mundo30 – levando a cerca de 100 milhões de episódios de diarréia aguda a cada ano que resultam em 350.000 a 600.000 mortes de crianças.31 A introdução da vacina contra rotavírus nos países com maior incidência de diarréia, especialmente na Ásia e na África, deve ser acelerada com prioridade. A introdução global da vacina contra o rotavírus foi recentemente recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).32
Measles é uma infecção viral aguda que muitas vezes é autolimitada. Mas algumas crianças, particularmente aquelas que estão subnutridas ou têm o sistema imunológico comprometido, podem sofrer sérios efeitos colaterais, incluindo a diarréia. A diarréia é uma das causas de morte mais comuns associadas ao sarampo em todo o mundo.

Como a diarréia é diagnosticada?
O guia para o diagnóstico e tratamento da diarréia na infância é apresentado no manual IntegratedManagement of Childhood Illness.33O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos, incluindo a extensão da desidratação, o tipo de diarréia excluída, se o sangue é visível nas fezes e a duração do episódio de diarréia. Os regimes de tratamento diferem com base nos resultados desta avaliação clínica. A cultura microbiológica e a microscopia não são necessárias para diagnosticar a diarréia e iniciar o tratamento, mesmo em países de alta renda, embora essas ferramentas possam ajudar a identificar patógenos específicos para investigações de surtos.
É importante que os cuidadores reconheçam os sintomas que requerem atenção imediata do pessoal de saúde apropriado, incluindo trabalhadores de saúde comunitários treinados. Esses sintomas incluem desidratação, sangue nas fezes, diarréia profusa e persistente e vômitos repetidos.
Como a diarréia é tratada?
As últimas recomendações para o tratamento da diarréia infantil no mundo em desenvolvimento são apresentadas na declaração conjunta da UNICEF e da OMS34 emitida em 2004.Estas intervenções são comprovadas, acessíveis e relativamente simples de implementar.
Desde os anos 70, a terapia de reidratação oral tem sido a pedra angular dos programas de tratamento para prevenir a desidratação ameaçadora da vida associada à diarreia (Caixa 5). A reposição de fluidos deve começar em casa e ser administrada pelo cuidador no início do episódio de diarréia. Uma solução feita de sais de reidratação oral (SRO) é o “padrão ouro” da terapia de reidratação oral, tendo sido desenvolvida uma nova fórmula (conhecida como SRO de baixa osmolaridade) que melhora os resultados gerais quando comparada com a versão original (Caixa 6). A UNICEF e a OMS recomendam que todas as crianças com diarréia tenham acesso a esta nova fórmula de ORS; torná-la amplamente disponível para crianças necessitadas exigirá estratégias inovadoras de administração.
Quando ORS não estiver disponível, outros fluidos também funcionarão para prevenir a desidratação entre crianças com diarréia, embora não sejam tão eficazes no tratamento de crianças que se tornaram desidratadas.Tais fluidos (que muitos países designaram como “fluidos caseiros recomendados”) podem ser preparados em casa usando ingredientes facilmente disponíveis e de baixo custo. Exemplos de fluidos reidratantes incluem bebidas à base de cereais feitos a partir de papa de arroz, milho, batata ou outros cereais de baixo custo prontamente disponíveis que a família tem em casa. O leite materno é também uma excelente bebida para reposição de líquidos e deve continuar a ser dada a bebês com diarréia simultaneamente com outras soluções de reidratação oral.

Se o SRO ou outros fluidos apropriados não estiverem disponíveis, maiores quantidades de quase qualquer fluido também poderiam ajudar a prevenir a desidratação. Continuando a alimentar a criança durante o episódio de diarréia, enquanto fornece a terapia de reidratação oral, apoia ainda mais a absorção de fluidos do intestino para a corrente sanguínea para prevenir a desidratação. As crianças que recebem alimentos durante o episódio de diarreia são também morelicamente capazes de manter o seu estado nutricional e a sua capacidade de combater infecções.
Um desenvolvimento recente e importante no tratamento da diarreia é a adição de zinco ao regime.A Caixa 7 detalha o valor acrescentado do zinco no tratamento da diarreia, e a sua eficácia na redução tanto da duração como da gravidade dos episódios de diarreia, bem como na redução do volume das fezes e da necessidade de cuidados médicos avançados. As crianças que recebem zinco têm frequentemente maior apetite e são mais activas durante o episódio de diarreia; o seu uso também tem sido associado ao aumento da absorção de SRO. A provisão de zinco pelos profissionais de saúde também pode reduzir a demanda dos cuidadores por outros medicamentos menos eficazes, como antibióticos e medicamentos antidiarreicos, que não devem ser administrados rotineiramente.