Signs and Symptoms
O mecanismo da lesão é importante. O provedor deve considerar cuidadosamente qualquer histórico que se preste à possibilidade de lesão do tipo “varal”, nomeadamente hiperextensão forçada e propulsão frontal ou trauma directo no pescoço anterior (estrangulamento, enforcamento).
As pacientes relatarão disfonia, odynophagia, disfagia, dor no pescoço, dispnéia ou hemoptise. Estudos sugerem que a rouquidão é o sintoma mais comum de trauma laríngeo. Juutilainen et al reviram 33 casos de trauma de laringe externa, e 28 (85%) desses casos apresentaram rouquidão. O exame físico pode revelar estridor, dispnéia, equimose, enfisema subcutâneo, hemoptise, perda da proeminência tireoidiana ou baba. Entretanto, é importante notar que nenhum sintoma se correlaciona com a gravidade da lesão e a ausência desses achados não exclui a possibilidade de lesão laríngea.
Manejonitial
O manejo da via aérea é crucial. Se um paciente com suspeita de lesão laríngea não tiver evidências de desconforto respiratório ou comprometimento das vias aéreas, proceda com um trabalho traumático padrão.
Se a via aérea não estiver patente (angústia respiratória, obstrução das vias aéreas, estridor, não manipulação de secreções, hipóxia), o estabelecimento de uma via aérea torna-se uma prioridade. Nestes casos, a traqueotomia é preferida à intubação endotraqueal, pois a intubação pode exacerbar o trauma laríngeo e precipitar a obstrução completa. A intubação também pode ser extremamente desafiadora devido à distorção da anatomia e má visualização, com risco de passar o tubo endotraqueal através de uma falsa luz criada pelo trauma. Além disso, o posicionamento adequado pode ser um desafio se houver lesões maxilo-faciais associadas e/ou a necessidade de precauções na coluna C. Dito isto, não há contra-indicação absoluta para a intubação endotraqueal e se o paciente estiver em colapso, o provedor de vias aéreas mais experiente deve tentar. Novamente, a maioria da literatura de otorrinolaringologia favorece a traqueotomia, mas se a palpação da laringe revelar continuidade da cartilagem tireoidiana e cartilagem cricoide, a cricotiroidotomia pode ser realizada se for a única via aérea disponível e expedita.
Importante, o trauma laríngeo carrega um alto risco de lesão concomitante. Há uma incidência de 13-15% de lesões intracranianas associadas; fraturas da base do crânio e da face são observadas em aproximadamente 21%; fraturas da coluna cervical são observadas em 8%; e lesões esofágicas/faríngeas ocorrem em aproximadamente 3% desses casos. Portanto, é melhor ter um limiar baixo para estudos de imagem adicionais. A TC é a modalidade de imagem de escolha, mas só deve ser realizada em pacientes com via aérea estável ou segura. Não há literatura definida sobre a utilidade da ATC no trauma de laringe romba, mas se um paciente tem quaisquer sinais duros de lesão vascular (hematoma, hematoma em expansão, déficit de pulso) ou sinais de um acidente vascular isquêmico agudo, deve haver preocupação significativa com uma lesão vascular associada.
Classificação e Manejo Definitivo
O esquema de Classificação Schafer-Fuhrman foi criado para caracterizar as lesões laríngeas.
Grade I: Hematomas endolaríngeos menores ou lacerações, sem fraturas
Grade II: Edema, hematoma, ruptura de mucosa menor sem cartilagem exposta, fratura não deslocada, graus variáveis de comprometimento das vias aéreas
Grade III: Edema maciço, grandes lacerações da mucosa, cartilagem exposta, fratura(ões) deslocada(s), imobilidade da corda vocal
Grade IV: Grupo III com ruptura grave da mucosa, ruptura da comissura anterior e fratura instável, 2 ou mais linhas de fratura
Grade V: Separação laringotraqueal completa
Este esquema de classificação baseia-se tanto na imagem da TC como na visualização directa. Como parte do trabalho para lesão laríngea, a laringoscopia flexível de fibra óptica deve ser realizada, geralmente por otorrinolaringologia. Durante a laringoscopia, deve-se ter o cuidado de observar quaisquer deformidades, edema, hematomas, lacerações, cartilagem exposta e fixação parcial ou completa da corda vocal (sugerindo uma lesão recorrente do nervo laríngeo).
Não há recomendação definitiva para o trabalho de lesão do esôfago. Em alguns casos, a lesão esofágica pode ser vista em imagens de TC (encalhe paraesofágico ou gás, lúmen comunicando com gás/fluido). Se, no entanto, a suspeita de lesão esofágica for alta, estudos adicionais podem ser realizados, começando com um estudo de deglutição de gastrografina, seguido por uma deglutição diluída de bário para uma avaliação mais completa.
O tratamento definitivo das lesões laríngeas depende do padrão de lesão. As lesões do Grupo I e algumas do Grupo II podem ser tratadas de forma conservadora. Isto geralmente consiste em ar humidificado, repouso da voz, elevação da cabeça do leito, esteróides, medicamentos anti-refluxo, e antibióticos. Os pacientes serão freqüentemente internados na UTI durante as primeiras 24-48 horas, dado o potencial comprometimento das vias aéreas. Eles podem ser submetidos à laringoscopia em série para a vigilância diária de lesões.
As lesões do Grupo III-Grupo V requerem intervenção cirúrgica. Estes são os padrões de lesão que normalmente são submetidos a traqueotomia. Os pacientes do Grupo V têm sempre traqueotomias e representam um desafio cirúrgico significativo. Notavelmente, existem múltiplas abordagens e intervenções cirúrgicas para trauma laríngeo que estão além do escopo deste posto.
Desempenho do caso
O paciente foi visto e escopado pela otorrinolaringologia na DE. Este mostrou um hematoma supraglótico, mas sem lacerações ou cartilagem exposta. Suas pregas vocais eram móveis. Foi internado na UTI de trauma, onde foi submetido a uma deglutição negativa de bário e, por fim, não necessitou de intervenção cirúrgica.
Faculty Reviewer: Dra. Kristina McAteer