O Caso

Uma mulher de 26 anos de idade apresenta-se ao serviço de emergência, afirmando que o marido a agrediu. Ela queixa-se de dor de cabeça e dor de garganta. Quando questionada diretamente, ela afirma: “Ele me sufocou tanto que pensei que ia morrer”. Eu poderia ter desmaiado por um minuto. Dói muito engolir.”

Estrangulação é uma forma de asfixia, caracterizada pelo fechamento dos vasos sanguíneos e passagens de ar do pescoço como resultado de pressão externa. Há uma distinção entre estrangulamento e asfixia, que é uma obstrução interna das vias aéreas. Há uma má percepção de que o estrangulamento é sempre fatal, e os pacientes descreverão frequentemente um episódio de “asfixia” após um estrangulamento não fatal.

Estrangulação e Violência Doméstica

Estrangulação foi identificada como uma das formas mais letais de violência doméstica. É um dos melhores preditores de homicídios posteriores. O estrangulamento prévio aumenta em mais de sete vezes as probabilidades de homicídio por estrangulamento.1 Para os perpetradores, o estrangulamento é a última forma de poder e controle. Entretanto, como muitas vezes não há lesões visíveis, pacientes, médicos e policiais muitas vezes minimizam as possíveis consequências do estrangulamento relatado à saúde.

Patofisiologia

A vasculatura do pescoço é relativamente desprotegida e vulnerável a lesões e oclusão vascular. A aplicação de 4,4 libras de pressão sobre as veias jugulares causa obstrução da saída venosa do cérebro e, portanto, hipoxia estagnada. Onze quilos de pressão nas artérias carótidas podem causar perda de consciência em aproximadamente 10 segundos. A compressão da traqueia requer uma força significativamente maior: 33 libras de pressão para a oclusão e 35 libras para a fractura da cartilagem traqueal.2

A estrangulação pode ser fatal em apenas quatro a cinco minutos. Mecanismos além da hipoxia devido à oclusão vascular têm sido propostos. A pressão sobre o corpo carotídeo pode causar bradicardia e subsequente paragem cardíaca. A mortalidade tardia pode ser causada por dissecção da artéria carótida, aspiração, edema pulmonar pós-bástrico, síndrome do desconforto respiratório agudo ou lesão traqueal.

Em casos de violência doméstica e agressão sexual, o estrangulamento manual (com as mãos ou outras partes do corpo, como um joelho) é mais comum. O estrangulamento ligeiro é significativamente menos comum, mas com maior probabilidade de resultar em lesões visíveis.

Percepções clínicas

Frequentemente, o estrangulamento não resulta em achados físicos visíveis.3 A falta de lesões óbvias, juntamente com o estado mental angustiado desses pacientes, freqüentemente resulta em subavaliação. É importante realizar um exame completo, pois os achados podem ser sutis e localizados em áreas de difícil visão, como o couro cabeludo, atrás das orelhas e dentro da boca.

Em 50% dos pacientes que têm lesões visíveis, as lesões cutâneas são as mais comuns. Podem ser vistos hematomas fracos causados pela ponta dos dedos do agressor, marcas de unhas (por vezes auto-infligidas) e petéquias. Também pode ocorrer hemorragia subconjuntival.

Patientes podem ter disfagia e odynophagia. As alterações de voz estão presentes em cerca de metade dos casos de estrangulamento; pergunte ao paciente se a sua voz soa normal. A dor com movimento da língua pode indicar lesão da epiglote. Embora incomum, fratura hióide ou fratura da cartilagem traqueal pode resultar em crepitação seguida de obstrução rápida das vias aéreas.

Patientes que foram estranguladas podem apresentar queixas pulmonares, que muitas vezes são erroneamente atribuídas à hiperventilação. Aspiração ou edema pulmonar pós-invasivo podem resultar em taquipneia e hipoxia.

Oclusão ou lesão de uma artéria carótida pode causar déficits neurológicos no lado contralateral. Estes incluem alterações na visão, ptose, queda facial e fraqueza unilateral.4 Se o estrangulamento resultar em hipoxia, os pacientes podem ter alterações do estado mental e incontinência. O óbito resultou dias após o estrangulamento devido à encefalopatia hipóxica.

O aborto também pode ocorrer devido à hipóxia fetal.3