Percutaneous Cholecystostomy for Acute Cholecystitis

Colecostomy cirúrgica (ver Capítulos 28 e 31Capítulo 28Capítulo 31) tem sido usada há muito tempo para fornecer descompressão externa da vesícula biliar agudamente inflamada em pacientes que estão em alto risco para operação ou anestesia geral, tais como aqueles com sepse, diabetes ou insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática ou renal grave. A colecististomia percutânea foi inicialmente desenvolvida para fornecer um método minimamente invasivo de descompressão da vesícula biliar em pacientes idosos e muito doentes com colecistite acalculose aguda ou calculada ou com hidropisia da vesícula biliar secundária a doença maligna (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). A colecististomia percutânea também tem sido usada para tratar complicações de colecistite (por exemplo, perfuração da vesícula biliar, empiema, ou abcessos pericholecísticos) ou como alternativa à drenagem transhepática percutânea dos ductos biliares em icterícia obstrutiva. Mais recentemente, a colecistoestomia percutânea tem sido usada para fornecer acesso à vesícula biliar para tratamento eletivo da vesícula biliar com técnicas de dissolução de cálculos, colecistolitotomia percutânea, ou outras técnicas.

A via de acesso percutâneo à vesícula biliar geralmente é determinada com ultra-som (US) e é baseada na situação anatómica individual. A tomografia computadorizada (TC) pode ser usada se a US não fornecer informações suficientes. A maioria dos autores favorece a abordagem transhepática da vesícula biliar, pois uma punção através da porção anexa da vesícula biliar deve reduzir o risco de vazamento da bile para a cavidade peritoneal (Fig. 32.1). A área de fixação não pode ser antecipada de forma confiável com técnicas de imagem, e a via transperitoneal direta também tem sido usada com sucesso (Vogelzang & Nemcek, 1988). A vesícula biliar agudamente inflamada é geralmente distendida e imediatamente adjacente à parede abdominal anterior, e a abordagem direta através do fundo da vesícula evita o trauma no fígado que pode estar associado com a remoção percutânea de cálculos biliares em uma data posterior. O uso de uma âncora percutânea removível foi proposto para evitar que a parede da vesícula biliar se afaste do trocarte ou do cateter durante a troca por um fio-guia (Cope et al, 1990).

A punção inicial da vesícula biliar é realizada sob anestesia local, e a administração profilática de atropina foi recomendada para evitar reações vasovagais (vanSonnenberg et al, 1984). Com equipamento portátil dos EUA, o procedimento de colecostomia percutânea pode ser realizado à beira do leito do paciente (por exemplo, na unidade de terapia intensiva). Se houver dúvida quanto a uma via de acesso segura, entretanto, pode ser preferível combinar US ou TC com fluoroscopia (Fig. 32.2). Estão disponíveis vários sistemas adequados de agulha/ cateter ou agulha/guia, e o método ideal de introdução do cateter é uma questão de preferência pessoal. Devem ser evitadas perfurações repetidas com agulhas introdutoras, pois o vazamento do conteúdo da vesícula biliar através do canal de punção pode levar à descompressão interna da vesícula biliar na cavidade peritoneal e impedir tentativas posteriores de entrar no lúmen da vesícula biliar. Um cateter de 6,5 a 7 Fr é geralmente suficiente para proporcionar uma drenagem externa eficaz da vesícula biliar, mas 8 Fr ou mais podem ser necessários para drenar empiema da vesícula biliar ou abcessos pericholecísticos (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Se a colecististomia percutânea for feita para colecistite aguda, as manipulações do cateter devem ser reduzidas ao mínimo para evitar perfuração inadvertida da parede inflamada da vesícula biliar ou vazamento do conteúdo da vesícula biliar junto ao cateter. Para evitar o deslocamento inadvertido do cateter na enfermaria, é preferível utilizar um cateter auto-retensivo. A colangiografia diagnóstica através do cateter de colecistostomia pode ser obtida após alguns dias para avaliar a presença de cálculos biliares e a patência do ducto cístico. É aconselhável deixar o cateter de colecistostomia no local por 7 a 10 dias para deixar um trato se desenvolver e evitar vazamento da bile para a cavidade peritoneal.

Embora a dor transitória no quadrante superior direito seja um efeito colateral relativamente comum da colecistostomia percutânea, complicações graves relacionadas ao procedimento são incomuns. Em uma revisão de 252 colecostomias percutâneas relatadas na literatura inglesa, houve 4 casos de peritonite biliar e 1 morte (0,3%); outras complicações relacionadas ao procedimento incluíram reação vasovagal ou hipotensão, hemobilia autolimitada e coleistite aguda secundária a uma pedra impactada no ducto cístico (Teplick, 1989). Em uma série de 127 pacientes submetidos à punção da vesícula biliar e à colecististomia, a taxa relatada de complicações menores e maiores foi de 3,9% e 8,7%, respectivamente. A taxa de mortalidade em 30 dias dessa série foi de 3,1%, mas todas as mortes foram devidas a doenças subjacentes (vanSonnenberg et al, 1992).

Tendo em vista o grave comprometimento da saúde da maioria dos pacientes submetidos ao procedimento, a colecistostomia percutânea é relativamente segura. A eficácia da colecististomia percutânea é difícil de determinar, pois o diagnóstico de colecistite aguda é frequentemente pouco confiável em pacientes com múltiplos problemas médicos e cirúrgicos concomitantes (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Se a indicação de colecistite percutânea é restrita a pacientes com achados clínicos ou de imagem de colecistite aguda, uma taxa de resposta de 90% pode ser esperada (van Overhagen et al, 1996). Se pacientes com sepse abdominal inexplicada forem incluídos, a taxa de resposta é menor (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Em pacientes com colecistite acalculose aguda, a colecistectomia intervalar pode ser desnecessária e a colecistectomia percutânea pode ser uma terapia definitiva (Vauthey et al, 1992). Um estudo randomizado e controlado mostrou que a colecistectomia percutânea e drenagem é significativamente mais eficaz que a simples aspiração da vesícula biliar (Ito et al, 2004). Os resultados dos estudos clínicos retrospectivos sobre a colecistocostomia percutânea estão resumidos na Tabela 32.1. A experiência atual indica que a colecististomia percutânea é uma medida temporizadora eficaz em pacientes idosos ou gravemente doentes com colecistite aguda e uma alternativa segura à cirurgia de emergência (Chok et al, 2010). Recentemente, isto foi reconhecido por uma conferência de consenso cirúrgico (Miura et al, 2007). Em situações clínicas que justifiquem, a colecistectomia intervalada pode ser realizada de forma eletiva.