Numerosos estudos têm mostrado que o período de tempo entre o início dos sintomas bipolares e o ponto em que o diagnóstico é estabelecido de forma confiável pode levar até uma década ou mais.

As razões para isto são numerosas:

1. Resistência dos indivíduos em procurar tratamento de saúde mental
2. Formação diagnóstica inadequada dos profissionais de saúde mental
3. Comorbidade (coexistência) de outras condições que complicam o quadro de sintomas
4. Negação ou rejeição da opinião médica/psíquica dos indivíduos
5. Apresentação atípica dos sintomas bipolares.

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Uma combinação destes motivos pode atrasar ainda mais o estabelecimento claro de um diagnóstico preciso. A quinta razão é provavelmente responsável pelos maiores atrasos, mesmo quando um indivíduo foi visto por médicos psiquiátricos. Por vezes, os sintomas bipolares não correspondem às expectativas no que diz respeito à sintomatologia bipolar típica.

Pense em alguém com uma fratura da linha do cabelo que vai a uma emergência hospitalar e se queixa de dores nos membros com pouco ou nenhum inchaço e sem descoloração da pele. O médico examinador pode não considerar a possibilidade de uma fratura devido à ausência de inchaço ou descoloração. O diagnóstico de distúrbio bipolar não é muito diferente. O processo de diagnóstico implica uma avaliação da congruência dos sintomas observados e a recolha de informação com o que se pode razoavelmente esperar em relação aos sintomas que acompanham um diagnóstico específico.

Lembrar as famosas palavras da defesa no argumento final do julgamento de O.J. Simpson? “Se a luva não servir, não condenem.” Com sintomas bipolares atípicos, às vezes a luva simplesmente não encaixa, pelo menos não como uma luva.

Bipolaridade atípica pode manifestar-se de múltiplas formas diferentes. Na maioria das vezes, um indivíduo tem procurado tratamento por muitos anos de uma série de profissionais diferentes sem ver nenhum sucesso de tratamento sustentado. Além disso, inúmeros medicamentos têm sido experimentados com poucos benefícios ou mesmo com o agravamento da instabilidade do humor. É compreensível que o indivíduo se sinta cada vez mais desesperado para encontrar ajuda até que um médico reconheça a bipolaridade subjacente camuflada pelos sintomas atípicos.

O que são sintomas atípicos? É difícil categorizá-los. Se pudéssemos, teríamos expectativas claras sobre sua apresentação e provavelmente teríamos um subconjunto bipolar designado ao qual eles pertenciam (i.e., bipolar III). O que posso dizer é que existem alguns padrões amplamente identificáveis que estão frequentemente presentes:

1. O quadro completo dos sintomas bifásicos não apresenta acuidade suficiente para ser facilmente identificável como transtorno bipolar I ou bipolar II. Diante disso, também me refiro à bipolaridade atípica como transtorno bipolar de subthreshold. Os sintomas e padrões estão presentes, mas não são suficientemente fortes para atingir o limiar para o diagnóstico bipolar.
2. Existem evidências de padrões repetitivos de instabilidade do humor. O quadro de sintomas repete-se ao longo do tempo.
3. Os padrões são discretos e faseados. Eles normalmente têm um ponto de início, bem como um ponto onde sintomas específicos se resolvem.
4. Existe normalmente alguma mudança (ascendente ou descendente) na energia e intensidade do humor associada à mudança de fases ou episódios de humor.
5. O conjunto de sintomas ainda não mostrou qualquer resposta positiva sustentada (diminuição da acuidade e frequência dos sintomas) a medicamentos psiquiátricos tipicamente prescritos para distúrbios não-bipolares.
6. Os sintomas não são melhor explicados por algum outro diagnóstico.

Os seis pontos acima ainda não nos aproximam muito da identificação de sintomas específicos, mas abordam a gestalt mais ampla observada quando os indivíduos estão procurando ajuda para angústia relacionada ao humor que não tem sido responsiva aos esforços de tratamento anteriores.

Vamos nos tornar mais concretos em relação aos sintomas através de quatro exemplos diferentes do que a bipolaridade atípica pode parecer:

Um jornalista masculino aposentado de 71 anos de idade com um longo histórico de depressão recorrente: A maior parte do tempo os seus episódios depressivos não estavam ligados a precipitantes externos. O seu humor caía bruscamente sem razão aparente. Muitas vezes o seu humor depressivo era aliviado por medicamentos antidepressivos, mas invariavelmente as prescrições perderiam a sua eficácia. Quando não estava deprimido, ele geralmente se sentia bem. Ocasionalmente, ele tinha períodos em que o seu humor era muito positivo. Como artista de pintura a óleo, ele notava que aumentava a energia criativa durante esses episódios de humor positivo. Ele sentia a luz e a cor como sendo mais viva e vibrante do que o normal. Com a excepção do seu humor criativo positivo, não havia mais nada sobre o seu comportamento ou processos mentais que parecessem hipomaníacos.

Uma médica de 45 anos de idade com 20 anos de história de elevação de humor ocasional sem nenhum episódio depressivo que a acompanhasse: Como uma profissional médica de sucesso, os seus períodos de alta energia e alta produtividade não pareciam ser motivo de preocupação. Em vez disso, ela era vista por amigos e colegas como sendo simplesmente muito ambiciosa em seu trabalho. Entre as suas elevações, ela era propensa a períodos de ansiedade e irritabilidade. Ela sabia que eles passariam e desenvolveu estratégias bem sucedidas para os superar. Os antidepressivos aumentavam a sua irritabilidade. Os ansiolíticos fizeram com que ela se sentisse afetuosamente achatada e ela não sentiu que eles lhe proporcionassem qualquer benefício.

Uma administradora educacional reformada, de 68 anos, que lutou com depressão recorrente e irritabilidade: Suas depressões eram bastante clássicas – muito parecidas com o que muitas pessoas relatam quando estão deprimidas: baixo humor e energia, baixa motivação, abstinência interpessoal, fadiga, baixa auto-estima, etc. Ela, no entanto, fez o seu melhor para manter a funcionalidade. No seu trabalho, ela era boa na criação de sistemas administrativos. Suas dificuldades refletiam a realidade quando ela se entusiasmava com um projeto, seu entusiasmo muitas vezes vinha junto com o pensamento obsessivo. Ela não era obcecada a maior parte do tempo. Mas, intermitentemente, ela se via envolvida em algum esforço e descobria que não podia largar o planejamento obsessivo e a ruminação de um projeto de trabalho. Outros não notaram nenhuma mudança observável em seus comportamentos, mas ela definitivamente experimentou seu processo interno como sendo bem diferente e mais intenso sempre que ela se “varria”.”

Um agente imobiliário masculino de 39 anos de idade com ansiedade e irritabilidade freqüentes: Ele teve alguns episódios depressivos na adolescência e nos anos vinte, mas não tinha ficado deprimido na última década. Ele atribuiu seu sucesso na superação da depressão a ser um ciclista ávido, normalmente andando mais de 50 milhas semanais. Ele via seu exercício como sendo um antidepressivo funcional eficaz. Suas lutas se organizavam em torno da irritabilidade e insônia recorrentes. Durante o dia ele queria arrancar a cabeça das pessoas e à noite ele ficava acordado ruminando sobre sua irritabilidade. É também digno de nota que esta irritabilidade era faseada. Tinha um início e um fim e não estava necessariamente ligada a factores de stress situacionais. Ele tinha visto vários terapeutas. Ele tinha tentado yoga e meditação. Os antidepressivos pioravam a irritabilidade. Ele ficou intrigado com o que estava acontecendo.

Como você pode ver, cada uma destas breves vinhetas fornece uma descrição do humor e comportamento que se encontram no limite da bipolaridade. O jornalista tinha depressão mais humor positivo e criatividade. O médico teve episódios de aumento da produtividade do trabalho, mas alternando períodos de irritabilidade ansiosa e sem episódios de sintomas tipicamente depressivos. O administrador da educação alternou entre períodos de depressão e produtividade obsessiva no trabalho. O agente imobiliário tinha histórico prévio de depressão, agora em remissão, juntamente com a atual irritabilidade e insônia freqüente.

O jornalista e administrador educacional aposentado permaneceu sem diagnóstico de bipolaridade até aproximadamente dois anos atrás, o que mais uma vez aponta para a realidade de que questões de espectro bipolar de baixa renda podem iludir o diagnóstico preciso por muitos anos.

Quando vejo inicialmente este tipo de pacientes, a primeira tarefa é determinar se existe alguma explicação situacional-ambiental clara para o que está acontecendo com eles. Eles estão em um mau casamento? Eles estão em uma situação de emprego muito insatisfatória? Eles estão usando substâncias em excesso? Ou existem questões de desenvolvimento/psicológicas não resolvidas que estão contribuindo para as dificuldades recorrentes? Considere sempre se existe uma categoria de diagnóstico alternativo (não bipolar) razoável que forneça uma boa explicação para o que está acontecendo com o indivíduo.

Se eu puder descartar essas possibilidades, o próximo passo é introduzir a idéia de que suas dificuldades podem estar no espectro bipolar e encaminhá-las para uma segunda opinião a um psiquiatra especializado na avaliação e tratamento da bipolaridade. Se o psiquiatra também suspeitar da presença de bipolaridade, os medicamentos estabilizadores do humor são normalmente integrados na abordagem do tratamento medicamentoso. Os antidepressivos também podem ser retirados para determinar se eles podem estar contribuindo para o padrão de humor instável.

O próximo passo é olhar atentamente para o autocuidado, higiene do sono e estilo de vida em geral (dieta, exercícios, uso de substâncias, etc.) e identificar e modificar os comportamentos que prejudicam a estabilidade do humor saudável. Além disso, o trabalho com indivíduos que vivem com bipolaridade atípica é semelhante à forma como tratamos aqueles na população bipolar que preenchem os critérios para BPI ou BPII.

Concluo que os indivíduos na extremidade oculta – o fim do sub-termo do continuum bipolar – enfrentam dificuldades mais complexas para lidar com o que está acontecendo com eles. As pessoas que se encaixam claramente nos critérios diagnósticos bipolares, geralmente têm mais facilidade em identificar e compreender a realidade da sua bipolaridade. Claro que há exceções – pessoas que resistem a aceitar o diagnóstico. Mas para aqueles que não estão imersos na sua resistência, os amplos padrões de depressão e elevação do humor são identificáveis. A hipomania pode ser mais complicada, pois as distinções entre hipomania de gama baixa e humor normal de gama alta podem ser difusas, deixando muito mais espaço para a incerteza e resistência ao diagnóstico.

Ao considerar o reino da bipolaridade atípica ou subthreshold, a identificação da bipolaridade é ainda mais difícil para aqueles que vivem com ela. Se considerarmos o agente imobiliário irritável, qual é a diferença entre a irritabilidade que é uma parte normal do stress da vida e a irritabilidade ou ansiedade que pode ser indicativa da intensificação do humor bipolar? O mesmo se aplica ao forte humor positivo do jornalista ou à intensidade de trabalho do médico e do administrador da educação. Ganhar clareza sobre a presença da bipolaridade atípica e integrar o diagnóstico na compreensão de si mesmo é de fato um dos desafios mais difíceis de se viver no fim misterioso do espectro bipolar.