Abstract
Background. A doença inflamatória pélvica (DIP) raramente resulta em ascite difusa. Doença adesiva grave secundária à DIP pode levar à formação de cistos de inclusão e mesmo nodularidade peritoneal pélvica devido à cicatrização pós-inflamatória e causar uma elevação dos níveis séricos de CA-125. A constelação destes achados pode imitar uma neoplasia ovariana. Caso. Relatamos um caso de uma mulher de 22 anos que apresentou múltiplos cistos pélvicos e ascite difusa devido a infecção por Chlamydia trachomatis. O exame ginecológico inicial não revelou evidências evidentes de PID; entretanto, um teste positivo de Chlamydia trachomatis, achados patológicos e a exclusão de outras etiologias facilitaram o diagnóstico. Conclusão. A Chlamydia trachomatis e outros agentes infecciosos devem ser considerados no diagnóstico diferencial de uma mulher jovem sexualmente ativa com dor abdominal, ascite e massas císticas pélvicas. Um trabalho minucioso nessa população pode reduzir o número de procedimentos mais invasivos, bem como a repetição desnecessária de procedimentos cirúrgicos.
1. Introdução
Infecções por tracomatite de clamídia podem ocorrer em múltiplos órgãos, incluindo pulmões, linfonodos, cavidade peritoneal, e sistemas geniturinários. O aumento global da actividade sexual multiparceiros entre as mulheres mais jovens levou ao aumento das infecções sexualmente transmissíveis, bem como das suas sequelas agudas e crónicas. Consequentemente, a doença inflamatória intra-abdominal resultando em peritonite ascítica pode também tornar-se uma manifestação mais comum da infecção por Chlamydia trachomatis. O PID grave devido à Chlamydia trachomatis pode resultar em ascite significativa, massas pélvicas e nodularidade cul-de-sac ao exame, bem como um marcador tumoral Ca-125 elevado e achados de imagem que imitam uma malignidade ovariana.
2. Caso
Uma paciente hispânica G2 P-0-0-0-2-0 de 22 anos de idade foi transferida do hospital externo para avaliação e tratamento da piora da dor abdominal e achados de lesões císticas adnexais bilaterais com septações e ascite grande. Sua história obstétrica e ginecológica foi significativa para dois procedimentos de dilatação e curetagem para aborto eletivo. A sua história cirúrgica não foi significativa. Ela estava atualmente usando pílulas contraceptivas orais e continuou sexualmente ativa. Ela negou qualquer histórico de doenças sexualmente transmissíveis e não teve um papanicolau recente. Seu histórico médico era notável por distúrbios bipolares e depressão. Sua história social foi notável por ter sido adotada e ela não conhecia sua família biológica. Ela também era fumadora.
Tinha-se apresentado previamente a um departamento de emergência (DE) num hospital externo para avaliação de dor no quadrante inferior direito sem relato de febre, calafrios ou corrimento vaginal anormal. Ela não apresentava sintomas gastrointestinais ou urinários proeminentes. O seu teste de gravidez de urina deu negativo. Após o treino, incluindo uma ecografia pélvica, pensou-se que esta dor se devia a uma ruptura do quisto ovariano e foi tratada com medicamentos analgésicos. No entanto, ela voltou para a DE externa 2 semanas mais tarde com dor persistente e na ecografia pélvica repetida foi encontrado que tinha cistos ovarianos septados bilaterais maiores medindo até 5 cm em maior dimensão com fluido livre visto na pélvis. Ela foi transferida para o nosso hospital para exames e tratamentos adicionais.
Na apresentação, ela relatou que a dor se deslocou do quadrante inferior direito para o inferior esquerdo e foi agravada pelo exercício. Ela também relatou saciedade precoce e notou 15 libras de ganho de peso não intencional nos últimos 2 meses.
O seu exame revelou que ela estava afebril e estava hemodinamicamente estável. Seu abdome era mole, mas distendido e timpânico nos quadrantes superiores com leve sensibilidade no epigástrio à palpação profunda. Não houve ressalto ou guarda e um sinal de murfúrio negativo. Uma onda de fluido foi desencadeada neste exame. O exame pélvico revelou corrimento vaginal mínimo branco-amarelado, sensibilidade ad anexial bilateral esquerda mais do que direita com plenitude pélvica. O exame retal não foi notável.
Os resultados dos exames de sangue revelaram anemia leve com uma hemoglobina de 10,8 g/dL. A contagem de glóbulos brancos e plaquetas estava dentro dos limites de normalidade a 6.800/microlitro e 358.000/microlitro, respectivamente. O perfil metabólico abrangente estava dentro dos limites de normalidade e não havia evidência de disfunção hepática. A análise sérica de PCR 125 e inibição demonstrou níveis aumentados em 97,1 U/mL e 35 pg/mL, respectivamente. As concentrações séricas dos outros marcadores tumorais estavam dentro dos limites de normalidade.
Trachomatis de clamídia e N. gonorrhoeae DNA probe test foram realizados no DE no momento do exame vaginal. O teste de C. trachomatis foi positivo e o tratamento foi imediatamente iniciado com 2 gramas de dose única de azitromicina intravenosa durante a sua visita à DE. O seu parceiro também foi tratado. Como o teste de C. trachomatis foi positivo, outros testes serológicos foram realizados para descartar infecções sexualmente transmissíveis (DST) como HIV e VDRL com o consentimento da paciente. Entretanto, todos os exames posteriores de DST foram negativos.
A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pélvis foi pedida devido aos achados ultrassonográficos e revelou lesões císticas complexas na adnexa direita e esquerda, com 3,5 cm e 1,4 cm, respectivamente, com múltiplos outros nódulos em ambas as adnexas (Figura 4). O aumento da densidade dos tecidos moles no mesentério, o aumento peritoneal na pelve, uma grande quantidade de ascite e uma lesão hepática indeterminada de 1 cm também foi apreciada na tomografia computadorizada (Figura 3). Os diagnósticos diferenciais neste ponto foram amplos, incluindo doenças infecciosas, inflamatórias, ou possíveis doenças malignas. A imagem do tórax foi não-contributiva. Considerando os achados da TC de doença mesentérica e lesão hepática, que podiam muito bem ser vistos em cancros ovarianos metastáticos, decidimos investigar melhor a possibilidade de uma malignidade.
O trabalho foi iniciado com uma paracentese que foi diagnóstica e terapêutica neste ponto. O fluido peritoneal apareceu cor de palha, o exame citológico foi negativo para células malignas e nenhum organismo fúngico ou bactéria foi detectado com o exame microscópico direto do fluido, coloração grama ou cultura.
Dado o conhecimento limitado de sua história familiar, bem como a possibilidade de um tumor ovariano de células germinativas nesta faixa etária, a paciente foi então aconselhada quanto à opção de uma laparoscopia diagnóstica para posterior investigação dos achados. Ela consentiu com uma laparoscopia exploratória, possíveis cistectomias unilaterais versus bilaterais, biópsia hepática, e quaisquer outros procedimentos necessários. Os achados intra-operatórios foram consistentes com a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, ascite localizada e PID geral grave (Figuras 1 e 2). Ela acabou sendo submetida à ressecção da cunha hepática do segmento 3 para nódulo de 1 cm, lavagens pélvicas, biópsias omentais e peritoneais, e lise extensa das aderências abdominopélvicas. A lesão hepática foi um achado muito inesperado mesmo com infecções por Chlamydia trachomatis e os médicos tratadores queriam descartar outras etiologias, como uma lesão hepática primária versus um depósito metastático de outro local.
O exame patológico demonstrou tecido fibroso em múltiplas biópsias de nódulos peritoneal e pélvico e a biópsia omental mostrou proliferação linfóide atípica. A biópsia hepática mostrou hepatite reativa não-específica.
Citometria de fluxo de fluido peritoneal e os testes de rearranjo dos genes das células B e T também foram realizados devido ao achado de proliferação linfóide atípica na patologia. Todos esses resultados retornaram sem anormalidades significativas e a proliferação linfóide atípica foi, portanto, considerada como resultado de um PID grave. Em forte suporte deste diagnóstico estava também o líquido ascítico Chlamydia trachomatis IgG de 1 : 1024.
Por isso, este paciente foi diagnosticado com uma DIP complicada. Como tinha sido previamente tratada com azitromicina intravenosa, foi então tratada com metronidazol 500 mg duas vezes ao dia e doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia após receber uma dose única de ceftriaxona 250 mg por via intramuscular. Ela teve um curso pós-operatório descomplicado e recebeu alta em casa no dia pós-operatório 3,
No dia 25 de pós-operatório ela estava novamente se queixando de distensão abdominal e foi encontrada uma reacumulação da ascite. Foi realizada uma paracentese terapêutica de repetição. Novamente foi constatado que ela tinha ascite localizada principalmente e como tal, 600 cc de líquido peritoneal serosanguíneo foi drenado para alívio sintomático. Ela continuou com a antibioticoterapia e recebeu um total de 28 dias de antibióticos após a alta hospitalar. Ela estava completamente assintomática em uma consulta de acompanhamento oito meses após sua apresentação inicial. A ultrassonografia pélvica de acompanhamento mostrou ovários de aparência normal bilateralmente e uma quantidade mínima de fluido livre de pélvica.
3. Discussão
O diagnóstico da infecção por C. trachomatis é comumente baseado na detecção de anticorpos IgM e IgG para C. trachomatis em fluidos corporais, como secreções, lacerações, soro e muco cervical por métodos de imunofluorescência. Os títulos de anticorpos nas ascite deste doente suportaram o diagnóstico presumido de peritonite por C. trachomatis com formação de ascite. Há muito poucos relatórios sobre a determinação dos títulos de anticorpos na ascite. Os primeiros casos relatados de ascite associada à clamídia foram em 1978 . Pensa-se, com base na literatura, que os altos títulos de anticorpos no líquido ascítico são sugestivos de C. trachomatis peritonitis. Além disso, outros achados sugestivos de C. trachomatis ascites incluem a ausência de doença hepática crônica com análise do líquido ascítico mostrando predomínio de linfócitos e o achado de um processo exsudativo como evidenciado pelo alto conteúdo protéico . O exame da ascite do nosso paciente também mostrou resultados semelhantes.
O tratamento geral da ascite associada à C. trachomatis é a administração de azitromicina ou doxiciclina. A revisão da literatura relatada anteriormente demonstra que os sintomas do paciente incluindo a formação de ascite geralmente diminuem após o tratamento com antibióticos.
Também tem sido sugerido que a C. trachomatis ascites pode ser uma condição autolimitada e a resolução pode não ser necessariamente dependente da administração de antibióticos .
Como a incidência de infecções geniturinárias por C. trachomatis está aumentando, os clínicos podem encontrar mais casos de Chlamydia trachomatis peritonitis, ascite e formação de aderência. Portanto, a C. trachomatis e outras etiologias infecciosas devem estar no diagnóstico diferencial para um paciente sexualmente ativo pré-menopausa com dor abdominal, ascite e massas císticas pélvicas, e testes apropriados devem ser realizados precocemente no trabalho destes pacientes. A principal dificuldade em casos como este é equilibrar a consideração de um paciente com mais de uma etiologia para o seu quadro clínico com o risco de investigação excessiva. A equipe de gestão deste caso teve o objetivo de não perder um potencial diagnóstico de câncer, dados os achados de imagem apesar da sonda positiva de ácido nucleico de Chlamydia trachomatis.
Este caso é importante por ser uma apresentação rara de infecção por Chlamydia trachomatis e ressalta a relevância do trabalho padrão para infecções sexualmente transmissíveis combinado com análise microbiológica de fluidos ascíticos para avaliar mulheres jovens com ascite e massas pélvicas antes de proceder com procedimentos cirúrgicos mais invasivos.
Pontos Adicionais
(1) As infecções por C. tracomatis podem ocorrer em múltiplos órgãos, incluindo pulmões, linfonodos, cavidade peritoneal e sistemas geniturinários. (2) Doença adesiva grave pode levar à formação de cistos de inclusão na pelve que podem imitar uma neoplasia ovariana. (3) Pacientes com DIP complicado pela formação de abscesso tubovariano, ascite ou nodularidade devido à cicatriz pós-inflamatória podem imitar uma neoplasia ovariana. (4) C. tracomatis e outras etiologias infecciosas devem estar no diagnóstico diferencial em um paciente jovem sexualmente ativo com dor abdominal, ascite e massas císticas pélvicas.
Interesses Concorrentes
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