O diagnóstico e tratamento das lesões causticas por ingestão tem recebido apenas um mínimo de atenção na literatura. Além disso, nossa revisão identificou apenas três ensaios de controle randomizados abordando a eficácia do tratamento com esteróides. Assim, a literatura relevante atual consiste principalmente de pesquisas retrospectivas e estudos de casos.

A escassez de experiência com esta entidade em qualquer centro é evidente pela constatação de que 80% dos entrevistados da nossa pesquisa tratam menos de 10 casos por ano. Com base nesses achados, acreditamos que os pacientes devem ser inscritos em bases de dados bem desenhadas e prospectivas; além disso, a fim de estabelecer diretrizes baseadas em evidências, um algoritmo de manejo atual deve ser construído com base no conhecimento disponível.

Diagnóstico e tratamento inicial

A abordagem inicial do manejo deve envolver uma avaliação cuidadosa da extensão da lesão. Portanto, é importante documentar o tipo de material ingerido, quantidade ingerida e uma tentativa de estimar a duração da exposição nos vários órgãos.

Uma avaliação cuidadosa dos sintomas é fundamental. Reclamações de dispnéia, disfagia, salivação excessiva, hematemese ou rouquidão sugerem lesões graves. Embora os testes laboratoriais nem sempre estejam correlacionados com lesão grave, leucocitose >20.000 wbc/ml, PCR elevado e pH <7,2 corroboram a extensão e gravidade da lesão . A hipocalcemia pode seguir a ingestão de fluoreto de hidrogênio.

Quarenta por cento dos pacientes sofrem lesão do trato respiratório superior, e aproximadamente 5-15 % sofre de dispnéia, estridor ou edema laríngeo significativo, ditando entubação imediata devido ao comprometimento iminente da via aérea.

A radiografia de tórax inicial pode identificar pneumoperitônio, derrame pleural ou pneumomediastino. Tais achados radiológicos também podem sugerir a presença de perfuração. A experiência recente suporta a precisão da tomografia computadorizada como uma ferramenta diagnóstica com 75% de sensibilidade e 90% de especificidade na determinação do grau de lesão, necessidade de intervenção cirúrgica e capacidade de prever complicações como a estricção. O sistema de classificação da lesão por TC de Ryu HH et al. baseia-se na extensão do edema de revestimento esofágico, turbidez, tecido paraesofágico e hérnia de gordura e presença de líquido pleural ou pneumomediastino .

Um estudo recente de Lurie Y et al. demonstrou que a especificidade da TC na predição da necessidade de intervenção cirúrgica e até mesmo a eventual mortalidade tão alta quanto > 90 %, mas com sensibilidade de apenas 30-40 %. Com base nestes fatos, estes autores concluíram que a endoscopia precoce não pode ser substituída pela TC .

A endoscopia precoce (entre 12-24 h após a ingestão) permite uma avaliação cuidadosa dos desarranjos anatômicos, servindo como um valioso auxiliar na tomada de decisões, a fim de orientar a necessidade de novas intervenções. A endoscopia retardada (>48 h) deve ser evitada devido ao aumento do risco de perfuração como resultado de edema e inflamação dos tecidos. O grau de lesão baseado na avaliação endoscópica cuidadosa e no exame físico parece estar estreitamente correlacionado com o grau de urgência da intervenção cirúrgica, o desenvolvimento de complicações subsequentes e a eventual mortalidade. Em uma série de Zarger SA et al., os autores observaram que todos os pacientes que sucumbiram à sua lesão tiveram queimaduras de grau III. Além disso, aqueles com grau IIb e III que sobreviveram desenvolveram complicações tardias. Finalmente, com o achado de uma queimadura de grau IIa ou menor portaram um curso clínico livre de complicações . Enquanto as queimaduras de grau III geralmente sugerem a necessidade de intervenção cirúrgica urgente, deve-se notar que a gastrectomia ou esofagectomia baseada apenas em achados endoscópicos pode levar a 10-15 % de procedimentos cirúrgicos desnecessários. Apesar desses achados e da correlação da profundidade da queimadura com o resultado, é interessante notar que <60 % dos nossos entrevistados afirmaram que utilizaram consistentemente a avaliação de classificação da lesão.

Quando a endoscopia sob anestesia é realizada por uma equipe qualificada, o risco de perfuração é baixo e o procedimento pode ser concluído mesmo na presença de queimaduras de segundo ou terceiro grau . É importante evitar a hiperinflação do esôfago, e também é importante notar que nem sempre é possível passar pela área queimada, podendo ser difícil avaliar o grau de queimadura além do ponto de vista mais distante do endoscópio .

Embora seja importante manter um alto grau de suspeita durante o trabalho, deve-se enfatizar que mais de 10-30 % dos pacientes podem não ter danos no esôfago ou no estômago; assim, pode-se argumentar que a endoscopia de rotina pode ser desnecessária . De forma semelhante, na população pediátrica, as evidências sugerem que o risco de dano significativo ao esôfago ou estômago nas crianças assintomáticas é de <2 %. Assim, no grupo pediátrico, a endoscopia de rotina deve ser evitada .

As contra-indicações atuais para a esofagoscopia são óbvias, perfuração aberta, queimadura supraglótica ou epiglótica com edema e queimaduras de terceiro grau na hipofaringe . Nessas condições, a TC deve ser suficiente. O resultado do nosso estudo sugeriu que metade dos inquiridos era a favor de estudos de contraste. Na fase aguda do IMC deve ser utilizado o meio de contraste de água. Estudos de contraste com bário podem ser de ajuda na avaliação da formação de estreitamento e seu comprimento em uma fase posterior.

Recentemente, a Ultrassonografia Endoscópica (EUS) tem sido sugerida como um adjunto útil na avaliação de pacientes com ICM apresentados para a avaliação de pacientes. Tal avaliação, quando realizada por um técnico especializado, permite uma excelente avaliação do grau de queimadura e proporciona uma avaliação precisa da profundidade da lesão esofágica. No momento atual, entretanto, o procedimento não demonstrou vantagem em prever complicações imediatas, a necessidade de cirurgia e posterior desenvolvimento de restrição. Assim, no momento atual, a EUS não está sendo amplamente utilizada nesses pacientes .

No que diz respeito ao uso do tubo NG em pacientes com suspeita de lesão, os resultados da nossa pesquisa sugerem que 93% inseriram um tubo nasogástrico quando existem evidências de lesão orofaríngea ou quando a endoscopia sugere lesão significativa, enquanto 7% evitaram a colocação de um tubo NG em qualquer cenário. Entre aqueles que apoiaram esta prática, 67% preferiram fazê-lo durante a realização da endoscopia. A vantagem teórica desta prática é servir como stent, para manter a integridade luminal, minimizar a formação de estreitamento e fornecer uma via contínua para a nutrição enteral. É de notar que vários estudos sugeriram que deixar a sonda nasogástrica durante 1-2 semanas após uma queimadura de grau 2b ou superior reduz a necessidade de dilatação de estricção tardia. Além disso, uma desvantagem teórica, é que o uso prolongado da sonda poderia realmente promover a formação de estreitamento devido à fibrose ao redor da sonda .

Nossa pesquisa não demonstrou nenhum consenso sólido sobre o uso de antibióticos neste grupo de pacientes. Cerca de um terço dos entrevistados indicou que administraram antibióticos profiláticos a todos os pacientes, enquanto um terço sugeriu o uso de antibióticos apenas para os pacientes submetidos à cirurgia de urgência. O grupo restante administrou antibióticos com base na gravidade da queimadura. Curiosamente, um “mito cirúrgico” não comprovado, originado em um manuscrito há mais de 60 anos, sugeriu que o uso de antibióticos na fase aguda da queimadura reduziu a formação de estrictura. Em suma, a prática atual mais comum dos resultados da nossa pesquisa parece ser a administração de antibióticos apenas quando há suspeita de infecção ativa ou quando se contempla o tratamento com esteróides .

Não houve consenso entre os entrevistados da pesquisa sobre a administração de esteróides. 45 % dos entrevistados não administraram esteróides em nenhum caso, enquanto 25 % rotineiramente administraram esteróides a pacientes com lesões cáusticas. 30 % recomendaram a administração seletivamente para os pacientes que sofriam queimaduras de alto grau. Embora clinicamente não comprovado, a base teórica para a administração de esteróides neste grupo é a redução da formação de colágeno através da alteração das vias de fibronectina e m citocinas, levando à redução da formação de estrictura. É de notar que certos estudos em animais sugerem tal vantagem, enquanto que os ensaios clínicos não forneceram quaisquer dados convincentes. Um estudo em 1990 comparou crianças que receberam prednisolona 2 mg/kg com um grupo de controle e não conseguiu demonstrar qualquer redução na formação de estrictura . Um estudo mostrou que o uso combinado de antibióticos, esteróides e dilatação precoce falhou em reduzir a formação de estricção e, na verdade, aumentou o risco de perfuração .

Esta questão, no entanto, permanece longe de estar resolvida. Dois ensaios randomizados mais recentes mostraram que a dexametasona (1 mg/Kg/dia) em oposição à prednisolona (2 mg/Kg/dia) reduziu a formação de estricção, enquanto outro relatório recente mostrou que uma combinação de metilprednisolona (1 g/1,73 m2 por dia durante 3 dias), Ranitidina, Ceftriaxona, e nutrição parenteral total resultou na formação de 10-15 % de estricção, enquanto um grupo que recebeu o mesmo tratamento, mas sem metilprednisolona, resultou na formação de mais de 30-45 % de estricção. Em suma, todos esses estudos são principalmente em crianças e sofrem de tamanho de amostra limitado .

Há consenso geral de todos os respondentes de que sinais de peritonite e presença de pneumoperitônio e/ou perfuração do esôfago são indicações para intervenção cirúrgica imediata. Da mesma forma, a maioria dos respondentes sugeriu que qualquer evidência clínica ou radiológica de perfuração também ditava uma operação urgente. Outra indicação tardia para intervenção cirúrgica urgente que deve ser reconhecida é o sangramento devido à necrose que se desenvolve vários dias após a admissão inicial. Outras anormalidades que podem acompanhar a deterioração clínica posterior e sugerir a necessidade de intervenção cirúrgica incluem: acidose persistente, insuficiência renal ou queimaduras extensas que requerem avaliação endoscópica. Enquanto a maioria dos entrevistados realizou a laparotomia, a laparoscopia inicial também foi mencionada como uma alternativa viável no paciente mais estável, mas é claramente operada com base no conjunto de habilidades e experiência do cirurgião, já que a exploração completa do estômago e duodeno pode ser bastante difícil para o laparoscopista novato. No entanto, com a capacidade suficiente, a laparoscopia pode ser um complemento valioso para a avaliação de lesões gástricas de grau 2 ou superior em conformidade, podendo ser possível evitar a ressecção gástrica na ausência de danos significativos. Uma grande perfuração esofágica (rara) pode requerer esofagectomia de emergência juntamente com a esofagostomia cervical e a gastrostomia, enquanto que a perfuração gástrica é tratada com a ressecção gástrica. A necessidade de esofagectomia de emergência – gastrectomia é rara. Uma jejunostomia adicional de alimentação pode salvar vidas em tais casos para a finalidade de alimentação enteral, já que a reconstrução definitiva só é possível quando a lesão é curada e o paciente é estabilizado (Fig. 3).

Como é mostrado em nosso levantamento de opinião de especialistas existem inconsistências no que diz respeito ao diagnóstico e manejo das lesões por MIC. O paradigma muda nas estratégias de tratamento para abordagens conservadoras, não operatórias, incluindo drenagem percutânea de derrames pleurais, coleções ou abscessos é percebido e indica a necessidade de mais estudos e avaliação do conhecimento atual.

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É indicada mais uma iniciativa de consenso no manejo de MIC baseada em evidências.