Dor no calcanhar retrocalcaneal ou tendinopatia de Aquiles insercional pode ocorrer como uma entidade única, mas ocorre mais freqüentemente com outros distúrbios do calcanhar posterior, como bursite retrocalcaneal, deformidade de Haglund e bursite subcutânea (fingida) tendo-Achilles bursitis. DeOrio e Easley sentem que o termo “tendinopatia” deve ser aplicado ao diagnóstico clínico e só se deve utilizar os termos “tendinite” e “tendinose” quando se faz uma confirmação histológica de patologia tendinosa específica.1

Tradicionalmente, os médicos pensavam que a tendinopatia de Aquiles ocorria com uso excessivo, causando microtrauma em um grau e frequência em que o tendão não pode mais cicatrizar e levando à ruptura mecânica do tendão.2 Pesquisadores e clínicos têm estudado vários fatores que podem influenciar o desenvolvimento da tendinopatia, tais como a quilometragem de treinamento, períodos de repouso entre corridas, alinhamentos anatômicos do membro inferior e fatores biomecânicos. Os investigadores também têm estudado o calçado para determinar o seu papel no desenvolvimento da condição. Uma maior confusão quanto à etiologia surge porque a tendinopatia geralmente ocorre em indivíduos relativamente inativos.3

O que procurar na apresentação clínica

Na prática clínica, existem dois grupos distintos de pacientes que apresentam dor no calcanhar posterior. O primeiro grupo é o dos pacientes mais idosos, sedentários e frequentemente obesos, com mulheres mais frequentemente afectadas do que os homens. Eles relatarão dor e rigidez que é pior após um período de descanso. Inicialmente esta dor vai se resolver após um curto período de caminhada. Este problema é provavelmente um processo agudo no início e os pacientes frequentemente relatam que iniciaram exercícios de alongamento ou terapia com gelo. Outros pacientes ignoram o problema, assumindo que ele se resolverá por si só.

À medida que o problema evolui, a dor pode diminuir na sua intensidade quando o paciente caminha, mas normalmente não se resolve. Os pacientes citam frequentemente a incapacidade associada a esta dor como causa do aumento de peso, uma vez que são incapazes de se exercitar. A sua inactividade sugere que o problema se deve a alterações degenerativas dentro do tendão, juntamente com a irritação sobre a protuberância óssea. (Ver “A Guide To Posterior Heel Anatomy” na página 44.)

Com o tempo, o quadro clínico muda frequentemente e o paciente sente dor com muito mais frequência. Isto é provavelmente reflexo de mudanças crônicas dentro da interface ossea tendinosa. O paciente identificará a área de dor como sendo diretamente sobre a inserção do tendão de Aquiles no aspecto posterior do calcanhar. Quando se desenvolve um edema localizado, o desgaste dos sapatos tornar-se-á então um irritante. Um calcanhar rígido que exerce pressão direta sobre o calcanhar posterior também causará desconforto.

O segundo grupo de pacientes é a população atlética que se apresenta com um quadro clínico de síndrome de uso excessivo. Em uma revisão dos corredores que apresentam uma lesão, Clain e Baxter relataram que a forma mais comum de tendinite foi a tendinite de Aquiles com incidência de 6,5 a 18%.12 Os atletas normalmente descreverão dor e rigidez no calcanhar posterior quando se levantam pela primeira vez e começam a ambular. Conforme o movimento aumenta, a dor geralmente diminuirá em sua intensidade ou se resolverá completamente.

Um quadro comum é um atleta que irá ignorar uma pequena tensão de Aquiles e continuar o regime de corrida. Baxter relatou que 54% dos corredores continuarão sua atividade apesar da dor, enquanto apenas 16% abandonarão completamente a atividade.13 Recentemente, Zafar e colegas relataram um risco de 52% de desenvolver tendinopatia de Aquiles ao longo da vida em ex-campeões masculinos de elite.14 Eles sugeriram que até 29% dos pacientes com tendinopatia de Aquiles podem precisar de cirurgia. Isso muitas vezes resulta em dor crônica e desconforto, juntamente com falha em recuperar a função plena.

Erros de treinamento são freqüentemente responsáveis pelo início da tendinopatia de Aquiles. Estes incluem quilometragem excessiva e intensidade de treino, corrida em montanha, corrida em superfícies duras ou irregulares, alongamento ineficaz pré e pós-corrida e uso de sapatos de corrida mal concebidos ou desgastados.15,16 Factores biomecânicos, tais como um tendinopatia tendinopatia de Aquiles, um complexo apertado de gastrocosoleus, discrepância no comprimento dos membros e sobrepronação dos pés podem causar a tendinopatia de Aquiles.

Os pesquisadores realizaram uma comparação biomecânica de corredores livres de lesões e corredores com tendinopatia de Aquiles. O alcance do movimento do joelho (calcanhar para o meio) foi significativamente menor nos corredores lesionados do que nos corredores não lesionados. Da mesma forma, a pré-ativação da tíbia anterior foi menor nos corredores lesionados do que nos corredores não lesionados. A atividade do fêmur reto e glúteo médio após a batida do calcanhar também foi menor no grupo lesionado. Entretanto, as forças de impacto não foram diferentes entre os dois grupos.16

Pontos de Pertinência no Trabalho de Diagnóstico

O diagnóstico diferencial da tendinopatia de Aquiles insercional pode incluir gota, pseudogota, hiperostose idiopática difusa do esqueleto, espondiloartropatias seronegativas, doença inflamatória intestinal e dor devido a sapatos mal ajustados, botas de trabalho industrial, patins para gelo ou botas de esqui.

O diagnóstico da tendinopatia de Aquiles insercional é um diagnóstico clínico baseado na localização da dor e na história do paciente. Um exame irá revelar sensibilidade e edema no local de inserção do tendão de Aquiles no calcâneo posterior. O eritema localizado com alterações hipertróficas do tendão distal de Aquiles é uma característica comum. Pode haver eritema e calor na região da bursa retrocalcaneal se esta estrutura estiver inflamada.

O aumento do calcâneo posterior é bastante comum na população sedentária, mas não tão comum em atletas com dor no calcanhar posterior. Pode haver eritema e bursa adventícia inflamada sobrepondo-se à protuberância óssea superior posterior do calcâneo, que muitas vezes é maior no lado lateral. A dorsiflexão do tornozelo é frequentemente restringida devido a um complexo gastroc-solar apertado e esta manobra pode também reproduzir a dor.

As radiografias são geralmente a única modalidade de diagnóstico por imagem necessária quando se avalia a dor no calcanhar posterior. Uma radiografia de perfil irá demonstrar calcificação dentro da inserção do tendão de Aquiles e uma proeminência superior do calcâneo.

A ressonância magnética (RM) pode avaliar pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento não cirúrgico. Nicholson e colegas demonstraram que a RM pode ser uma ferramenta útil para determinar se os pacientes responderão ao tratamento não-operatório.17 Descobriram que não é provável que os pacientes respondam ao tratamento não-operatório se tiverem sensibilidade à inserção do tendão de Aquiles sem sinais óbvios de inflamação e demonstrarem áreas confluentes de alterações do sinal de intrasubstância na RM. Eles sugerem que a identificação precoce desses pacientes e a cirurgia podem levar a um retorno mais precoce à função.

Se parece haver algo incomum na história ou apresentação do paciente, então a aspiração da bursa retrocalcaneal pode ser útil para determinar se uma condição inflamatória subjacente é responsável pelos sintomas do paciente.18

Cuidados para o manejo conservador em pacientes sedentários e atletas

No grupo sedentário, o manejo não-operatório consiste em repouso, gelo e fisioterapia. No que diz respeito ao calçado, o maneio inclui a elevação dos calcanhares; copos de calcanhar; e a mudança do calçado para um balcão de calcanhar macio, sapatos de salto aberto ou sandálias. Outros tratamentos incluem medicação anti-inflamatória tópica, terapia laser e talas nocturnas. A terapia por ondas de choque extracorporais tem demonstrado resultados promissores no manejo da tendinopatia de Aquiles inserida.19,20

Neste grupo sedentário, a perda de peso tem um papel importante no manejo da condição e consultas com um personal trainer e um nutricionista podem ser muito úteis. Muitos pacientes com esta condição citam a incapacidade de caminhar junto com seu ganho de peso, não sabendo que existem muitas outras opções de exercícios disponíveis que os ajudarão a alcançar seu objetivo.

A gestão não cirúrgica no grupo atlético consiste no repouso, gelo, massagem de fricção cruzada, a técnica Graston, exercícios de reabilitação e a abordagem dos factores biomecânicos que contribuíram para a condição. Cinemática alterada do joelho e redução da actividade muscular têm sido associadas à tendinopatia de Aquiles nos corredores. Exercícios de reabilitação e o uso apropriado de ortóteses para controlar as influências biomecânicas anormais que afectam a cinemática e a actividade muscular seriam benéficos no tratamento de corredores com tendinopatia de Aquiles.21

A modificação do calçado ou a selecção apropriada de calçado é extremamente importante e pode ser feita em consulta com uma sapataria de corrida local com pessoal experiente. Mudanças na rotina de treinamento também podem ser necessárias e os pacientes podem conseguir isso trabalhando com um treinador e fisioterapeuta de corrida.

Para outros esportes, alterações em patins de hóquei, patins artísticos e botas de esqui muitas vezes eliminarão a dor, que é devida à pressão externa.

Avaliar os benefícios das diferentes abordagens cirúrgicas

Se o manejo não cirúrgico não conseguiu aliviar a dor e permitir que o paciente retome as atividades normais, então considere a cirurgia. Os pesquisadores descreveram uma série de abordagens cirúrgicas para este procedimento. Elas incluem uma incisão medial, uma incisão medial-J, uma incisão medial e lateral combinada, uma incisão step down e uma incisão na linha média posterior.1,17,22-25

Considere uma incisão medial se for necessário colher um tendão adjacente para aumento. Entretanto, com o advento dos produtos da matriz regenerativa dos tecidos, muitas vezes pode-se evitar isso. A incisão medial-J proporcionará exposição ao tendão de Aquiles, à bursa retrocalcaneal, ao calcâneo posterior e aos tendões adjacentes se for necessário o aumento.

A incisão lateral é uma opção quando a principal área de preocupação é a protuberância posterior superior do calcâneo e/ou bursa retrocalcaneal sem espasmo intratendinoso ou calcificação presente. Tome cuidado para identificar e proteger o nervo sural durante esta abordagem.

A Closer Look At The Author’s Surgical Technique

A seguir, um guia para a técnica cirúrgica do autor. Após anestesiar o paciente, aplique um torniquete na coxa e certifique-se de que o paciente está na posição prona na mesa cirúrgica. Exsanguine a perna para garantir uma boa visualização. O cirurgião utilizaria uma incisão de degrau para baixo ou uma incisão na linha média posterior, dependendo da largura do envolvimento do calcâneo posterior. Pode-se modificar a incisão de step down para proporcionar maior exposição ao calcâneo posterior, permitindo a ressecção total da protuberância óssea e remodelação das bordas medial e lateral.

Uma vez que se tenha refletido o tecido mole sobrejacente ao tendão de Aquiles, empregar uma abordagem de divisão do tendão central. A extensão do tendão descolado depende do tamanho da estrutura óssea que se está removendo. Depois de refletir o tecido mole sobrejacente, deve-se levar em consideração qualquer calcificação intratendinosa e tendinose degenerativa do tendão saudável. Em seguida, deve-se aplicar cuidadosamente a bursa retrocalcânica a partir das estruturas circundantes. Usando uma serra, um rongeur e um rasp, remover-se-ia o esporão posterior e a proeminência óssea superior posterior. Remodelar o calcâneo e remover quaisquer arestas vivas ou ásperas. Lavar a área para remover todo o osso ressecado solto.

Após determinar que o tecido mole adequado e o desbridamento ósseo estão completos, recolocar o tendão de Aquiles descolado usando sistemas de sutura de ancoragem. Primeiro, utilizar-se-ia uma sutura absorvível para reparar qualquer borda do tendão desfiado. Em seguida, recolocar o tendão usando o sistema de sutura de ancoragem. Se você tiver realizado uma área menor de desprendimento, você pode usar dois sistemas de âncora de sutura simples. Se uma área maior de exposição necessitar de um desprendimento mais agressivo do tendão, pode-se usar uma técnica de sutura de ponte.

Colocar cera óssea sobre o osso exposto para controlar a formação de hematoma pós-operatório e a formação de tecido cicatricial. Em seguida, reparar o tendão fendido usando uma sutura absorvível enterrada correndo. Realizar reparo adicional do tendão medial e lateral deslizando para o periósteo do calcâneo, conforme necessário. Realizar o fechamento subcutâneo com uma sutura absorvível e fechar a pele com agrafos ou com uma sutura não absorvível. Se ainda existir uma contratura equina que contribua para a condição, o cirurgião pode realizar uma lâmina gastrocutânea como um procedimento adjuvante.

O que deve saber sobre o tratamento pós-operatório

No final do procedimento, aplique um penso de compressão/placaosterior na perna inferior com o pé sentado a aproximadamente 10 graus de plantarflexão. Com duas semanas, remover a laje posterior e o curativo, inspecionar o local da cirurgia e remover as suturas ou grampos de pele.

Depois coloque o paciente num gesso andante e continue com a imobilização por mais duas a quatro semanas. No final desta fase de imobilização, inicie uma série de exercícios de movimento. Com oito semanas, descontinuar o walking cast e fazer com que o paciente comece a usar um sapato de apoio com um elevador de calcanhar por mais oito semanas.

A fisioterapia começa na 10ª semana e deve incluir exercícios de movimento, exercícios de fortalecimento da flexão plantar, treino de marcha e redução de edema, conforme necessário. O paciente continua os exercícios de reabilitação em casa fornecidos pelo fisioterapeuta. Uma vez que a força tenha melhorado, pode-se iniciar a terapia ortopédica naqueles pacientes que necessitam de apoio biomecânico.

Na população obesa, sedentária, considerar o regime anticoagulante adequado para prevenir trombose venosa profunda.

Complicações podem incluir infecção, necrose da borda da pele, formação de cicatriz hipertrófica, neurite sural ou hiperestresia ao longo da cicatriz. Dor recorrente pode ocorrer se o cirurgião não ressecar uma quantidade adequada de osso.

Em Conclusão

O tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles insercional pode proporcionar um excelente resultado em pacientes com dor no calcanhar posterior recalcitrante que não responderam ao tratamento não cirúrgico. Há uma série de abordagens disponíveis para o cirurgião, bem como técnicas para a recolocação do tendão. Deve-se dedicar tempo para educar o paciente sobre o curso pós-operatório de recuperação. A cura completa e a retomada da actividade sem dor pode demorar até 12 meses.

Dr. Haverstock é Professor Assistente Clínico de Cirurgia e Chefe da Divisão de Cirurgia Podiátrica do Departamento de Cirurgia da Universidade de Calgary.