Introdução

Uma população envelhecida e avanços nos tratamentos de doenças cardíacas isquêmicas, acidente vascular cerebral e hipertensão levaram a uma epidemia de insuficiência cardíaca (IC) nas últimas 2 décadas.1 Mais pacientes estão envelhecendo com IC, mas os dados para pacientes com 80 anos de idade ou mais são limitados.2,3 Investigações prévias definem pacientes idosos com IC como tendo 65 anos ou mais,4,5 enquanto na realidade a idade média no diagnóstico é acima de 75 anos e aproxima-se dos 80 anos na população Medicare.2,6 Além disso, estudos randomizados e controlados raramente registram pacientes muito idosos.6,7 Esses fatores levaram a uma compreensão limitada do prognóstico e tratamento dos pacientes mais idosos com IC.

Perspectiva Clínica sobre p 307

Estudos com foco em pacientes muito idosos com IC estão limitados a coortes européias. O inquérito Euro Insuficiência Cardíaca, por exemplo, mostrou diferenças clínicas importantes entre os octogenários com IC em comparação com os pacientes mais jovens. Além disso, a faixa etária mais idosa apresentou diferentes taxas de mortalidade e re-hospitalização.8 Estudos semelhantes nas populações norte-americanas estão em falta e, dada a diferente estrutura do nosso sistema de saúde e composição da nossa população, é plausível que os resultados sejam diferentes dos das coortes européias.

A proporção de pacientes muito idosos com IC aumentará à medida que a população envelhecer, ressaltando a necessidade de investigações com foco nos pacientes mais idosos. O objetivo deste estudo foi descrever as características dos pacientes muito idosos, definidos como com 80 anos de idade ou mais, com uma primeira hospitalização de IC. Também avaliamos as diferenças de resultados dentro da população muito idosa e as tendências temporais após as primeiras hospitalizações de IC.

Métodos

Utilizamos dados do Banco de Dados Nacional de Assistência ao Paciente da Administração de Veteranos (VA). Foram incluídos pacientes com 80 anos de idade ou mais e com pelo menos 1 internação com diagnóstico primário de IC entre 1999 e 2008 (Classificação Internacional de Doenças 428, 429,3, 402,01, 402,11, 402,91, 425,xx). Foram incluídas as hospitalizações em instalações fora da AV, mas pagas pela VA. A primeira admissão foi utilizada como data de índice para aqueles com mais de 1 admissão durante este período de tempo. Os pacientes foram categorizados em grupos etários (80 a 84 anos, 85 a 89 anos e 90 anos ou mais) para permitir comparações dentro da coorte de muito idosos.

Comorbidades primárias ou secundárias foram incluídas se apareceram como códigos CID9 primários ou secundários durante uma internação ou em pelo menos 2 encontros ambulatoriais durante o ano anterior à admissão indexada. As comorbidades foram identificadas utilizando o código de diagnóstico do CID-9-CM do índice de comorbidade de Charleson.9 Comorbidades adicionais avaliadas mas não incluídas no índice foram fibrilação atrial ou flutter (CDI 427.3), hipertensão (CDI9 401 a 405), cardiopatia isquêmica (CDI9 410 a 414), e depressão (CDI9 300.4, 301.12, 309, 311).

Calculamos a taxa de IC incidente dividindo o número de internações únicas de IC pelo número total de pacientes recebendo cuidados no VA para cada faixa etária e ano. Os resultados de interesse foram morte durante a admissão do índice, mortalidade por todas as causas em 30 dias, 90 dias e 1 ano da admissão do índice, readmissões por todas as causas e IC em 30 dias da admissão do índice e local de alta da admissão do índice. Examinamos as mudanças nesses resultados de acordo com a faixa etária e o ano de internação do índice. Além disso, analisamos os resultados para veteranos negros em comparação com a coorte completa para avaliar as diferenças por raça/etnia. As readmissões foram contadas a partir da data da alta do índice de admissão, e excluímos os dados de mortalidade de 1 ano para 2008 devido ao acompanhamento incompleto. Possíveis locais de alta foram casas de repouso, outros hospitais, internatos, hospícios ou domicílios. Para determinar a sobrevida foram utilizados o arquivo do Subsistema Localizador de Registros de Identificação de Beneficiários do VA e o Índice de Óbito da Previdência Social.

Determinamos índices ajustados de chances de mortalidade e readmissão para diferentes faixas etárias utilizando equações de estimativa generalizada que controlaram para demografia, diagnóstico prévio, comorbidades presentes durante a admissão de acordo com o índice Charleson e agrupamento de pacientes dentro das instalações.

Análise estatística foi realizada utilizando o software SAS 9.2. Foram utilizados os testes ANOVA (variáveis contínuas) e χ2 (variáveis categóricas) para comparar características da linha de base e resultados entre as faixas etárias. Um teste de tendência foi utilizado para avaliar alterações nos resultados de acordo com o ano de internação do índice. Considerando que fizemos 13 comparações univariadas, um valor de probabilidade em 2 lados mais rigoroso de <0,004 foi considerado estatisticamente significativo para a análise univariada.

Resultados

Entre 1999 e 2008, 21 397 veteranos com 80 anos ou mais tiveram pelo menos 1 admissão para IC no sistema VA. Pacientes entre 80 e 84 anos de idade constituíram 62,9% da coorte de muito idosos, enquanto aqueles com mais de 90 anos de idade constituíram 8,1% da coorte. As taxas de admissão atingiram o pico em 2005 e 2006 para as pessoas de 80 a 89 anos de idade, enquanto as taxas para aqueles com 90 anos ou mais parecem estar aumentando (Figura 1). A faixa etária mais velha apresentou menor carga de comorbidades em relação ao grupo mais jovem (índice de comorbidades de Charleson, 1,53 versus 1,83; P<0,001). Observou-se uma diminuição gradual na prevalência de cardiopatia isquêmica, diabetes e doença pulmonar crônica com aumento da faixa etária. Em contraste, doença renal e fibrilação/flutuação atrial foram mais comuns entre aqueles com mais de 90 anos (Tabela 1).

Taxas de mortalidade durante a admissão ao índice, aos 30 dias, e aos 1 ano foram mais altas para veteranos com idade igual ou superior a 90 anos (Tabela 2). Nesta faixa etária mais antiga, 8,5% morreram durante a admissão ao índice, 14,0% morreram em 30 dias, e 45,9% morreram em 1 ano. A taxa de mortalidade de um ano para veteranos negros (n=2612) foi ligeiramente melhor que a de um ano para a coorte completa: 35,0% comparada com 37,1%.

A mortalidade em trinta dias diminuiu significativamente ao longo do tempo para toda a coorte, de 14,4% em 1999 para 7,3% em 2008 (P<0,001). A diminuição foi maior para veteranos com 90 anos ou mais, de 21% em 1999 para 10% em 2008 (Figura 2). A mortalidade em trinta dias diminuiu 6,7% para pacientes com 80 a 84 anos e 7,2% para pacientes com 85 a 89 anos. A taxa global de mortalidade em 1 ano diminuiu significativamente durante o período do estudo, de 48,8% em 1999 para 27,2% em 2007 (P<0,001). A taxa de mortalidade diminuiu 26% para pacientes com 90 anos ou mais, 23,2% para aqueles com 80 a 84 anos e 19,2% para aqueles com 85 a 89 anos (Figura 3).

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Readmissão por todas as causas e IC em 30 e 90 dias foram comuns, variando de 16% a 25% para as diferentes faixas etárias (Tabela 2). As reinternações de IC em 30 dias diminuíram ligeiramente mas de forma insignificante durante o período do estudo e foram altamente variáveis (Figura 4). Em 2008, 16,7% de todos os pacientes foram reinternados em 30 dias por qualquer causa. As reinternações por todas as causas em 30 dias foram semelhantes entre os grupos etários e não foram significativamente diferentes por diferentes períodos de tempo (Figura 5).

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Após ajuste para demografia, diagnósticos prévios e comorbidades durante a admissão, a taxa de mortalidade em 1 ano foi maior para aquelas com 90 anos ou mais (odds ratio , 1,85; intervalo de confiança 95% , 1,64 a 2,09) e para aquelas com 85 a 89 anos (OR, 1,35; IC 95% , 1,26 a 1,46) em comparação com as crianças de 80 a 84 anos. Não houve diferença de idade significativa na readmissão ajustada de 30 dias para todas as causas de acordo com a faixa etária (OR, 0,91; IC 95%, 0,76 a 1,09 para veteranos com 90 anos ou mais; OR, 1,04; IC 95%, 0,95 a 1,14 para crianças de 85 a 89 anos, em comparação com crianças de 80 a 85 anos). Também não encontramos diferença nas chances de ser readmitido com um diagnóstico primário de IC de acordo com a faixa etária (OR, 1,06; IC 95%, 0,82 a 1.36 para veteranos com 90 anos ou mais; OR, 1,09; IC 95%, 0,96 a 1,25 para crianças de 85 a 89 anos, em comparação com crianças de 80 a 85 anos).

Para todo o período do estudo, 80% a 90% dos pacientes tiveram alta na comunidade, em vez de lares ou cuidados primários domiciliares. A proporção de altas na comunidade permaneceu estável, variando entre 85,9% e 89,3% durante o período do estudo (P=0,72). Os pacientes mais idosos, 90 anos ou mais, tiveram menor probabilidade de receber alta na comunidade do que os pacientes de 80 a 84 anos (84,0% versus 88,9%, P<0,001) durante todo o período do estudo.

Discussão

Esta investigação é a primeira a descrever resultados a longo prazo em uma grande coorte de pacientes muito idosos de IC nos Estados Unidos. Verificamos que as taxas de mortalidade melhoraram durante todo o período do estudo. As readmissões de IC também melhoraram, mas as taxas de readmissões por todas as causas permaneceram altas, sem nenhuma tendência particular ao longo do tempo. Após o controle para demografia e comorbidades, a mortalidade em 1 ano foi maior nas faixas etárias mais velhas, mas as reinternações não diferiram entre as faixas etárias.

A mortalidade em 30 dias diminuiu durante o período do estudo para todas as faixas etárias, consistente com as tendências observadas nos veteranos mais jovens, bem como nos beneficiários do Medicare.10,11 O grau de melhora para a nossa coorte de VA muito idosos, no entanto, foi maior do que para os pacientes do Medicare. 11 relataram uma redução de 1,1% na mortalidade em 30 dias de 1999 a 2006 entre os beneficiários do Medicare com 65 anos ou mais; encontramos uma redução de 7,1% na mortalidade em 30 dias para todos os pacientes muito idosos durante o período do estudo e uma redução de 10% na mortalidade em 30 dias para pacientes com 90 anos ou mais. A mortalidade de um ano entre a nossa coorte de muito idosos também foi comparável aos pacientes do Medicare; entretanto, observamos uma melhora maior ao longo do tempo.12

Survivor bias pode ser responsável pela melhora dos resultados que encontramos em nossos pacientes em comparação com as populações mais jovens do Medicare. Nossos pacientes parecem mais saudáveis do que os pacientes com registro de IC, como o Programa Organizado para Iniciar Tratamento para Salvar a Vida em Pacientes Hospitalizados com Insuficiência Cardíaca (OPTIMIZE-HF) e o Registro Nacional de Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada (ADHERE).13,14 Pacientes que têm sua primeira admissão de IC em idades muito avançadas podem ser mais saudáveis, com etiologias mais benignas de IC, e provavelmente terão melhores resultados.

Alterações nos padrões de manejo da IC podem ter contribuído para a melhora favorável da mortalidade observada nesta análise. Uma ênfase em medidas de desempenho levou a um maior uso de terapias baseadas em evidências para IC sistólica em muitos contextos de provedores.13,15 No final da década de 1990, a subutilização acentuada dessas terapias para pacientes acima de 80 anos de idade, em comparação com pacientes mais jovens, criou uma oportunidade maior de melhoria na década de 2000 para essa faixa etária muito idosa.8,15,16

No final dos anos 90, a VA reestruturou o seu sistema de prestação de cuidados sob redes de serviços integrados de veteranos, ou VISNs, o que promoveu o uso eficiente de recursos conjuntos e a continuidade dos cuidados.17 Esta estrutura também incentivou a integração vertical dos cuidados ao longo de todo o episódio de cuidados agudos, e não apenas o encontro intra-hospitalar. Durante o mesmo período de tempo, o VA empreendeu grandes esforços de melhoria da qualidade que incluíram registros médicos eletrônicos, nova infra-estrutura incluindo instalações de cateterismo cardíaco, programas de garantia de qualidade e auditorias sistemáticas dos registros médicos.18-20 Para as doenças cardíacas, esses esforços resultaram na diminuição das taxas de mortalidade após o infarto agudo do miocárdio21, bem como na melhoria da adesão a terapias eficazes.22 Os pacientes com IC parecem também ter se beneficiado dessas iniciativas de qualidade e do sistema de entrega.

De fato, gostaríamos de comparar nossos resultados com outros estudos de pacientes muito idosos. Enquanto os estudos de pacientes muito idosos com IC são limitados para uma população americana, o Euro Inquérito de IC fornece um grupo etário semelhante para comparação. Na coorte européia, a mortalidade intra-hospitalar foi de 10,7% (comparada com nossa taxa de 6,7%) e a mortalidade de 1 ano foi de 28,4% (comparada com nossa taxa de 37,1%).8 Pode-se atribuir essas pequenas diferenças ao uso mais agressivo dos serviços de cuidados críticos nos Estados Unidos23 ou a uma proporção maior de mulheres, com maior expectativa de vida, na coorte européia.

Os registros ADHERE e OPTIMIZE permitem a comparação com outras faixas etárias admitidas para IC, incluindo aquelas com menos de 65 anos de idade. A taxa de mortalidade durante a admissão por índice na TDAH foi de 3,2% em 2004 (comparado com 6,5% em nossa análise)13; a mortalidade pós-alta de 60 a 90 dias na TDAH foi de 8,6% (comparado com 10,2% para mortalidade em 30 dias em nossa análise).São esperados melhores resultados nessas coortes, dada a distribuição etária mais jovem e a maior proporção de pacientes do sexo feminino.

As taxas de readmissão por todas as causas em 30 dias permaneceram estáveis durante o período do estudo para todos os grupos etários muito idosos; essas taxas são comparáveis às readmissões por todas as causas para veteranos com 65 anos de idade ou mais.10 Pacientes medicinais, para comparação, também tiveram readmissões estagnadas por 30 dias por todas as causas nos últimos anos, com leves aumentos na última década.11,12,24

As taxas de readmissão por todas as causas destacam a necessidade de focar nas condições não cardíacas durante as internações de IC entre os idosos. 12 encontraram que causas não relacionadas à IC para readmissão incluíam pneumonia, insuficiência renal e doença pulmonar obstrutiva crônica, condições que podem ser evitáveis. Por exemplo, evidências sugerem que antagonistas não-seletivos no β-receptor podem piorar a doença pulmonar obstrutiva crônica25 e que pacientes idosos podem ser mais propensos a efeitos colaterais após o início das terapias de IC sistólica.26,27 Os profissionais de saúde podem ser capazes de prevenir certas readmissões não-cardíacas através de uma cuidadosa seleção de medicamentos e um monitoramento próximo. Além disso, pacientes idosos correm maior risco de infecções hospitalares; medidas simples de higiene e precauções de aspiração podem diminuir as reinternações causadas por pneumonia.28

Concluímos que >80% dos pacientes receberam alta em casa, enquanto cerca de 50% dos pacientes de IC do Medicare receberam alta em casa.11,15 Nossos pacientes muito idosos têm menos condições comorbitárias do que as populações mais jovens, o que pode explicar a discrepância. Além disso, o sistema de pagamento da AV usa os mesmos fundos para pagar por cuidados agudos e pós-agudos, criando um incentivo para enviar os pacientes para casa. Por outro lado, os pagamentos de Medicare para cuidados agudos e pós-agudos não estão ligados, e os prestadores de cuidados de saúde podem estar mais inclinados a enviar pacientes para instalações de enfermagem qualificadas. O projeto de lei da reforma do sistema de saúde recentemente aprovado pode mudar essa dinâmica ao utilizar sistemas de pagamento agrupados que poderiam incentivar os provedores de Medicare a dar alta aos pacientes para casa.29 Finalmente, não se pode excluir a possibilidade de os veteranos terem preferências diferentes em relação aos cuidados de saúde e declinarem os cuidados no lar.

Limitações

Nosso estudo tem várias limitações metodológicas. A elevada proporção de homens na população VA limita a aplicabilidade dos nossos resultados às mulheres. Além disso, utilizamos hospitalizações para identificar eventos de IC incidentes, e as tendências dos resultados para pacientes tratados inteiramente no ambiente ambulatorial podem ser diferentes. Os dados administrativos têm limitações, pois não permitem a determinação da gravidade da doença e do estado dos sintomas, como a classe da New York Heart Association. A raça/etnicidade estava ausente para 4966 veteranos, o que limita as conclusões da análise raça/etniatificada.

No período do estudo, o número médio de eventos de IC incidentes para o grupo mais velho (com 90 anos ou mais) foi de 325 por ano, comparado com 1948 para os grupos mais jovens (com 80 a 89 anos). Embora tenhamos observado mudanças na incidência e nos resultados entre 1999 e 2008 nos pacientes mais velhos, estas estimativas são incertas devido ao pequeno número de casos.

Os veteranos mais velhos também são elegíveis para o Medicare e, portanto, poderiam ter sido admitidos para IC fora da VA. É mais provável que os cuidados duplos tenham diminuído ao longo do tempo do que aumentado, dada a recessão económica. Se este for o caso, o nosso estudo conta menos eventos nos primeiros anos e é mais preciso nos últimos anos, o que sugere que as tendências de melhoria podem ser mais fortes do que as aqui relatadas. Finalmente, as informações sobre a função ventricular esquerda não estavam disponíveis, portanto não conseguimos caracterizar a população a esse respeito.

Conclusões

Nos próximos anos, podemos esperar um aumento das admissões de IC em uma população envelhecida.30 Nossa investigação fornece novas informações sobre características e resultados para os pacientes mais antigos de IC nos Estados Unidos e aponta áreas para pesquisas futuras. De acordo com a projeção do censo dos Estados Unidos, até 2050 mais de 15% da população terá 65 anos ou mais e 5% da população terá 85 anos ou mais; em números absolutos, mais de 20 milhões de americanos terão mais de 85 anos.31 Embora a sobrevivência da IC esteja melhorando, as taxas de readmissão estão estagnadas e permanecem altas independentemente da idade. Esta constatação destaca o desafio de identificar intervenções para reduzir readmissões que são frequentemente devidas a condições não cardíacas, particularmente à luz das mudanças pendentes no reembolso de Medicare para readmissões de 30 dias.29 Investigações futuras para delinear preditores de resultados e identificar tratamento eficaz de pacientes de IC muito idosos são garantidas.

Fontes de financiamento

Este estudo foi apoiado por subsídios do Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). As opiniões expressas são as dos autores e não necessariamente as do Departamento de Assuntos de Veteranos ou de outras organizações afiliadas. O Dr Shah é apoiado por subsídios da American Heart Association Pharmaceutical Round Table e da Stanford NIH/NCRR CTSA, subsídio KL2 RR025743.

Disclosures

Nenhum.

Pés

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