Thomas A. Oetting, MS, MD

Conversão para Extracção Extra-Capsular de Cataratas (ECCE) muitas vezes vem num momento difícil. A lente está prestes a cair para o sul, o vítreo tem prolapsado e o cirurgião está estressado. Compreender os passos e o processo de conversão para ECCE é essencial e estudar antes da crise ajudará a aliviar o estresse quando esse processo inevitável ocorrer. Cobriremos várias áreas: identificação de pacientes em risco para a necessidade de conversão para ECCE, indicações para conversão, conversão de tópico para sub-Tenon, preparação da ferida, expressão do material da lente, fechamento da ferida, colocação da LIO, questões pós-operatórias, e uma breve seção sobre vitrectomia anterior.

Patientes em risco de conversão para ECCE: Uma das partes mais importantes do processo pré-operatório para pacientes com catarata é avaliar os fatores que aumentam a dificuldade cirúrgica que podem levar à conversão para ECCE ou complicar de alguma forma o procedimento. Você pode querer mudar para uma ferida limbal superior que facilita a conversão para um ECCE, em vez de uma incisão córnea temporal clara. Pode querer fazer um bloqueio retrobulbar em vez de anestesia tópica, uma vez que o caso pode durar mais tempo ou é mais provável que se torne complicado. Em algumas situações, os fatores de risco pré-operatórios fazem você considerar convidar alguém mais experiente para fazer o caso.

Fatores de Dificuldade (em ordem decrescente de importância)1

• Laxidade Zonular (pseudoexfoliação-PXF, história de trauma, síndrome de Marfan, etc.)
• Lente dura de base (lente vermelha ou preta)
• Tamanho da pupila (por que é pequena? PXF, diabetes s/p laser, sinéquias centrais posteriores – CPS, disquete de tamsulosina/Flomax)
• Não pode ficar deitado por muito tempo (por exemplo. doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, claustrofobia, tremor, obesidade severa)
• Big brow limitando o acesso superior
• Angulo de seta limitando o espaço da câmara anterior (CA)
• Predisposição à descompensação da córnea: (por exemplo Distrofia de Fuch ou gutata corneana, PPMD, núcleo duro)
• Pobre reflexo vermelho branco/preto da catarata, dificultando a capsulorhexis curvilínea contínua (CCC)
• Pra-cirurgia de pré-exposição, como trab ou pars anterior vitrectomia plana (PPVx)
• Predisposição à exposição: por exemplo: botox, traumatismo passado da tampa, diabetes mellitus (DM)
• Anticoagulantes (e.g., warfarin/Coumadin, asparin)
• Doente monocular

>

Quadro 1: Factores de dificuldade

Factor	Tempo	Equipamento/Anestesia
Laxidade zonular	Duplo	Retiradores Iris disponíveis para segurar a cápsula Anel de tensão capsular (CTR) Pronto para sutura IOL Pronto para ICCE (e.g., Cryo) > Considerar bloco de barras retrobulbo (RB) Considerar ferida sup. limbal
Lente dura de rocha	Adicionar 50%	Considerar ECCE planeado Considerar sup. ferida limbal c/ PE Consider RB
Pupila pequena	Adicionar 50%	Esticar aluno (somente se não houver Flomax) Considerar retratores de íris Considerar RB
Flomax	Adicionar 50%	Retiradores de íris fortemente consorciados Um único retractor de íris Consider RB
Poor Red Reflex	Adicionar 50%	Nódoa azul tripano Considerar RB Considerar sup. ferida limbal
Big Brow	Adicionar 25%	Considerar sup/inf. suturas nupciais Considere RB para dar proptose
Angulo da seta	Adicionar 25%	Pode precisar de ganchos de íris para prolapso Dispositivo de viscoelástico dispersivo freqüente (MOV)
Predisposição à descompensação da córnea	0%	Utilizar BSS+; phaco chop Concha Arshinoff c/ OVD Conversão para ECCE
Bolha de Trabeculectomia existente	0%	Anel de fixação ovóide Conversão ovóide manipulação Sempre ferida de sutura
Vitrectomia primária (PPVx)	0%	Possível CTR Cuidado durante I/A
Não pode ficar plano	0%	Anestesia geral (ou pelo menos MAC)
Anticoagulante uso	0%	Utilizar anestesia tópica (evitar riscos de injeção)
Doente monocular	0%	Utilizar anestesia tópica para uma reabilitação mais rápida Tentar esquecer o estado monocular (minimizar a ansiedade)
(modificado de Oetting, Cirurgia de Catarata para Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Indicações para conversão: A conversão para ECCE é indicada quando a facoemulsificação está falhando. Às vezes isto é devido a uma lente muito dura que não se submete ao ultra-som ou a uma lente que é dura o suficiente para que o cirurgião esteja preocupado que a energia ultra-sonográfica necessária prejudique uma córnea provisória (por exemplo, a distrofia endotelial de Fuchs ou a distrofia polimórfica posterior). Às vezes, a pessoa se converte em ECCE quando uma capsulorexia errante se torna radial, especialmente com uma lente cristalina dura, quando o cirurgião está preocupado que o risco de queda da lente é muito grande com a contínua facoemulsificação. Um cirurgião pode optar por converter para ECCE quando a cápsula anterior é difícil de ver e a capsulorexia deve ser completada com a técnica do abre-latas (no entanto, com o uso da coloração Trypan Blue isto é menos comumente indicado). Mais frequentemente a conversão é indicada quando a lente cristalina está solta de zônulas fracas ou de uma cápsula posterior que torna a facoemulsificação menos segura do que a extensão da ferida e a remoção do material residual da lente. As indicações para conversão para ECCE incluem:

• Lente cristalina dura ou endotélio instável
• Rasgamento radial em cápsula anterior com lente dura
• Visualização pobre apesar do corante Trypan
• Rasgamento capsularosterior
• Diálise zonular

Conversão para a anestesia do sub-Tenon. Muitas vezes convertemos casos de córnea clara tópica para ECCE. Enquanto o ECCE pode ser feito sob tópico, geralmente é mais confortável e seguro dar anestesia adicional que é tipicamente uma injeção de bupivicaina e lidocaína por um sub-tenon. Isto proporcionará um pouco de akinesia e anestesia adicional. Geralmente há hemorragia subconjuntival e se a injeção for feita muito antes pode causar quimiois e balonização da conjuntiva. Os passos da injeção do sub-Tenon são descritos abaixo:1

• Preparar seringa de 3cc com partes iguais de 2% de lidocaína/0.75% bupivacaína
• Cânula lacrimal (ou cânula Masket) com curva suave para se aproximar da do globo terrestre
• Pick a quadrant for the block (best to go for a lateral quadrant to avoid oblique muscles)
• Deixe o paciente olhar longe do quadrante escolhido para aumentar a exposição
• Utilizar .12 pinças para retrair conjuctiva
• Fazer pequena incisão até a esclera com tesoura Wescott

>

• Tesoura Wescott vermelha com curva para baixo e dissecar sem corte através do quadrante

>

• Dissecar além do equador (semelhante ao uso da tesoura de tenotomia Stevens em pedestres/retina)

>

• Utilizar .12 Fórceps para contra-tracção
• Colocar cânula através da incisão e passar directamente pelo equador antes de injectar
• A anestesia local deve fluir facilmente e causar pouca quimose — Se não for o caso, redissectar com a tesoura Wescott para obter mais posterior
• Uso 2-3 cc da mistura local

>

Figure 1

>

Forceps segurando a aba posterior aberta da dissecção no espaço dos subtenons. Cânula lacrimal com curva suave aproximando-se da curva do globo pronto para inserir a anestesia local.

Convertendo a Ferida: O principal passo para converter para ECCE é estender a ferida existente ou fechar e fazer outra. O ECCE irá requerer uma grande incisão de 9-12 mm que é fechada com sutura. A decisão de estender a ferida existente ou fazer uma nova ferida depende de vários factores: localização da ferida original, tamanho da testa, história cirúrgica passada e possível necessidade de cirurgia futura.

Ferradura original	Vantagens de fazer nova ferida para ECCE	Vantagens de estender a ferida existente para ECCE
Temporal	Permite uma incisão limbal superior Permite Tampa para cobrir a sutura Danos da íris devem ocorrer será superior Simples para começar de novo	Protege a bolha de trabeculectomia existente Anula a sobrancelha grande
Supero-temporal (olho esquerdo)	Nenhum >	Sempre com incisão superior Sem necessidade de mudar de posição
Infero-temporal (olho direito)	Permite uma incisão limbal superior Permite uma tampa para cobrir a sutura Danos da íris devem ocorrer será superior Simples para começar de novo	Protege a bolha de trabeculectomia existente Anula grande verso
Superior	Nenhum	Tem já incisão superior Não há necessidade de mudar de posição

Fazer uma nova incisão durante a conversão é idêntico à de um ECCE planeado. A incisão original é fechada com uma sutura de nylon 10-O. O cirurgião e o microscópio são girados como o cirurgião deve sentar-se superior. Os passos para fazer uma nova incisão superior são:

• Peritomia conjuntival de cerca de 170 graus
• Utilizar 64 ou lâmina em lua crescente para fazer ranhura limbal com um comprimento de corda de 11mm
• Cautério bipolar para hemostasia
• Utilizar queratome para fazer a incisão inicial começando na ranhura em AC
• Extender a incisão inicial para o comprimento total da ranhura (com tesoura ou faca)
• Suturas de segurança são pré-colocadas (normalmente 7-0 Vicryl)

Extender uma incisão existente pode ser complicado e a técnica é diferente para túneis escleriformes em comparação com incisões corneanas claras. No entanto em ambos os casos a extensão original é trazida para o limbo. No caso de uma incisão escleral original, a incisão é trazida anteriormente para unir o limbo em cada extremidade antes de se estender ao longo do limbo por um comprimento de corda de cerca de 11mm. No caso de uma incisão corneana existente, a incisão corneana é trazida posteriormente em direção ao limbo antes de estender a ferida ao longo do limbo por um comprimento de corda de cerca de 11 mm. Quando os ganchos da íris estão sendo usados em uma configuração diamantada, a ferida pode ser estendida para preservar o gancho sub-incisional e a pupila grande.2

• Peritomia conjuntival de cerca de 170 graus
• Utilizar 64 ou lâmina crescente em cada lado da ferida existente para fazer um sulco limbal com um comprimento de corda de 11mm
• Cautério bipolar para hemostasia
• Utilizar lâmina crescente para trazer a ferida escleral anterior ou posterior da ferida da córnea existente para unir o limbo
• Extender a incisão inicial para o comprimento total da ranhura (com tesoura ou faca)
• Suturas de segurança são pré-colocadas (normalmente 7-0 Vicryl)

Remover a lente: É preciso ter muito mais cuidado ao remover o núcleo durante a típica conversão para ECCE que vem junto com a perda de vítreo. Primeiro a cápsula anterior deve ser suficientemente grande para permitir que o núcleo se expresse, o que pode requerer incisões relaxantes em alguns casos. Quando as zônulas são fracas ou a cápsula posterior é rasgada, a lente não pode ser expressa com fluido ou pressão externa, como é frequentemente feito com um ECCE planejado com cápsulas/zônulas intactas. Depois de remover qualquer vítreo (veja abaixo), a lente deve ser cuidadosamente laçada para fora da câmara anterior com uma pressão mínima sobre o globo. Se a cápsula posterior e as zonulas estiverem intactas, então a lente pode ser expressa como descrito com um ECCE planejado.

Lente removível com o complexo de cápsulas intactas:

• Mobilizar a lente (fisicamente com cistotome ou com hidrodissecção – tenha cuidado)
• Lente removida c/ laço da lente ou c/ contador…técnica de pressão
• A ferida é fechada com suturas de segurança e sutura Vicryl central adicional

>

• O material cortical é removido com dispositivo I/A (automático ou manual)

>

• Instill dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD)

>

• Lente é colocada na câmara posterior

>

• A ferida é fechada com nylon 10-O e as suturas Vicryl são removidas.
• OVD é removido

Lente removível com vítreo presente:

• Mobilizar lente com canulla Viscoat (lente da ponta para que o lado da ferida seja anterior)
• Deslizar laço da lente sob a lente, “toe up” o instrumento, remover lente
• A ferida é fechada com suturas de segurança e sutura de vicryl central adicional
• Vitrectomia anterior (ver abaixo)

>

• Material cortical é removido usando sutura seca técnica ou vitrector anterior
• Instill dispositivo viscoelástico oftálmico (MOV)
• Lente é colocada no sulco ou no canal anterior

>

• A ferida é fechada com 10-O nylon e suturas de Vicryl são removidos
• OVD é removido

Colocação do LIO: A selecção da IOL com conversão ECCE depende do complexo capsular residual.3,4 A chave para a centragem do LIO é colocar os dois hápticos no mesmo lugar: ou ambos no saco ou ambos no sulco.

• Quando a cápsula posterior está intacta após uma conversão para ECCE, a abertura anterior da cápsula é geralmente mal definida, o que pode dificultar a colocação do saco. Se a cápsula anterior e assim o saco estiver bem definido, então coloque uma única peça de IOL acrílico sem dobrá-la diretamente e suavemente no saco usando a pinça Kelman.
• Quando a cápsula posterior está intacta e a anterior está mal definida, então coloque uma IOL de 3 peças no sulco como uma grande IOL de silicone ou o acrílico MA50, colocando-os directamente e desdobrando-os no sulco com a pinça Kelman. Certifique-se que ambos os hápticos estão no sulco.
• Quando a cápsula posterior estiver danificada, se restar suficiente cápsula anterior e cápsula posterior para suportar a LIO, defina o sulco com visco e coloque a LIO diretamente no sulco. Certifique-se de que ambos os hápticos estão no sulco. Se a LIO não parecer estável, colocar suturas McCannel para fixar a LIO à íris ou remover e substituir por uma LIO AC (não se esqueça de colocar uma iridectomia posterior com o vitrector).
• Quando a cápsula estiver gravemente danificada e não puder suportar uma LIO, então coloque a LIO na câmara anterior. Use a pinça Kelman para colocar a IOL, depois fixe a câmara e use um gancho Sinskey para colocar a IOL AC na sua posição final. (não se esqueça de colocar uma iridectomia periférica com o vitrector).

Pós-operatório: O cuidado pós-operatório dos pacientes após a conversão de phaco para ECCE é um pouco mais complicado e foca-se na prevenção do edema macular cistóide (EMC) e na limitação do astigmatismo induzido. Muitas vezes os cuidados são muito similares aos de um ECCE planejado com cerca de 3 visitas pós-operatórias (uma no mesmo dia ou no dia seguinte, uma semana depois e outra cerca de 5-6 semanas depois). Dependendo da quantidade de astigmatismo o paciente pode precisar de várias visitas para remover sequencialmente as suturas enquanto elimina o astigmatismo induzido.

Primeira visita pós-operatória: Esta visita é geralmente na mesma tarde (4-6 horas após a cirurgia) ou na manhã seguinte, com ênfase primária para verificar a PIO, procurar por vazamentos na ferida, e varrer o material residual da lente ou vítreo na câmara anterior. Certamente a maioria dos vazamentos na ferida deve ser suturada, mas se o AC não for formado fechando estes é obrigatório. O material nuclear residual deve ser removido nos próximos dias, se presente, mas o material cortical residual dissolver-se-á frequentemente com pouca inflamação. Seria de esperar uma visão fraca no intervalo 20/200 devido a astigmatismo e edema. A câmara anterior deve ser formada e normalmente tem célula moderada (10-20 células/hpf com feixe de 0,2 mm). Se a PIO for inferior a 10 mmHg, procure cuidadosamente com um alto índice de suspeita por um vazamento usando o teste Seidel. Se a PIO estiver no intervalo 10-29, então provavelmente tudo está bem, a menos que o paciente seja um vasculopata, neste caso o seu limite superior de tolerância à PIO deve ser diminuído. Se a PIO estiver no intervalo 30-39, considere a supressão aquosa. Se a PIO for >40 então considere supressão aquosa e “arrotar” ou “sangrar” a PIO através da paracentese ou de uma torneira de câmara anterior. A PIO deve ser verificada novamente 60-90 minutos depois para garantir o sucesso do seu tratamento. Observe o fundo para descartar o descolamento da retina (RD) e derrame coróide ou hemorragia. Normalmente os pacientes são colocados em acetato de prednisolona 1% 1 gota 4 vezes ao dia (QID), ciclogyl 1% 1 gota 2 vezes ao dia (BID), e um antibiótico 1 gota QID para a semana seguinte.

Semana 1 visita pós-operatória: A visão e a pressão devem melhorar drasticamente nos pacientes na semana seguinte, após um caso que foi convertido para ECCE. A visão deve estar na faixa de 20/100 com melhora de orifício para cerca de 20/50. A visão é normalmente limitada por edema residual e astigmatismo. Em um estudo dos nossos casos ECCE, encontramos cerca de 7,0 dioptrias de cilindro na visita de uma semana. Você deve esperar muito pouca inflamação e documentar que não existe DR. Procure pelo material residual da lente no segmento anterior e pólo posterior. Você pode descontinuar o ciclogil e o antibiótico. Contorne lentamente o acetato de prednisolona (por exemplo, 1 gtt QID durante mais 7 dias, depois 1 gtt três vezes por dia durante 7 dias, depois 1 gtt BID durante 7 dias, depois 1 gtt QD durante 7 dias), depois descontinue. Se o paciente estiver em risco de edema macular cistóide (CME), como é possível com a perda de vítreo, então você deve manter a prednisolona na freqüência mais alta (por exemplo, QID) e iniciar uma não esteróide (como ketorolac tópico ou equivalente a 1 gtt QID) até a próxima consulta 4 -6 semanas depois.

Semana 5 visita pós-operatória: A visão deve continuar a melhorar à medida que o astigmatismo se instala e a córnea se desobstrui ainda mais. O olho deve estar confortável. A visão deve estar na faixa de 20/80, melhorando para 20/40 com pinhole. Em nosso estudo o astigmatismo induzido pelas suturas ECCE foi de cerca de 5,0 dioptrias na incisão. O segmento anterior deve estar calmo e a PIO normal (a menos que o paciente seja um “respondedor de esteróides”). Considere a EMC como uma possibilidade em pacientes onde a conversão foi necessária, pois estes casos são frequentemente longos e podem envolver perda de vítreo. Avaliar como clinicamente indicado por exame ou história com tomografia de coerência óptica (TCO) ou angiografia de flouresceína (AGF).

Por este ponto da recuperação, a questão principal é o controle astigmático com remoção de sutura. Use queratometria, refracção, retinoscopia de estrias ou topografia para orientar a sua remoção de sutura. Se a queratometria for 45,00 @ 90, e 40,00 @ 180, então procure suturas apertadas em torno de 90 graus (12 horas) que estão causando 5 dioptrias de cilindro. Você pode fazer apenas uma sutura às 5 semanas, mas na avaliação de 8 semanas, você pode considerar 2 suturas removidas de cada vez. O plano é remover uma sutura e ver como a córnea se instala. Quando o astigmatismo for inferior a cerca de 1,0 a 1,5 dioptrias, deve parar a remoção da sutura e corrigir qualquer astigmatismo residual com refracção. Use gotas antibióticas profilacticamente durante alguns dias após cada remoção de sutura. Após esta visita você deve considerar as seguintes escolhas a cada visita (não perca muito tempo pensando em outras possibilidades e lembre-se que nem todos serão 20/20):

1. puxar um ponto (ou seja cilindro no eixo do ponto é maior que 1,0 a 1,5 dioptrias na refracção do manifesto )
2. dizer óculos (ou seja, nenhum ponto a puxar ou cilindro é menor que 1 na RM)
3. get FFA ou OCT porque suspeita de CME

Vitrectomia Anterior. A conversão para ECCE é quase sempre acompanhada de vítreo. Às vezes a conversão vem quando a lente é muito dura e a cápsula está intacta, mas na maioria das vezes parece que a conversão vem quando as zônulas ou cápsulas liberam o vítreo nas mãos relutantes do cirurgião do segmento anterior. Cobriremos as causas e sinais do prolapso do vítreo e os princípios da vitrectomia anterior em várias situações.

Causas de prolapso do vítreo. O vítreo ou vem ao redor das zônulas ou através de um rasgo na cápsula posterior. As lacerações capsulares posteriores são causadas comumente por 1) laceração anterior que se estende posteriormente – mais comum, 2) laceração posterior – secundária a agulha de faco ou picador sendo muito profunda, 3) durante a manipulação com o instrumento I/A, ou 4) uma lesão pré-existente (por exemplo, catarata polar posterior, iatrogênica de PPVx, ou de traumatismo penetrante do cristalino). Os problemas zonulares são frequentemente pré-existentes (por exemplo, por trauma, PXF ou síndrome de Marfan), mas também podem ser iatrogênicos por rotação forçada do cristalino ou por puxar a cápsula durante a I/A.

Sinais de prolapso vítreo. O primeiro sinal de prolapso de vítreo é a negação. Algo parece errado, mas não se consegue apontar o problema. No início você nega que um problema existe, mas logo se torna claro. Mais sinais de prolapso de vítreo incluem 1) aprofundamento da câmara, 2) alargamento da pupila, 3) material da lente não mais centrado, 4) partículas da lente não mais vêm para phaco ou I/A, e 5) a lente não mais gira livremente. Quando você suspeita de prolapso de vítreo você deve colocar a MOV dispersiva no olho antes de remover a agulha de phaco ou I/A e pode verificar a ferida com uma Weck-Cel (ou esponja de seta semelhante) para vítreo.

Princípios básicos de vitrectomia anterior. A chave para uma vitrectomia anterior bem sucedida é controlar os fluidos do olho. O primeiro passo é fechar a câmara. Isto é frequentemente difícil quando se converte para um ECCE, uma vez que a ferida é grande. No entanto, deve fechar a ferida de forma a que o único ponto de saída do fluido seja o dispositivo de aspiração/corte. Separe o dispositivo de irrigação do dispositivo de aspiração/corte para que possa criar um diferencial de pressão tal que o vítreo seja encorajado a ir para o dispositivo de aspiração/corte. O último ponto importante é cortar baixo e irrigar alto. Se conseguir colocar o dispositivo de rega na câmara anterior por cima da aspiração/corte, perto do plano da cápsula posterior, então o vítreo sairá da câmara anterior.

Fechar a câmara Separar a rega e o cortador Cortar baixo – Irrigar alto

Em geral a altura da garrafa deve ser baixa – apenas alta o suficiente para manter o ar condicionado formado e não tão alto para empurrar líquido e possivelmente vítreo para fora do olho. A taxa de corte deve ser tão alta quanto possível ao cortar vítreo e baixa ao cortar material de lentes corticais. Discutiremos separadamente a perda de vítreo no início, no meio e no fim do caso.

Vitreous Apresentar cedo no caso – enquanto a maioria das lentes cristalinas está no olho: Este é o pior momento para prolapso do vítreo e deve-se considerar fortemente a conversão para ECCE. Os passos a considerar são descritos abaixo:1

• Se tópico fazer injeção de sub-tenons (como descrito acima)
• Considerar fechar a incisão temporal com 10-0 e fazer incisão separada com peritomia superior, especialmente (como discutido acima)
• Utilizar viscoelástico dispersivo para levantar o cristalino perto da ferida e deslocar o vítreo mais posteriormente.
• Pode ser necessária vitrectomia Weck-Cel para limpar se o vítreo estiver muito prolapsado
• Utilizar laço de lente para remover o cristalino (como descrito acima)
• Disparar a tesoura Wescott para cortar o vítreo
• Fechar com 3 cada uma das suturas de segurança Vicryl 7-0 (uma no centro e uma de cada lado a 3 mm de distância, permitindo a remoção da sutura central para colocar 6 mm de IOL)
• Pode ser necessário adicionar cerca de 10-0 nylon nas bordas da ferida para ter certeza de que é estanque
• Vitrectomia anterior (como discutido acima separar asp/cutter do irrigador)
• Retirada da cortical residual com seringa em cânula calibre 27
• Utilizar J-cânula ou paracentese se necessário para material sub-incisional
• Cânula ou paracentese se necessário para material sub-incisional
• Cânula ou paracentese se possível em sulco (ajustar potência) ou usar uma IOL AC (não esquecer a iridotomia periférica)
• Miochol para trazer a pupila para baixo assentos sulcus IOL, pupila com pico ajuda a detectar vítreo

Vitreous Apresentando caixa média – enquanto remove material cortical: Este parece ser o momento mais comum para a perda de vítreo. Muitas vezes se obtém a cápsula posterior, assim como o último fragmento nuclear é retirado. É claro que não há razão para converter para ECCE neste caso. Os seguintes passos são úteis:1

• Pôr viscoat na área de laceração ou diálise antes de remover os instrumentos
• Fazer separar 1 ou 1.Incisão de 5 mm para vitrectomia anterior
• Irrigação separada (através de paracentese) e asp/cutter (através de paracenetese maior)
• Pode ser necessário suturar a ferida original para manter a câmara formada
• Irrigar alto e cortar/chupar baixo – cria um gradiente de pressão para empurrar o vítreo para trás
• Definir baixo vácuo gama 100, baixa altura do frasco gama 50, taxa máxima de corte
• Tenta obter parte do material cortical residual
• Retirada da cortical residual com seringa em cânula calibre 27
• Utilizar J-Cânula ou paracentese se necessário para material subincisional
• Cânula ou paracentese se necessário para material subincisional
• Cânula ou paracentese se possível em sulco ou AC (se AC não esquecer a iridotomia periférica)
• Miochol para trazer a pupila para baixo

Como lidar com Vitreous Presenting tarde na caixa – enquanto coloca IOL: Este é o momento menos problemático e menos comum para perder o Vítreo. A questão principal é ter certeza de que a LIO está estável enquanto se cuida do vítreo e, em seguida, garantir uma LIO adequada na CA, sulco ou bolsa:1

>
• Pôr viscose na área de rasgo ou diálise antes de remover os instrumentos
• Fazer separado 1 ou 1.Incisão de 5 mm para vitrectomia anterior
• Irrigação separada (através de paracentese) e asp/cutter (através de paracenetese maior)
• Pode ser necessário suturar a ferida original para manter a câmara formada
• Irrigar alto e cortar/sugurar baixo – cria um gradiente de pressão para empurrar o V para trás
• Definir vácuo baixo na gama 100, altura baixa da garrafa 50 intervalo, taxa máxima de corte
• Se o sulco pode suportar uma LIO, então
  • Mover LIO existente de 3 peças em sulco
  • Substituir um LIO existente de uma peça com…3 peças de LIO no sulco
  • Captura da cápsula anterior da óptica se o CCC for redondo e centrado
• Se o rasgão na cápsula posterior for redondo e seguro
  • Pôr visco em buraco
  • Posicionar cuidadosamente uma peça de LIO no saco (tenha muito cuidado com 3peça lente em saco)
• Miochol para trazer a pupila para baixo

Colorir o Vitreous com Kenalog: Scott Burk at Cincinatti Eye descrito usando o Kenalog off-label para colorir o vítreo que tinha prolapsado para a câmara anterior5 (siga o link para o vídeo do Facebook). Como o Kenalog não é aprovado pela FDA para esta indicação e como alguns cirurgiões da retina tiveram endoftalmite estéril (e até infecciosa) de usar o Kenalog, o seu uso é controverso. No entanto, é um complemento muito útil para a vitrectomia anterior. Segue-se o método de mistura da triamcinolona (Kenalog) para diluir 10:1 e para lavar o conservante:

• Seringa de TB para retirar 0.2 ml de triamcinolona bem agitada (40mg/ml)
• Remover a agulha e substituir por um filtro de seringa de 5 (ou 22) mícron (Sherwood Medical)
• Forçar a suspensão através do filtro e descartar o veículo cheio de conservante
• O Kenalog ficará preso no lado da seringa do filtro
• Transferir o filtro para uma seringa de 5 ml cheia de solução salina balanceada (BSS)
• Forçar suavemente o BSS através do filtro para enxaguar ainda mais o conservante
• Repetição do enxaguamento algumas vezes
• Pôr uma agulha calibre 22 na extremidade distal do filtro
• Retirar 2 ml de BSS para dentro da seringa através do filtro para ressuspender o Kenalog

>

• O Kenalog (agora sem conservante e diluir 10:1) irá manchar os fios de vítreo branco