É uma época de mudanças na América. As forças estão se alinhando de maneiras não imaginadas anteriormente para permitir a possibilidade de um progresso substancial na prevenção de infecções associadas aos cuidados de saúde. Em janeiro de 2009, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA divulgou um esboço de Plano de Ação para Prevenir Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde, confirmando seu compromisso de reunir especialistas, formuladores de políticas, reguladores e organizações financiadoras para mapear um plano estratégico para reduzir significativamente a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde. Mais evidências para informar este plano são necessárias.

No contexto deste novo mundo, O’Fallon et al. oferecem a promessa de dados que ajudarão no “desenvolvimento de diretrizes eficazes para a prevenção da propagação do MDRGNB no contexto dos cuidados de saúde” . Em seu artigo neste número de Doenças Infecciosas Clínicas, intitulado “Colonização com Bactérias Gram-Negativas Multi-Resistentes”: Duração Prolongada e Cocolonização Frequente” , O’Fallon e colegas descrevem a história natural da colonização por bactérias gram-negativas multirresistentes (MDRGNB) em uma pequena coorte de residentes de lares de idosos com mau funcionamento. As suas principais descobertas estão bem resumidas no título do artigo: a colonização simultânea com mais de um organismo é comum e a duração da colonização é prolongada.

O’Fallon e os colegas cumprem a sua promessa? As suas descobertas informam os esforços para prevenir a propagação do MDRGNB ou, mais importante, para prevenir a infecção associada aos cuidados de saúde devido ao MDRGNB? Na medida em que seus achados confirmam a história natural que poderíamos ter previsto e ajudam a esclarecer o que não devemos fazer, o estudo poderia ser considerado um primeiro passo na direção certa.

A descoberta do estudo de que 20% dos sujeitos foram colonizados por pelo menos 1 cepa de MDRGNB não é uma grande surpresa. Esta taxa de transporte está em linha com as taxas recentemente relatadas de transporte de bactérias gram-negativas selecionadas entre pacientes recém hospitalizados (7%) , vegetarianos saudáveis (14%) e pacientes internados na Arábia Saudita (26%) . A persistência destas cepas também não é inesperada, dadas as evidências publicadas sobre a persistência a longo prazo das cepas de Escherichia coli. Os autores não discutem os 80% dos sujeitos que não eram portadores de MDRGNB, mas pode-se supor que a maioria deles foram colonizados com outras bactérias gram-negativas, como a maioria dos humanos, e que a história natural de sua colonização pode ser semelhante. Em resumo, é provável que todos os residentes deste lar (e, na verdade, a maioria dos indivíduos da população em geral) estejam carregando bactérias gram-negativas em suas fezes.

Após a presença nas fezes, o MDRGNB causa danos aos pacientes? O’Fallon e colegas não relatam dados relativos a infecções clínicas ou evidências de transmissão cruzada de cepas de MDRGNB entre os sujeitos. A literatura nos diz que a maioria dos pacientes que abrigam MDRGNB em seus intestinos não desenvolvem infecção (embora seja claro que a colonização intestinal muitas vezes precede o início da infecção). As infecções bacterianas gram-negativas clínicas podem causar morbidade e mortalidade substanciais; além disso, os organismos multirresistentes representam desafios de tratamento. A prevenção dessas infecções é um esforço que vale a pena.

Como o estudo atual de O’Fallon et al. orienta nossas intervenções? Dada a sua descoberta de persistência a longo prazo da colonização MDRGNB, O’Fallon e colegas concluem que não há papel das culturas de vigilância de fezes no manejo da colonização fecal. Eu concordaria. As culturas de fezes sempre revelarão a presença de bactérias que podem causar uma infecção associada aos cuidados de saúde. Intervenções para impedir o acesso das fezes a locais estéreis e para reduzir a contaminação cruzada fecal entre pacientes devem ser praticadas universalmente; nem a sua plementação nem a sua descontinuação devem ser determinadas pela presença ou ausência de estirpes específicas de bactérias fecais. Mas, além das boas práticas de prevenção de infecções, há algum papel para a erradicação de organismos específicos que encontramos nas fezes? Se houver, a erradicação é mesmo possível? E se for possível, quais são as consequências não intencionais de intervenções dirigidas a organismos individuais?

Se quisermos considerar estratégias para interromper a história natural da colonização com bactérias gram-negativas, uma compreensão mais profunda do microambiente fecal e das formas em que, consciente e inconscientemente, o influenciamos é útil. Esta comunidade diversificada de literalmente bilhões de organismos é afetada por uma série de fatores, desde a simples ingestão de alimentos e exposição a medicamentos até fatores genéticos, ecológicos e evolutivos complexos. O’Fallon e colegas não especulam sobre a fonte do MDRGNB específico nas fezes de seus sujeitos e não foram capazes de identificar fatores de risco para sua persistência nesta população bastante homogênea. A exposição prévia a antibióticos era comum. A incontinência fecal era quase universal, mas dados sobre incontinência urinária e a presença de cateteres urinários não são relatados, nem dados sobre o uso de tubos de alimentação ou sobre os detalhes da ingestão dietética. Fatores como estes podem afetar o trato intestinal humano de formas que podem mudar sua hospitalidade para bactérias colonizadoras ou patogênicas (e talvez explique a observação de que a colonização com espécies Proteus pareceu ser particularmente persistente neste estudo).

Alterações específicas associadas ao envelhecimento, que são potencialmente relevantes para esta população do estudo, provavelmente têm efeitos profundos sobre a capacidade de certas bactérias gram-negativas de estabelecer residência intestinal. Um artigo de revisão recente delineou mudanças no sabor, cheiro, mastigação e deglutição que podem afetar a ingestão alimentar, assim como mudanças na acidez do estômago e motilidade intestinal que afetam o ambiente químico do intestino. Em associação com estas alterações físicas e químicas, ocorrem alterações marcantes na microbiota intestinal mesmo de adultos idosos saudáveis, incluindo reduções no número e diversidade de anaeróbios benéficos e aumentos nas espécies de Clostridia e anaeróbios facultativos . É certamente plausível que mudanças similares possam ocorrer nas entranhas de pacientes críticos.

Em resposta à colonização MDRGNB, um foco estreito na eliminação de “maus bugs” pode nos levar a considerar intervenções como descontaminação seletiva do trato digestivo ou descontaminação orofaríngea seletiva. Tais estratégias podem eliminar bactérias prejudiciais do intestino a curto prazo, e podem mesmo prevenir infecções durante períodos limitados de alto risco, como durante a cirurgia do cólon ou a permanência na unidade de terapia intensiva. No entanto, mesmo aqueles agentes antimicrobianos de espectro mais restrito afectam muitos microrganismos benéficos do intestino, muitos dos quais nem sequer são cultiváveis, mas que realizam uma série de acções de promoção da saúde. Além disso, a erradicação de um organismo é susceptível de preparar o caminho para a sobrevivência de outro. Como estratégia de longo prazo, a erradicação seqüencial de organismos cada vez mais resistentes é provavelmente inútil na melhor das hipóteses e, na pior, potencialmente prejudicial aos pacientes.

Uma abordagem mais atraente pode ser alterar o ambiente intestinal de forma a prevenir ou reduzir a duração da colonização com organismos potencialmente patogênicos. Se perturbações no equilíbrio normal da microflora intestinal que são causadas pela dieta, medicação, envelhecimento ou outros fatores permitem ao MDRGNB estabelecer residência no intestino humano, então intervenções que restaurem a flora normal podem resultar na sua eliminação. O uso de probióticos, prebióticos e sinbióticos pode ser uma forma de conseguir esta restauração. Intrigantes evidências têm se acumulado sobre intervenções que vão desde “bacterioterapia fecal” para tratar com sucesso Clostridium difficile colitis até o uso de probióticos, tais como Bifidobacterium longum e Lactobacillus acidophilus, em combinação com prebióticos para inibir o crescimento de enteropatógenos em pacientes que recebem antibióticos . Estas intervenções justificam o estudo clínico da pele, pois parecem ter menos conseqüências nocivas involuntárias.

Em última análise, entretanto, nosso entendimento do microambiente fecal está em sua infância. Embora certamente tenhamos a capacidade de influenciar a complexa comunidade microbiana que habita o intestino humano, nossa capacidade de controlar os efeitos que nossas intervenções terão é limitada, e o potencial de danos inadvertidos, especialmente com o passar do tempo, é significativo. Do ponto de vista pragmático de um epidemiologista hospitalar, o mais importante a saber pode ser que, independentemente se e como escolhermos intervir, começaremos e terminaremos com um intestino cheio de bactérias, muitas das quais podem se tornar patógenos responsáveis por uma infecção associada aos cuidados de saúde.

A colaboração com pesquisadores que trabalham para explorar o microambiente intestinal humano pode acabar revelando novas maneiras de preservar e proteger a comunidade vibrante dentro dela, em benefício tanto dos seres humanos quanto dos bilhões de organismos que ali vivem. Enquanto isso, talvez seja hora de reconsiderar a sabedoria de rotular e apontar “insetos maus” (uma nomenclatura que por si só implica uma perspectiva limitada, centrada no ser humano) e, em vez disso, voltar nossas atenções para contê-los dentro de seus reservatórios naturais, onde eles têm menos probabilidade de causar danos. Embora procuremos uma maior compreensão e ferramentas mais elegantes, uma melhor aderência a estratégias tão testadas e universalmente aplicáveis como a higiene das mãos, precauções de barreira durante o cuidado de pacientes incontinentes e o uso apropriado de terapia antimicrobiana para minimizar a alteração da flora intestinal nos servirá bem.

Nosso mundo está mudando; há muito de bom que pode ser feito através de esforços colaborativos e cooperativos. À medida que forjamos novas alianças em nossa busca para eliminar infecções associadas aos cuidados de saúde evitáveis, podemos também considerar um chamado para novas formas mutuamente benéficas de coexistência com a flora microbiana do mundo. Bactérias no intestino podem ser um ótimo lugar para começar.

Conhecimentos

Conflitos potenciais de interesse.K.B.K.: sem conflitos.