Recomendações para Categorias Específicas de Procedimentos

Profilaxia é indicada para todos os procedimentos não classificados como limpos. Como previamente qualificado, certos fatores de risco justificam o uso da profilaxia também para procedimentos limpos. As seguintes recomendações são fornecidas para procedimentos específicos. Um relatório recente de padrões de qualidade que qualifica ainda mais a força das recomendações com base na qualidade das evidências de suporte disponíveis também é útil.4

Procedimentos cutâneos e superficiais de tecidos moles

Profilaxia não é indicada para procedimentos cutâneos e superficiais de tecidos moles. Para pacientes com dois ou mais fatores de risco significativos (Tabela 2), a profilaxia é aceitável, mas não é fortemente indicada. As feridas traumáticas requerem consideração do estado da vacinação contra o tétano do paciente. Embora uma dose única de antibiótico seja aceitável, a limpeza mecânica e a adesão às directrizes para o tratamento de feridas abertas criadas mais de 12 horas antes do tratamento são os elementos essenciais da profilaxia.

Procedimentos de Cabeça e Pescoço

Para procedimentos que impliquem a entrada na orofaringe ou esófago, está indicada a cobertura de cocos aeróbicos. A profilaxia demonstrou reduzir a incidência de infecção grave da ferida em aproximadamente 50%.18,19 A profilaxia à base de penicilina ou cefalosporina é eficaz. A cefazolina é comumente usada. A profilaxia não é indicada para procedimentos dentoalveolares, embora a profilaxia seja justificada em pacientes imunocomprometidos submetidos a esses procedimentos.

Procedimentos neurocirúrgicos

Estudos avaliando a eficácia da profilaxia antibiótica em procedimentos neurocirúrgicos têm mostrado resultados variáveis. Os dados de suporte foram revistos recentemente.18,20 Entretanto, a profilaxia é atualmente recomendada para procedimentos de craniotomia e shunt. A cobertura visa S. aureus ou Staphylococcus epidermidis. Vários regimes têm sido avaliados, desde combinações de cefazolina e gentamicina (Garamycin) até terapia mono-agente com cefazolina, vancomicina, piperacilina (Pipracil, Zosyn) e cloxacilina (Cloxapen, Tegapen). Nenhum regime particular foi claramente demonstrado como sendo superior. Até que mais dados estejam disponíveis, a terapia com cefazolina é considerada apropriada.

Procedimentos Torácicos Gerais

Profilaxia é rotineiramente utilizada para quase todos os procedimentos torácicos, apesar da falta de evidências de suporte disponíveis (a maioria das evidências é baseada em estudos de ressecção pulmonar para câncer de pulmão).21,22 Em geral, a força da recomendação é proporcional à probabilidade de encontrar um número elevado de microorganismos durante o procedimento. A ressecção pulmonar em casos de obstrução parcial ou completa de uma via aérea é um procedimento em que a profilaxia é claramente justificada. Da mesma forma, a profilaxia é fortemente recomendada para procedimentos que envolvam a entrada no esôfago. Embora a gama de microorganismos encontrados em procedimentos torácicos seja extensa, a maioria é sensível à cefazolina, que é o agente recomendado.

Procedimentos cardíacos

Profilaxia contra S. aureus e S. epidermidis é indicada para pacientes submetidos a procedimentos cardíacos. Embora o risco de infecção seja baixo, a morbidade da mediastinite ou uma infecção da ferida esternal é grande. Numerosos estudos têm avaliado regimes antibióticos baseados em penicilina, cefalosporinas de primeira geração, cefalosporinas de segunda geração ou vancomicina.23,24 Embora a profilaxia seja eficaz, não foi demonstrada clara superioridade de um regime particular. Em certos casos, os resultados foram dependentes da instituição, com taxas excepcionalmente altas de S. aureus ou S. epidermidis resistentes à meticilina. Não obstante tais excepções, a cefazolina é um agente apropriado. De particular relevância, a circulação extracorpórea reduz a eliminação de drogas, de modo que doses intra-operatórias adicionais normalmente não são necessárias.

A duração ideal da profilaxia continua sendo um tema debatido, com muitos clínicos defendendo a profilaxia por mais de 24 horas, ou até que linhas invasivas e tubos torácicos sejam removidos. A maioria dos cirurgiões continua a terapia por um mínimo de 24 horas. A cobertura até que todas as linhas e tubos sejam removidos não é recomendada ou apoiada por dados.4

Procedimentos de Trato Gastrointestinal

Profilaxia é recomendada para a maioria dos procedimentos gastrointestinais. O número de organismos e a proporção de organismos anaeróbios aumenta progressivamente ao longo do trato gastrintestinal, portanto a recomendação depende do segmento do trato gastrintestinal introduzido durante o procedimento. O risco intrínseco de infecção associado aos procedimentos que entram no estômago, duodeno e intestino delgado proximal é bastante baixo e não suporta uma recomendação rotineira de profilaxia. Entretanto, a predominância da prática clínica envolve circunstâncias especiais que alteram esta recomendação. Qualquer contexto associado à diminuição da acidez gástrica está associado a um aumento acentuado do número de bactérias e do risco de infecção da ferida.4 Portanto, o uso prévio de antiácidos, bloqueadores histamínicos ou um inibidor da bomba de prótons qualifica o paciente para a profilaxia. A profilaxia também está indicada para procedimentos que tratam hemorragias gastrointestinais superiores. A estase também leva a um aumento da contagem bacteriana, portanto a profilaxia é justificada nos procedimentos para corrigir a obstrução. Além disso, o risco intrínseco de infecção em pacientes com obesidade mórbida e malignidade avançada é suficientemente alto para justificar a profilaxia nestes casos. Embora a flora local esteja alterada nesses pacientes, a cefazolina fornece profilaxia adequada e é o agente recomendado.

Procedimentos colorretal têm um risco intrínseco de infecção muito alto e justificam uma forte recomendação para a profilaxia. Vários estudos têm demonstrado eficácia, com taxas de infecção diminuindo de mais de 50% para menos de 9%.3,25-27 O espectro antibiótico é dirigido a aerobes gram-negativos e bactérias anaeróbias. São utilizadas diferentes estratégias utilizando antibióticos administrados por via parenteral ou enteral, mas todas as estratégias se baseiam no uso de preparação mecânica intestinal com purgantes como polietilenoglicol, manitol ou citrato de magnésio, administrados por via oral e enemas.

Este pré-tratamento diminui o volume fecal, mas não diminui a concentração de bactérias nas fezes. De fato, o risco de infecção só com preparação mecânica ainda está acima de 25 a 30 por cento.26,27 Portanto, recomenda-se uma profilaxia adicional. As opções incluem a profilaxia intraluminal (oral) dirigida a bactérias aeróbias e anaeróbias (dada na véspera da operação) ou a administração parenteral de antibióticos igualmente activos imediatamente antes da operação.28 Em geral, a adição de antibióticos intraluminais reduz o risco de infecção para aproximadamente 9% ou menos, semelhante ao risco associado à administração parenteral isolada.

Triais comparando a preparação intraluminal isolada com a preparação intraluminal mais a administração parenteral produziram resultados mistos. A prática comum entre os cirurgiões colorretais nos Estados Unidos utiliza tanto a profilaxia intraluminal quanto a parenteral, com a medicação parenteral administrada imediatamente antes da operação.29

Vários regimes intraluminosos parecem ter eficácia semelhante. Um regime recomendado consiste na administração de eritromicina à base de eritromicina e neomicina às 13h, 14h e 23h (1 g de cada droga por dose) no dia anterior a um procedimento programado para as 8h. O metronidazol pode ser substituído pela eritromicina, e a canamicina (Kantrex) pode ser substituída pela neomicina. Se a profilaxia parenteral for desejada, é recomendada uma cefalosporina de segunda geração com atividade contra organismos anaeróbicos. Cefotetan e cefoxitina são igualmente eficazes.

Para resumir, as recomendações para a profilaxia de procedimentos colorretais incluem o seguinte: (1) limpeza mecânica iniciada no dia anterior à cirurgia, normalmente continuada até que o efluente esteja claro (ou até quatro a seis horas antes do início da operação); (2) neomicina e base de eritromicina, 1 g de cada medicação por via oral às 13 horas, 2 p.m. e 11 p.m. no dia anterior à cirurgia (ou começando 19 horas antes da hora prevista de início do procedimento), e (3) administração intravenosa de cefotetan ou cefoxitina dentro de 30 minutos da hora da incisão.

Profilaxia também é recomendada para apendicectomia. Embora o risco intrínseco de infecção seja baixo para apendicite não complicada, o estado pré-operatório do apêndice do paciente normalmente não é conhecido. Cefotetan ou cefoxitina são agentes aceitáveis. O metronidazol combinado com um aminoglicosídeo ou uma quinolona também é um regime aceitável. Para apendicite não complicada, a cobertura não precisa ser estendida para o período pós-operatório. Apendicite complicada (por exemplo, com perfuração ou gangrena acompanhante) é uma indicação para a antibioticoterapia, tornando irrelevante qualquer consideração de profilaxia.

Procedimentos do trato biliar

As recomendações de profilaxia antibiótica para procedimentos do trato biliar dependem da presença de fatores de risco específicos. Em geral, a profilaxia para colecistectomia electiva (aberta ou laparoscópica) pode ser considerada como opcional. Os fatores de risco associados a uma maior incidência de bactérias na bílis e, portanto, de maior risco de infecção pós-operatória incluem idade superior a 60 anos, doença do ducto comum, diagnóstico de colecistite, presença de icterícia e história prévia de cirurgia do trato biliar.4 Apenas um fator é necessário para estabelecer o paciente como de alto risco. Na maioria dos casos de colelitíase sintomática que atende a critérios de alto risco, a cefazolina é um agente aceitável. Agentes com atividade antimicrobiana teoricamente superior não demonstraram produzir uma menor taxa de infecção pós-operatória.

Procedimentos obstétricos e ginecológicos

Profilaxia está indicada para cesárea e histerectomia abdominal e vaginal. Numerosos ensaios clínicos demonstraram uma redução no risco de infecção de feridas ou endometrite em até 70% em pacientes submetidas a cesárea.30 Para cesárea, o antibiótico é administrado imediatamente após a pinçagem da corda para evitar a exposição do recém-nascido a antibióticos. Apesar da necessidade teórica de cobrir organismos gram-negativos e anaeróbios, estudos não demonstraram um resultado superior com antibióticos de amplo espectro em comparação com a cefazolina. Portanto, a cefazolina é o agente recomendado.

Procedimentos urológicos

A gama de procedimentos urológicos potenciais e o risco intrínseco de infecção varia muito. Em geral, é recomendada a esterilização pré-operatória da urina, se clinicamente viável. Para os procedimentos que envolvem a criação de condutos urinários, as recomendações são semelhantes às dos procedimentos relativos ao segmento específico do trato intestinal que está sendo utilizado para o conduto. Os procedimentos que não requerem a entrada no trato intestinal e realizados no contexto da urina estéril são considerados procedimentos limpos. Deve-se reconhecer, entretanto, que a profilaxia para procedimentos urológicos específicos não foi totalmente avaliada.

Procedimentos ortopédicos

Profilaxia antibiótica é claramente recomendada para certos procedimentos ortopédicos. Estes incluem a inserção de uma articulação protética, fusão do tornozelo, revisão de uma articulação protética, redução de fraturas do quadril, redução de fraturas fechadas de alta energia e redução de fraturas abertas. Tais procedimentos estão associados a um risco de infecção de 5% a 15%, reduzido a menos de 3% pelo uso de antibióticos profiláticos.3 S. aureus e S. epidermidis predominam nas infecções de feridas ou articulações. A Cefazolina fornece cobertura adequada. O uso adicional de aminoglicosídeos e extensão da cobertura além do período operatório é comum, mas carece de evidências de suporte.

Procedimentos Vasculares Não-Cardíacos

Dados disponíveis suportam a recomendação de cobertura de procedimentos que utilizam material sintético, os que requerem incisões na virilha e os que afetam a aorta.3,4,31,32 A Cefazolina é o agente recomendado, uma vez que a maioria das infecções é causada por S. aureus ou S. epidermidis. A profilaxia não é recomendada para pacientes submetidos à endarterectomia carotídea. Embora dois estudos tenham demonstrado a eficácia de duas doses de antibiótico no pós-operatório,31,32 a cobertura apenas pela duração do procedimento é aceitável.

Procedimentos de Breast e Hernia

Vários estudos demonstraram claramente a redução do risco de infecção pela administração de antibióticos profiláticos a pacientes submetidas a procedimentos de mama e hérnia, embora a redução do risco intrinsecamente baixo.3,4,12,33 Em geral, a profilaxia é considerada opcional. Para a reparação da hérnia com a inserção da malha, a profilaxia é considerada desejável, pois a morbidade da malha infectada na virilha é substancial. Entretanto, nenhum estudo prospectivo demonstra a eficácia ou necessidade desta prática. A mastectomia radical modificada e a dissecção dos nós axilares também justificam a profilaxia, uma vez que as feridas próximas ou na axila têm um risco intrínseco de infecção. Se a profilaxia for desejada ou indicada para qualquer um destes procedimentos, cefazolina é o agente recomendado.

Procedimentos laparoscópicos e toracoscópicos

Faltam dados específicos que sustentem a recomendação de profilaxia antibiótica para procedimentos laparoscópicos ou toracoscópicos. Portanto, enquanto se aguarda a disponibilidade de novos dados, recomendações para o mesmo procedimento realizado com a “técnica aberta” devem ser seguidas.

Uma lista de recomendações específicas para o procedimento é apresentada na Tabela 4.