por Neelakshi Bhagat, MD, FACS em 23 de Março de 2019.

Atrofia Geográfica é uma degeneração progressiva crônica da mácula e pode ser vista como parte da degeneração macular relacionada à idade tardia (DMRI). A condição leva a escotomas centrais e perda permanente da acuidade visual.

• CID-9-CM: 362,51 Degeneração macular senil não exsudativa
• CID-10-CM: H35,31 Degeneração macular não exsudativa relacionada à idade

Dose

Atrofia Geográfica (AG) é uma degeneração progressiva crônica da mácula, como parte da degeneração macular relacionada à idade tardia (DMRI). A doença é caracterizada por atrofia localizada e nitidamente demarcada do tecido retiniano externo, epitélio de pigmento retiniano e coriocapilaris. Começa tipicamente na região perifoveal e se expande para envolver a fóvea com o tempo, levando a escotomas centrais e perda permanente da acuidade visual. É bilateral na maioria dos casos. Mais de 8 milhões de pessoas são afetadas mundialmente com GA, aproximadamente 20% de todos os indivíduos com AMD.

Factores de risco

Factores de risco transversais têm sido notados por vários estudos. O fator de risco mais pronunciado é o aumento da idade e da história familiar da DMRI. O histórico de tabagismo aumenta significativamente o risco de DMRI. Ambos os fumantes ativos, mas também os ex-fumantes estão em maior risco de desenvolver atrofia geográfica. Nenhum estudo encontrou qualquer diferença de gênero na prevalência da atrofia geográfica. O Estudo da Doença Ocular Relacionada à Idade também encontrou um risco aumentado de AG em usuários de hormônios da tireóide ou antiácidos. Pessoas com educação superior apresentavam um risco menor de AG. Outros estudos apontaram um aumento no risco de AG em pacientes com doença coronária, bem como em pacientes com opacidades de lentes ou cirurgia de catarata prévia.

Patologia Geral

A patogénese da AG permanece pouco clara. O curso natural da DMRI começa com estágios iniciais que são caracterizados pela presença de drusen que são depósitos amarelos entre o epitélio do pigmento retiniano e a membrana de Bruch. O deslocamento dos pigmentos também é visto. Os estágios tardios da DMRI são caracterizados ou por neovascularização coróide, ou AG. GA é reconhecida como uma área claramente definida no pólo posterior, com atrofia do epitélio do pigmento retiniano, dos fotorreceptores sobrepostos e da coriocapilaridade. O defeito nas estruturas permite ao observador ver os vasos coroidais subjacentes maiores. Pseudodrusen reticulares estão associados ao desenvolvimento da AG A taxa de progressão da AG varia, mas é relativamente lenta e progride ao longo dos anos. À medida que a área atrófica se expande, a função visual decresce. Clinicamente, a DMRI exsudativa e não exsudativa são muito diferentes, mas estes estágios tardios da DMRI não são mutuamente exclusivos. Indivíduos com DMRI estão em alto risco de desenvolver neovascularizações coróide, e pacientes com DMRI exsudativa estão em risco aumentado de desenvolver áreas atróficas.

A causa da DMRI não é totalmente conhecida, embora tenha sido estudada extensivamente. Fatores genéticos e ambientais parecem contribuir substancialmente. O fator complementar H variante Y402H e ARMS2 têm sido associados com o aumento do risco de desenvolvimento de AG. Drusen são mostrados como contendo múltiplos componentes do complemento, indicando que a inflamação localizada mediada pelo sistema do complemento é um elemento importante na DMRI. Isto tem sido sugerido para ser uma disfunção imunológica sistêmica, com manifestação da retina. O estresse oxidativo e a inflamação de baixo grau parecem desempenhar um papel na DMRI. . Nos olhos dos doadores com AG, os linfócitos T coroidais e os macrófagos são observados para produzir citocinas pró-inflamatórias. Além disso, descobriu-se que os fagócitos mononucleares são vistos em abundância no espaço subretinal dos olhos com GA. O seu possível papel no resgate ou degeneração fotoreceptor é desconhecido.

Diagnóstico

O diagnóstico de atrofia geográfica é clínico e pode ser feito por oftalmoscopia.

História

O paciente típico com atrofia geográfica é acima dos 60 anos de idade, com perda progressiva da função visual.

Exame físico

Oftalmoscopia com visualização do fundo, permite ao oftalmologista treinado observar drusen, bem como a área atrófica. Em alguns casos a área atrófica é unifocal, mas em muitos casos, ela se mostra como uma doença multifocal dentro da área da mácula.

Sinais

Atrofia Geográfica é uma das duas formas de DMRI em fase tardia. O primeiro sinal é drusen, que pode variar em tamanho e número de acordo com o estágio da doença. Pequenas lesões atróficas começam a aparecer precocemente na área extrafoveal que lentamente se expandem para os fetos à medida que a doença progride.

Sintomas

Em casos de GA, os fetos podem ser poupados por um longo tempo, de modo que a acuidade visual medida pode permanecer quase normal, mas a sensibilidade ao contraste, bem como a capacidade de leitura, sofre. O paciente apresenta perda de função relativamente rápida, quando a fovea está envolvida devido à perda da acuidade visual.

Diagnóstico clínico clínico

O diagnóstico de atrofia geográfica é clínico, e é feito por oftalmoscopia ou por foto do fundo do útero. O oftalmologista verá uma mácula decorada com drusen e uma área nitidamente demarcada na região macular com retina atrófica, sem pigmentação e com vasos coroidais subjacentes visíveis.

Procedimentos de diagnóstico

Imagem de autofluorescência do fundo do olho saudável

> O exame clínico é fundamental no diagnóstico da atrofia geográfica, mas outras técnicas de imagem podem ser úteis, especialmente na monitorização da doença.

Fundus autofluorescense é atualmente a tecnologia de imagem padrão para visualizar o epitélio do pigmento retinal (RPE) na atrofia geográfica. O RPE vital contém lipofuscina intracelular. Quando exposta à luz em um comprimento de onda específico, a lipofuscina absorve-a e emite luz em outro comprimento de onda, de onde o sinal de fluorescência se origina. Na fovea, o sinal diminui fisiologicamente, devido à absorção pelo pigmento macular. Se ocorrer atrofia da RPE, isto causa uma área escura distinta, devido à ausência de células contendo lipofuscina e, portanto, falta de sinal fluorescente. Estes contrastes acentuados entre o cinza claro e o completamente escuro, possibilitou a introdução de um algoritmo de segmentação semiautomatizada, para detectar e quantificar o tamanho da área atrófica. Anteriormente, o método preferido era delinear manualmente as bordas. Além de ajudar a quantificar a lesão atrófica, o fundus autofluorescense também fornece informações importantes sobre a taxa de progressão esperada através da quantidade de hiperfluorescenso observada na zona juncional da lesão. A hiperfluorescência é um acúmulo de lipofuscina nas células RPE e acredita-se que seja devido ao sofrimento/temorização das células, pois é típico observar atrofia na área hiperfluorescente. A quantidade de hiperfluorescência correlaciona-se bem com a taxa de progressão da AG.

Imagem de autofluorescência do fundo do olho com AG

Tomografia de coerência óptica (TCO) também fornece informações importantes. A atrofia das camadas da retina pode ser claramente observada com esta técnica de imagem não invasiva; foi demonstrado que algumas alterações morfológicas, como a divisão entre a RPE e a membrana de Bruch na zona juncional, podem ser uma indicação de progressão rápida. Pacientes que sofrem de neovascularizações coroidais estão em alto risco de desenvolver neovascularizações coroidais, o que pode causar uma perda ainda mais rápida da função visual. Portanto, a TCO pode ajudar no reconhecimento precoce do líquido intraretinal, o que é importante para iniciar o tratamento precocemente. A medida da acuidade visual com um gráfico de leitura muitas vezes fornece informações pobres sobre a função real da retina, devido à poupa de fetos e escotomas parafoideos. Uma melhor ferramenta para avaliar a função visual é a Microperimetria, uma técnica que estimula a maqueta acima de 20 graus, em vários pontos, com intensidade de luz variável, e o resultado depende da capacidade do paciente em relatar o reconhecimento dos estímulos. Desta forma, a acuidade visual de baixa luminância e a sensibilidade ao contraste também podem ser medidas. Estudos com microperimetria têm demonstrado que a sensibilidade da retina não atrófica é reduzida e que esta perda se correlaciona com a progressão da AG ao longo do tempo.

Na electrooretinografia multifocal, os estímulos luminosos são realizados em padrões em toda a retina e a sinalização fotorreceptora é detectada por um eléctrodo. Ao variar os estímulos de luz, a retina é mapeada com informações sobre funcionalidade e sensibilidade. A capacidade de leitura, ou velocidade de leitura, pode ser quantificada pelo número de palavras lidas corretamente em um período de tempo limitado. Os gráficos de leitura Radner e MNREAD são validados em várias línguas. Pacientes com AG e BCVA≥20/50 demonstraram ser significativamente mais lentos na leitura em comparação com pacientes com AMD intermediária.

Microperimetria-resultado de 2 pacientes com atrofia geográfica e sensibilidade diferente na retina não atrófica, medida em decibel.

Teste laboratorial

Atrofia geográfica é um diagnóstico clínico, e até o momento, não existem testes laboratoriais como parte do diagnóstico ou monitorização da doença.

Diagnóstico diferencial

Atrofia da retina devido a outras causas estão no diferencial de atrofia geográfica, tais como: atrofia secundária ao tratamento anti-VEGF, atrofia secundária à distrofia padrão ou distrofia central coróide areolar.

Tratamento geral

Neste momento, não há tratamento disponível, médico ou cirúrgico, que possa deter ou reverter a progressão da atrofia geográfica. A reabilitação visual é muitas vezes necessária, mesmo em casos de acuidade visual tolerável, pois a sensibilidade ao contraste e a capacidade de leitura podem sofrer em casos de sparring foveal e escotoma parafoveal. A monitorização do líquido intra ou subretinal é importante no diagnóstico precoce da neovascularização coróide, uma vez que este grupo de pacientes está em maior risco. O estudo AREDS mostrou que pacientes com perda visual devido à DMRI tinham alto risco de desenvolver DMRI neovascular, e que os suplementos vitamínicos AREDS2 diminuem as chances de desenvolver DMRI neovascular em 38%. O estudo não mostrou nenhum efeito benéfico em retardar a progressão da atrofia geográfica. Vários agentes terapêuticos para a DMRI estão em estudos clínicos das fases II e III, visando estresse oxidativo ou inflamação ou vias de complemento para reduzir a taxa de progressão da DMRI. Os ensaios em curso incluem agentes imunomoduladores (lampalizumab, Zimura, GSK933776 por GlaxoSmithKline, RN6G por Pfizer, Inc), agentes neuroprotectores (Ciliary neurotrophic factor, Tandospirone, Brimondidine, tetracicline dervatives) e inibidores do ciclo visual (Fenretinide, Emixustat), bem como pesquisa de células estaminais; alguns poucos podem ser promissores no futuro para parar a progressão da atrofia geográfica.

Prognóstico

Autofluorescência do fundo (esquerda), e progressão em um ano (direita)

O prognóstico é pobre, pois não há tratamento disponível, e a doença é crônica e progressiva. A progressão da AG está associada à diminuição extensa da acuidade visual, um estudo mostrou que 31% dos pacientes com AG perdem pelo menos três linhas de visão em 2 anos, e a mediana da taxa de crescimento é de 2,1 mm2/ano, mas com variação de até 10,2 mm2/ano. A taxa de progressão difere entre os pacientes, mas sinais de progressão rápida são altas quantidades de hiperfluorescência mostradas na autofluorescência do fundo e uma diminuição da função da retina em relação à sensibilidade ao contraste ou capacidade de leitura.

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