CASE Uma mulher caucasiana de 57 anos de idade procurou atendimento em nosso departamento de emergência (DE) para dor abdominal difusa e náusea. Ela disse que a dor começou depois de almoçar mais cedo naquele dia, e localizada periumbilicamente, com radiação para as costas. Ela teve vários episódios de vômitos não-biliosos, sem sangue, mas negou febre, calafrios ou diarréia.

A sua história médica passada foi notável apenas por um episódio de pancreatite biliar 11 anos antes, após o qual ela foi submetida a uma coleistectomia. Seus únicos medicamentos foram ibandronato de sódio (Boniva) tomado para osteoporose (diagnosticada 2 anos antes), um suplemento multivitamínico, cálcio, magnésio e vitamina E. Sua história familiar foi notável para um irmão que teve câncer pancreático na casa dos 50 anos. A paciente relatou uso pouco freqüente de álcool.

O exame abdominal foi notável pela sensibilidade difusa à palpação, mais proeminente na região epigástrica. O paciente exibiu guarda voluntária, sem ressalto, e sons intestinais positivos ao longo de todo o corpo.

Os estudos laboratoriais de admissão do paciente incluíram leucocitose de 21.300 células/mcL e hemoglobina e hematócrito de 17,3 g/dL e 52,1%, respectivamente. Ela tinha uma amilase de 1733 U/L e uma lipase de 4288 U/L. Lactato e desidrogenase láctica foram 1,83 mg/dL e 265 U/L, respectivamente. Os testes de função hepática e um painel metabólico básico estavam dentro dos limites normais. Uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do abdômen e pelve foi notável para um pâncreas aumentado com edema peripancreático e fluido livre no abdômen.

A paciente foi submetida a reanimação agressiva com fluido durante as primeiras 6 horas de internação hospitalar. O débito urinário foi notado como incongruente com a ingestão de líquidos, a pouco mais de 60 cc/h. Nas 4 horas seguintes, ela se tornou progressivamente taquicárdica, taquipneica e sonolenta, com aumento da sensibilidade abdominal. O nível sérico de potássio subiu para 4,9 mEq/L, enquanto o bicarbonato sérico diminuiu para 13 mEq/L e o cálcio sérico, para 6,2 mg/dL. A gasometria arterial revelou acidose metabólica com pH de 7,22,

Nossa paciente foi posteriormente transferida para a unidade de terapia intensiva médica, onde necessitou de intubação endotraqueal.

O QUE É A MAIS EXPLICAÇÃO DA SUA CONDIÇÃO?

Pancreatite necrosante aguda

Repetição da TC do abdômen e da pélvis com contraste intravenoso realizada no segundo dia de internação revelou pancreatite extensa com desintegração completa do tecido pancreático e ausência de realce pancreático (FIGURA), bem como grande quantidade de ascite abdominal.

Pancreatite é um diagnóstico de internação comum, com aproximadamente 200.000 internações anuais.1 A maioria dos casos é leve e autolimitada, exigindo intervenção mínima, incluindo ressuscitação do líquido parenteral, controle da dor e restrição da ingestão oral. A maioria dos casos pode ser atribuída a cálculos biliares ou uso excessivo de álcool, mas aproximadamente 25% dos casos são idiopáticos.1 Outras causas incluem hipertrigliceridemia, infecção, hipercalcemia e medicamentos como azatioprina, 6-mercaptopurina, trimetoprim sulfa-methoxazol e furosemida. A pancreatite necrosante grave representa cerca de 20% de todos os casos, mas carrega uma taxa de mortalidade entre 10% e 30%.1

O diagnóstico é baseado em características clínicas em conjunto com marcadores bioquímicos. A amilase não é específica, mas os níveis 3 vezes o limite superior do normal são geralmente diagnósticos de pancreatite aguda. A lipase é 85% a 100% sensível à pancreatite, e é mais específica do que a amilase. Alanina aminotransferase >150 UI/L é 96% específica para pancreatite biliar.2 Nota: não há evidências que apóiem o monitoramento diário desses níveis enzimáticos como preditores de melhora clínica ou gravidade da doença.

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FIGURA
TCT scan do abdômen realizado no segundo dia de admissão
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Prever a gravidade no momento da apresentação pode ser difícil

Como foi verdade com nosso paciente, prever a gravidade da pancreatite aguda no momento da apresentação pode ser difícil. Os sistemas de pontuação que são comumente usados para avaliar a gravidade da doença incluem a pontuação de Ranson, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II), índice de gravidade da TC, entre outros (TABELA). Destes, o escore APACHE-II tem sido mais preditivo de progressão para doença grave, com acurácia de até 75%.3

Estudos recentes têm mostrado que um índice de massa corporal >30 kg/m2 é um fator de risco independente para progressão para pancreatite grave.4 Outros preditores clínicos incluem baixo débito urinário, aumento do hematócrito, agitação ou confusão e falta de melhora dos sintomas em 48 horas.1

Embora nossa paciente tenha entrado com sintomas inicialmente leves, ela rapidamente manifestou vários preditores clínicos para pancreatite grave, incluindo débito urinário fraco e confusão crescente, assim como um escore APACHE-II de 12 às 6 horas após a apresentação (valores ≥8 indicam alto risco de progressão para doença grave).