Aneurismas intracranianos (AIA) sáculos e não rompidos são dilatações fracas nas principais artérias cerebrais bifurcantes e têm uma prevalência de ≈168% na população de meia-idade, o que significa que ≈168 000 000 de pessoas abrigam um AIA em todo o mundo.1 As UIAs são uma desordem não congênita, portanto degenerativa e um exemplo típico das chamadas doenças complexas onde fatores idiopáticos, genéticos e de risco ambiental, como o fumo e a hipertensão, desempenham um papel e podem até reforçar-se mutuamente durante a patogênese.2 Os aneurismas podem permanecer clinicamente silenciosos por longos períodos ou ruptura, que é muitas vezes precedida pelo crescimento do aneurisma. A ruptura do aneurisma resulta em hemorragia subaracnoidea (HAS) – um tipo de AVC com mau prognóstico: 35% morrem, e a maioria dos sobreviventes tem incapacidade a longo prazo ou deficiência cognitiva.3 O mau prognóstico da HAS não tem implicações apenas no paciente individual, mas também a nível socioeconómico, porque a HAS afecta predominantemente jovens (pico de idade entre os 50 e 60 anos) levando a uma perda precoce de anos de vida produtiva.3 No entanto, tendo em conta a incidência mundial de HAS de ≈700 000 anos-pessoa e a prevalência de AIS de 3%, deve assumir-se que apenas ≈0,3% de todas as rupturas de AIS por ano. Assim, a maioria das UIAs são detectadas incidentalmente e cada vez mais devido à melhoria da qualidade e maior frequência de neuroimagens para sintomas não específicos, como dor de cabeça e vertigens.4 Para esses pacientes, existem 2 opções de tratamento: reparo preventivo do aneurisma ou observação com imagens de acompanhamento.

O reparo preventivo do aneurisma é uma opção eficaz para eliminar o risco de ruptura do aneurisma, mas carrega um risco de ≈6% a 10% para resultados neurológicos ruins, o que – para a maioria das UIA – é claramente maior do que o risco de ruptura (risco médio de 5 anos, 3.4%; 95% IC, 2,9-4,0).5-7 É necessário um grupo multidisciplinar de clínicos que aconselham pacientes com AIA para estimar o risco de ruptura de um aneurisma individual a curto ou longo prazo e equilibrar isso com o risco presumido de reparo preventivo do aneurisma. Entretanto, tal estimativa é muitas vezes desafiadora porque há numerosas sugestões de fatores de risco de ruptura relacionados ao paciente ou aneurisma, mas apenas dados robustos limitados sobre fatores de risco específicos do paciente ou aneurisma para complicações após o reparo preventivo.8 Isto é ainda mais complicado devido aos diferentes níveis de evidência desses dados ou sua validade limitada devido à seleção geográfica de pacientes.

Esta revisão discute os dados clínicos atuais sobre fatores de risco para ruptura do aneurisma e complicações do tratamento, em relação à modalidade de tratamento, bem como os mecanismos atuais para um aconselhamento sistemático de pacientes com AIA na prática clínica. Além disso, destacamos as novas opções de tratamento e as incertezas remanescentes. Para isso, realizamos uma pesquisa sistemática da literatura até março de 2018 usando as palavras-chave Aneurismas intracranianos não interrompidos e cruzamos essa pesquisa com a base de dados pessoal do autor sênior (N.E.).

Risco de ruptura de aneurisma

Uma análise conjunta sobre o risco de ruptura baseada em 6 estudos prospectivos de coorte sobre AIA incluiu dados de 8382 pacientes e 10 272 UIAs da Europa (incluindo Finlândia), América do Norte e Japão. A média observada de risco de ruptura em 1 ano nesta meta-análise foi de 1,4% (IC 95%, 1,1-1,6), o risco de ruptura em 5 anos foi de 3,4% (IC 95%, 2,9-4,0), e 6 preditores independentes de ruptura puderam ser estabelecidos: (1) população, (2) hipertensão arterial, (3) idade do paciente, (4) tamanho do aneurisma, (5) SAH anterior de outro aneurisma e (6) local do aneurisma (FASES).7 O estudo PHASES constitui atualmente o maior e mais abrangente conjunto de dados agrupados sobre o risco de ruptura do aneurisma e, portanto, o maior nível de evidência a esse respeito. Entretanto, deve-se observar que fatores de risco adicionais importantes para a ruptura do aneurisma não puderam ser incluídos no estudo PHASES, devido à falta de dados ou definições heterogêneas desses dados nos estudos subjacentes. Além disso, a seleção de pacientes por causa da idade, reparo preventivo de AIU, ou localização geográfica em estudos de coorte sobre o risco de ruptura desafia todo o conceito da chamada história natural de AIU e sublinha que isto permanece incompletamente compreendido.9-12

Aqui, estudos populacionais ou de caso-controle identificaram dados adicionais, que podem ser usados para estimar melhor o risco relativo de ruptura (Tabela; Figura). Entretanto, como esses dados também são freqüentemente derivados de populações selecionadas (por exemplo, finlandesa ou japonesa), eles podem não ser aplicados à população geral de pacientes com aneurisma.23 Entretanto, esses fatores de risco podem ser categorizados em relacionados a pacientes e aneurismas.

Fator de risco modificável relacionado à Paciência – além da hipertensão arterial, estabelecida na FASE – são o tabagismo atual e o consumo pesado de álcool.14,15 Para o tabagismo, um efeito prejudicial dependente da dose foi recentemente relatado: um estudo de caso-controle incluindo 4701 pacientes com 6411 UIAs destacou que a intensidade e a duração do fumo estão associadas à incidência de HAS.24 Entretanto, o efeito prejudicial do álcool, incluindo um limiar de dose específico para tal efeito, não foi replicado em vários estudos. Além disso, ainda não está claro em que tempo o risco de ruptura do aneurisma diminui em pacientes com AIU após normalização da pressão arterial, cessação do fumo ou consumo pesado de álcool.

Tem sido sugerido que estimulantes, por exemplo, cocaína, são fatores de risco para ruptura, mas também permanece incompletamente entendido se esses fatores de risco são verdadeiramente independentes, pois os estimulantes resultam em episódios de aumento da pressão arterial ou são freqüentemente consumidos concomitantemente em fumantes.25

Os fatores de risco não modificáveis mais importantes, relacionados ao paciente para ruptura do aneurisma – além daqueles identificados no estudo PHASES (SAH anterior de outro aneurisma, idade do paciente e localização geográfica) – são uma história familiar para SAH ou AIU (definido como ≥2 parentes de primeiro grau com SAH ou AIU), assim como sexo feminino e presença de múltiplos aneurismas. O estudo FIA (Aneurisma intracraniano familiar) rastreou e seguiu parentes de primeiro grau de pacientes com aneurismas intracranianos que tinham história de tabagismo ou hipertensão arterial. O risco de ruptura em pacientes com AIU <6 mm de diâmetro foi 17 vezes maior, comparado com as taxas de ruptura para aneurismas semelhantes no Estudo Internacional sobre Aneurismas Intracranianos Não Interrompidos.17 Apesar do risco aumentado de ruptura em pacientes com AIA, nenhum gene específico ainda foi ligado a esse risco aumentado: uma meta-análise de estudos sobre associação de genes ou associação de todo o genoma, incluindo dados sobre 32 887 aneurismas esporádicos e 83 683 controles, identificou 3 polimorfismos de nucleotídeo único associados à presença de aneurismas intracranianos. Os polimorfismos de nucleotídeos simples estavam localizados dentro do gene CDKN2B-AS1 no cromossomo 9, no cromossomo 8 perto do gene regulador de transcrição SOX17 e no cromossomo 4 perto do gene receptor da endotelina31. Todas essas variantes residiam em loci que codificam os polimorfismos relacionados ao aumento da incidência de deficiências estruturais cardiovasculares e doenças, mas não se sabe se esses polimorfismos também estão associados a um aumento do risco de ruptura.26 O sexo feminino e a multiplicidade de aneurismas são assumidos, mas não são estabelecidos fatores de risco de ruptura, e mais dados de populações não japonesas são necessários para estimar ainda mais seu efeito.10,13,16 Há dados conflitantes sobre a implicação da idade do paciente. Dois estudos prospectivos de coorte (da Finlândia e do Japão) destacaram uma regressão inversa da idade para risco de ruptura, especialmente um aumento do risco de ruptura a longo prazo em pacientes <50 anos de idade, enquanto FASES indicaram um aumento do risco de ruptura em pacientes >70 anos de idade.10,15 Assim, a idade do paciente tem implicações para o risco de ruptura de 5 anos, mas também para o risco de ruptura a longo prazo, ou seja, o número de anos de vida decorridos sob a presença de aneurisma versus um alto risco cumulativo a longo prazo devido à longa expectativa de vida. Além disso, a localização geográfica no Japão ou na Finlândia tem sido atribuída a um aumento do risco de ruptura, e ainda não está claro se o aumento do risco é verdadeiramente derivado da etnia ou antes da exposição a factores de risco ambiental devido à localização geográfica. Esta última hipótese é apoiada por dados recentes sobre um declínio dramático na incidência de HAS, ou seja, uma medida indireta para o risco de ruptura, paralela a um declínio na prevalência do tabagismo na Finlândia.27

Os fatores de risco mais importantes relacionados ao aneurisma para ruptura (além do tamanho e localização da UIA identificados em FASES) são a irregularidade/morfologia da UIA, crescimento da UIA e inflamação da parede do aneurisma (Figura). Um número crescente de estudos, incluindo 2 meta-análises de estudos de coorte prospectivos de alta qualidade, destacou a relevância da irregularidade do aneurisma como um fator de risco independente para a ruptura do aneurisma.13,18 A morfologia do aneurisma, por exemplo, medida usando a razão tamanho (o maior diâmetro de aneurisma dividido pelo diâmetro da artéria mãe) ou razão aspecto (altura do aneurisma dividida pela largura do colo perpendicular à altura), está associada a um risco aumentado de ruptura em estudos de caso-controle anteriores, mas esses indicadores ainda precisam ser validados em coortes prospectivas maiores de AIU.21,22 O crescimento da AIU ocorre em ≈12% a 18% dos pacientes com AIU durante 2,2 a 2,7 anos de seguimento ou em ≈12% das AIU durante 19 anos e é um substituto estabelecido para a ruptura da AIU.19,28,29 Uma análise conjunta de dados de 10 coortes prospectivas e 1507 pacientes e 1909 UIAs seguiu durante um total de 5782 pacientes-anos (mediana, 2,5 anos; variação, 0,5-14,3 anos) identificou SAH anteriores, localização do aneurisma, idade >60 anos, população, tamanho e forma do aneurisma (ELAPSS) como preditores independentes para o crescimento da UIA. A pontuação ELAPSS é útil para estimar o risco de crescimento e, portanto, tem implicações na programação das imagens de acompanhamento de AIA (veja abaixo).30 Outra análise conjunta demonstrou que pontuações mais altas de FASES (portanto, um risco maior de ruptura do aneurisma) estão associadas a um risco maior de crescimento do aneurisma em imagens em série e estabeleceu o crescimento de AIA como um substituto para ruptura.28 Além disso, um estudo retrospectivo incluindo 165 pacientes com 258 aneurismas destacou os eventos de ruptura do aneurisma a incidências de crescimento da AIU e encontrou um risco 12 vezes maior de ruptura em aneurismas em crescimento.19

O último, um número crescente de estudos de caso-controle indica a importância da inflamação da parede do aneurisma ou – supõe-se que o realce da parede do aneurisma seja radiologicamente equivalente – na ressonância magnética com contraste na instabilidade do aneurisma definida como crescimento ou ruptura20,31 (Figura). É importante ressaltar que a inflamação da parede do aneurisma parece estar presente independentemente do tamanho ou localização do aneurisma e pode ter implicações para novas estratégias de tratamento32,33 (veja abaixo). Deve ser enfatizado que o realce da parede do aneurisma é presumido corresponder à inflamação da parede do aneurisma, mas não se sabe se este é sempre o caso ou se o realce da parede do aneurisma também poderia corresponder a outras estruturas, por exemplo, o realce da pia ao redor de um aneurisma.

Risco de reparação preventiva do aneurisma

Deve ser enfatizado que os dados de ensaios controlados aleatórios sobre resultados após reparação de aneurismas rompidos, como o ISAT (Ensaio Internacional de Aneurisma Subaracnoideo) ou BRAT (Ensaio de Aneurisma Intracraniano Ruptura de Barrow), não podem ser aplicados à população de AIA. Isto é predominantemente derivado dos resultados neurológicos geralmente menos favoráveis em pacientes com HAS, mas também do tratamento microcirúrgico mais desafiador dos aneurismas intracranianos rompidos no contexto da HAS, por exemplo, devido à visualização limitada da anatomia cerebrovascular por causa do coágulo sanguíneo subaracnoideo, inchaço cerebral, maior fragilidade do aneurisma e, portanto, ruptura intra-operatória de aneurismas, etc. Apesar de numerosos estudos monocêntricos ou retrospectivos sobre dispositivos endovasculares específicos, que são frequentemente patrocinados pelos parceiros industriais, até o momento, existe apenas 1 ensaio controlado aleatório sobre resultados após reparo cirúrgico preventivo versus endovascular no cenário da AIA. O ensaio CURES (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) foi concebido como um ensaio pragmático, investigando resultados clínicos e radiológicos de pacientes, randomizados em clipping cirúrgico ou qualquer tratamento endovascular (simples, assistido por balão, ou bobinamento assistido por stent) com base na prática local do centro de tratamento.34 Os resultados interinos deste ensaio em andamento foram publicados recentemente. O resultado primário foi um composto de falha inicial do tratamento do aneurisma, hemorragia intracraniana ou aneurisma residual no seguimento de 1 ano avaliado por um neurorradiologista independente, mas não cego. Os principais resultados secundários incluíram morbidade geral (escore de Rankin modificado, >2) e mortalidade em 1 ano, novos déficits neurológicos perioperatórios em 30 dias após a correção do aneurisma e internação peritatal com duração de >5 dias. O resultado primário foi alcançado em 5 dos 48 pacientes alocados para clipping versus 10 dos 56 pacientes alocados para endovascular coiling (odds ratio, 0,54; IC 95%, 0,13-1,9). Houve maior freqüência de novos déficits neurológicos (odds ratio, 3,12; IC 95%, 1,05-10,57) e internações >5 dias (odds ratio, 8,85; IC 95%, 3,22-28,59) em pacientes submetidos ao recorte, mas não houve diferença de morbidade e mortalidade em nenhum momento entre os grupos. Até que o estudo seja concluído e os resultados finais estejam disponíveis, a modalidade de tratamento mais segura e eficaz para a reparação preventiva da AIU permanece incerta.

Adicionalmente, uma meta-análise incluindo dados (um total de 71 estudos e apenas 4 dos quais foram considerados para relatar dados de alta qualidade) em 5044 pacientes e 5771 UIAs submetidos à reparação do tratamento endovascular relataram um resultado desfavorável, incluindo morte de 4,8% (99% IC, 3,9-6,0) e uma mortalidade de 2,0% (99% IC, 1,5-2,6).6 Em 38 estudos relatando taxas de obliteração de aneurisma (22 estudos com resultados de acompanhamento), a obliteração completa foi alcançada em 86,1% inicialmente com taxas de recanalização variando entre 24,4% e 34,6% com uma taxa de retratamento de 9,1% (99% IC, 6,2-13,1).As análises dos subgrupos não demonstraram diferença significativa no desfecho neurológico em pacientes tratados com stents com balão ou stent assistido em relação ao simples, mas a freqüência de desfecho desfavorável foi de 11,5% (99% IC, 4,9-24,6) em pacientes tratados com stents com fluxo de distribuição.35 Outra meta-análise mostrou risco significativamente maior de mortalidade e trombose por causa da bobinamento assistido por stent em comparação com o bobinamento simples.36

A maior meta-análise sobre reparo cirúrgico (clipping, bypass e wrapping) de AIU incluindo dados de 60 estudos (dos quais 9 foram de alta qualidade) com 9845 pacientes e 10 845 AIU encontraram uma mortalidade geral de 1,7% (99% IC, 0,9-3,0) e resultado desfavorável, incluindo morte de 6,7% (99% IC, 4,9-9,0). Dados sobre taxas de obliteração estavam disponíveis para 32% dos estudos em que a oclusão completa da AIA foi relatada para 91,8% (99% IC, 90,0-93,2) dos casos.5

Baseado nos dados dessas 2 meta-análises, assumimos, mas não estabelecemos fatores de risco para reparo preventivo da AIA -respeitando a modalida- são tamanho do aneurisma, AIA de circulação posterior e idade do paciente. Entretanto, mais dados são necessários para estabelecer tais fatores e seu risco relativo de complicação. Entretanto, são necessários dados sólidos sobre mais fatores individuais relacionados ao aneurisma para permitir uma estimativa do risco de tratamento de aneurismas com base em sua complexidade.

Importante, o uso de dispositivos intra-sausculares para interrupção do fluxo endovascular é uma alternativa emergente e promissora para o enrolamento assistido por stent ou a dispersão de fluxo para reparo de aneurismas de pescoço largo, predominantemente porque esses dispositivos não exigem nenhum tratamento inibidor de plaquetas, ao contrário dos stents aplicados intraaluminalmente. O maior registro multicêntrico atualmente, incluindo dados de 168 pacientes e 169 UIAs sobre segurança e eficácia da ruptura de fluxo usando um dispositivo intra-acular (Woven EndoBridge ), relatou oclusão completa do aneurisma de apenas 52,9% em 1 ano de acompanhamento e taxas de retratamento de 6,9% com conselhos adjuntos como bobinas, stents ou desviadores de fluxo.37 Entretanto, dados preliminares dos dispositivos WEB de próxima geração indicam taxas de oclusão nitidamente mais altas.

Gerenciamento das UIAs

A decisão de considerar ou não o reparo preventivo (endovascular ou cirúrgico) de uma UIA deve ser tomada dentro de uma equipe cerebrovascular multidisciplinar e dedicada e deve incluir todos os fatores de risco relevantes relacionados ao aneurisma e ao paciente para ruptura do aneurisma e reparo preventivo.8 Devido ao grande número de dados derivados de diferentes níveis de evidência a este respeito, tais decisões podem muitas vezes ser desafiadoras. Aqui, diferentes estudos, além das diretrizes atuais da American Heart Association/American Stroke Association sobre o gerenciamento da AIA podem fornecer orientações.38

O escore PHASES acima mencionado permite a estimativa do risco absoluto de ruptura do aneurisma em 5 anos com base em 6 preditores independentes.7 Um estudo prospectivo recente baseado na população mostrou que um limiar de uma pontuação de FASES absoluta de 3 a 4 foi capaz de distinguir entre AIA de baixo e alto risco de ruptura em uma coorte de 841 pacientes com aneurismas não rompidos e com aneurismas rompidos. Neste estudo, os pacientes com escore de PHASES <3 foram acompanhados, em sua maioria, com imagens em série, enquanto os pacientes com escore de PHASES >4 tiveram maior probabilidade de serem tratados.39 O escore de tratamento de AIA, derivado do consenso entre um grande grupo interdisciplinar de especialistas em AIA, pode servir como um mecanismo abrangente para equilibrar os fatores de risco relacionados ao paciente, relacionados ao aneurisma e ao tratamento na tomada de decisão a favor ou contra o reparo preventivo. Simplificado, o sistema UIATS consiste em 2 colunas que contêm todos os factores relevantes a favor ou contra o reparo de AIU. A soma destas pontuações individuais de cada coluna resulta numa proporção de pontuações de cada lado: se esta diferença constituísse ≥3 pontos de cada lado, a coluna com a pontuação mais alta forneceria a recomendação para a gestão individual do paciente. Se a diferença de pontuação fosse de ≤2 pontos, a recomendação não seria definitiva e outros factores individuais têm de ser considerados.40

Se for tomada a decisão de observar uma AIA, seja devido ao baixo risco de ruptura ou ao alto risco de tratamento, é importante seguir o aneurisma usando imagens em série, especialmente para detectar o crescimento da AIA ou a formação de novo. A pontuação ELAPSS acima mencionada é útil para identificar AIA com risco aumentado de crescimento e, portanto, para o agendamento de intervalos de acompanhamento, pois permite estimar o risco de crescimento do aneurisma em 3 e 5 anos.30 Dados de um estudo comparativo de eficácia no tratamento de AIA com tamanho <3 mm de diâmetro demonstraram que, nesses pacientes, nenhum tratamento e nenhuma imagem de acompanhamento têm o maior benefício para a saúde do ponto de vista social.41 Entre as estratégias de acompanhamento, a ressonância magnética a cada 5 anos constituiu a estratégia de tratamento mais eficaz.41 Entretanto, os intervalos de acompanhamento individual devem provavelmente ser adaptados de acordo com o escore ELAPSS, especialmente em AIU >3 mm de diâmetro.

Se o reparo preventivo for necessário, a modalidade de tratamento menos arriscada e mais eficaz deve ser discutida dentro de uma equipe multidisciplinar, especialmente em consideração ao risco de ruptura do aneurisma, idade do paciente e doenças comorbitárias, bem como fatores de risco para complicações relacionadas ao aneurisma, como tamanho, localização e forma, incluindo calcificações. De acordo com a literatura atual, o enrolamento simples é a técnica preferida para reparo endovascular do AIA e clipagem para reparo cirúrgico do AIA. A maior morbidade perioperatória em pacientes mais velhos ou pacientes com doenças comorbitárias sugere o enrolamento endovascular como estratégia de primeira linha em tais pacientes, enquanto maiores taxas de oclusão e durabilidade do recorte cirúrgico, especialmente em aneurismas de pescoço largo, poderia ser um argumento para o reparo cirúrgico em pacientes mais jovens. Em geral, a AIU da circulação posterior deve ser reparada preferencialmente usando enrolamento endovascular ou enrolamento assistido por stent, devido à morbidade e mortalidade desproporcionalmente mais elevadas do reparo cirúrgico desses aneurismas.

Medical Management of UIA

A maioria das UIAs <5 mm de diâmetro geralmente permanece sem tratamento porque, nesses pacientes, o risco de reparo preventivo freqüentemente não compensa o risco geralmente baixo de ruptura (risco médio de ruptura de 5 anos, <2%).7 Entretanto, o único acompanhamento de imagem nesses pacientes os deixa com um risco pequeno mas definido de ruptura, se os fatores de risco modificáveis nesses pacientes não forem tratados. Hipertensão arterial, inflamação da parede do aneurisma e tabagismo são fatores de risco modificáveis importantes, e a cessação ou redução desses fatores de risco poderia resultar em uma redução do risco de ruptura ou crescimento do aneurisma.

As diretrizes atuais da American Heart Association para pacientes com AIU recomendam uma pressão arterial sistólica <140 mm Hg. Entretanto, permanece incerto se esse limiar de pressão arterial é adequado: dados recentes sobre pacientes com doença cardiovascular indicam que a redução intensiva da pressão arterial (pressão sistólica, <120 mm Hg) está associada a uma menor incidência de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte.42 Como a hipertensão também é um fator de risco importante para o crescimento e ruptura de aneurismas intracranianos, há uma fundamentação científica para investigar se a redução da pressão arterial em pacientes com AIU poderia reduzir a incidência de crescimento ou ruptura do aneurisma (veja abaixo).2,14 Diferentes estudos sugeriram que o ácido acetilsalicílico (AAS) diminui a inflamação da parede do aneurisma pela inibição não seletiva da ciclo-oxigenase 2 e, assim, exerce um efeito protetor na ruptura do aneurisma. Em um estudo de caso-controle aninhado de 1691 pacientes com AAS, pacientes tratados com AAS para outras indicações tinham menores chances de ruptura de AAS na análise multivariável (odds ratio, 0,27; 95% CI, 0,11-0,67).43 Um pequeno estudo fase IIa prova de conceito randomizando pacientes para 81 mg de AAS diariamente ou tratamento como de costume mostrou que pacientes randomizados para tratamento com AAS tinham uma redução dos sinais radiológicos e histológicos de inflamação da parede do aneurisma como substitutos para ruptura.44 Um estudo populacional recente, no qual 199 079 usuários de baixa dose de AAS foram combinados em 1:1 com não-usuários, demonstrou ainda que o uso de AAS >1 ano estava associado a uma diminuição do risco de HAS (risco relativo, 0,69; IC 95%, 0,50-0,94).45

O recém-iniciado PROTECT-U (Estudo prospectivo randomizado de marca aberta para avaliar o gerenciamento do fator de risco em pacientes com aneurismas intracranianos não rompidos; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) investiga se uma intervenção com ingestão diária de 100 mg ASA em combinação com tratamento intensivo de pressão arterial (pressão arterial sistólica alvo, <120 mm Hg) reduz o risco de ruptura ou crescimento do aneurisma (resultado primário) em comparação com os cuidados padrão (pressão arterial sistólica alvo, <140 mm Hg).46 O estudo está atualmente recrutando pacientes na Alemanha e na Holanda. Outros grupos científicos de todo o mundo também estão buscando estratégias antiinflamatórias semelhantes em pacientes com AIA, seja com base no tratamento único com AAS ou usando inibidores seletivos de ciclooxigenase-2 (COX-2).

Embora seja um desafio testar a eficácia da cessação do tabagismo como uma intervenção dentro de um ensaio aleatório e controlado, os pacientes com AIA devem ser fortemente recomendados a parar de fumar ou – se isso for inviável – pelo menos reduzir substancialmente o número absoluto de cigarros por dia.24 O mesmo se aplica ao uso pesado de álcool.

Perguntas científicas abertas

Embora abundantes e novos dados pré-clínicos e clínicos sobre a patogênese da formação, progressão e ruptura de aneurismas intracranianos, muitas incertezas permanecem.

O verdadeiro risco de ruptura do aneurisma permanecerá incompletamente compreendido, especialmente porque estudos de coorte de AIA não selecionados provavelmente nunca serão concluídos. Assim, o risco real de ruptura de um aneurisma individual pode não ser estimado com precisão, e são necessários novos substitutos radiológicos para a ruptura. Enquanto as modalidades de imagem existentes só podem ilustrar a luz de um aneurisma ou sua artéria mãe, os componentes moleculares do aneurisma ou parede do vaso não são visualizados pelos meios radiológicos atuais. A imagem molecular pode potencialmente ajudar a diferenciar entre AIU estável ou instável com base no grau de rotação estrutural ou inflamação da parede do aneurisma. Além disso, faltam dados de alta qualidade sobre fatores de risco relacionados ao paciente e ao aneurisma para o resultado após a reparação preventiva do aneurisma em relação à modalidade de tratamento. Há uma forte necessidade de estudos imparciais e iniciados por investigadores com avaliação de resultados cega para comparar resultados neurológicos e radiológicos de longo prazo após o reparo preventivo e também avaliar os custos conseqüentes devido à reabilitação, imagens de acompanhamento e retratamento em um nível socioeconômico. Por último, o desenvolvimento de estratégias de baixo risco para estabilização da AIU, incluindo estratégias farmacêuticas, deve ser estabelecido para superar o desequilíbrio entre o risco geralmente baixo de ruptura da maioria dos aneurismas e o risco geralmente maior de reparo preventivo de aneurisma.

Pés