- Abstract
- 1. Introdução
- 2. Sequências de RM em imagens da glândula prostática
- 3. Embriologia da Próstata e Desenvolvimento da Glândula Prostática
- 4. Anatomia da Glândula Prostática
- 5. Vesículas Seminais e Dutos Ejaculatórios
- 6. Câncer de próstata
- 7. estadiamento do câncer de próstata
- 8. Conclusão
- Conflito de interesses
Abstract
O importante papel da ressonância magnética (RM) na avaliação anatômica, detecção e estadiamento do câncer de próstata está bem estabelecido. Este trabalho foca os fatos embriológicos, anatômicos e de imagem pertinentes, tanto em relação à próstata normal quanto aos vários exemplos de câncer de próstata, bem como as implicações do estadiamento. A discussão inclui principalmente os achados relacionados às imagens ponderadas em T2, em oposição às outras sequências funcionais, incluindo as imagens ponderadas por difusão (DWI) ou as imagens espectroscópicas de RM e RM com contraste dinâmico, respectivamente.
1. Introdução
A incidência e a mortalidade do câncer de próstata variam substancialmente em todo o mundo; entretanto, é a malignidade não-cutânea mais comum no mundo ocidental, afetando aproximadamente 1 em cada 6 homens . Embora seja a segunda principal causa de morte por câncer em homens (após o câncer de pulmão) nos Estados Unidos, a sobrevida específica do câncer é excelente para a maioria dos pacientes. De facto, as taxas de morte por cancro da próstata têm vindo a diminuir significativamente desde meados da década de 1990. Isto é provavelmente o resultado de um diagnóstico e tratamento mais precoce. Atualmente, mais de 90% dos pacientes apresentam doença local ou locorregional devido ao uso generalizado do rastreamento do câncer de próstata (ou seja, uso de antígeno prostático específico ou exame retal digital). Para a maioria dos homens suspeitos de terem câncer de próstata, o tecido é obtido através de biópsia transretal guiada por ultra-som (TRUS), durante a qual 12 núcleos de biópsia são tirados aleatoriamente (onde o alvo é geralmente invisível). No entanto, o papel da ressonância magnética (RM) na localização e estadiamento do câncer de próstata tem evoluído na última década. Os avanços na ressonância magnética mostram promessa de melhor detecção e caracterização do câncer de próstata, utilizando uma abordagem multiparamétrica, que combina dados anatômicos e funcionais. Para os fins deste trabalho, discutiremos as técnicas de RM da próstata, discutiremos o desenvolvimento/embriologia da glândula prostática e discutiremos o aspecto normal da glândula prostática em imagens ponderadas em T2 (T2WI). Em seguida, uma breve discussão sobre o câncer de próstata e a utilidade da RM no estadiamento.
2. Sequências de RM em imagens da glândula prostática
A avaliação multiparamétrica da RM da próstata inclui três componentes gerais: T2WI de alta resolução e pelo menos duas técnicas funcionais de RM, incluindo imagens ponderadas por difusão e imagens espectroscópicas de RM (MRSI) ou RM com contraste dinâmico (DCE-MRI). O T2WI fornece a melhor representação da anatomia zonal e cápsula da próstata. O T2WI é utilizado para a detecção, localização e estadiamento do câncer de próstata; no entanto, não é recomendado por si só porque técnicas funcionais adicionais melhoram tanto a sensibilidade como a especificidade. A sequência T2WI deve ser obtida em 2-3 planos. A sequência axial do T2WI deve ser ortogonal ao reto e incluir a próstata inteira e as vesículas seminais. A direcção de codificação de fase deve ser orientada da esquerda para a direita para que o artefacto de movimento (isto é, do intestino) não se sobreponha à próstata. Se desejar, um agente antiperistáltico pode ser administrado para reduzir os artefatos de movimento intestinal. Embora uma bobina endorretal não seja um requisito absoluto, é necessária uma bobina de phased array pélvico com um mínimo de 16 canais. Além disso, é considerada boa prática utilizar uma bobina endorretal sempre que possível para que as melhores imagens possíveis possam ser obtidas durante o exame.
Hemorragia de biópsias anteriores pode causar artefatos que imitam câncer e assim limitar a localização e o estadiamento da lesão. Para combater este fenômeno, o intervalo de tempo entre o procedimento de biópsia e a ressonância magnética deve ser de pelo menos 4-6 semanas. Também pode ser obtida uma sequência inicial de imagens ponderadas em T1 para avaliar a hemorragia relacionada à biópsia. Hemorragia significativa deve impedir o restante do estudo, e o indivíduo pode ser remarcado 4-6 semanas depois para permitir a resolução da hemorragia .
Como mencionado anteriormente, seqüências de imagem ponderadas em T1 devem ser obtidas para avaliar hemorragia relacionada à biópsia prévia. Contudo, utilidades adicionais para esta sequência incluem a avaliação da linfadenopatia regional e metástases ósseas na pelve.
3. Embriologia da Próstata e Desenvolvimento da Glândula Prostática
Durante o terceiro mês de gestação, a glândula prostática desenvolve-se a partir de invaginações epiteliais do seio urogenital posterior. Para que este processo ocorra normalmente, é necessária a presença de 5α-dihidrotestosterona. Esta molécula é sintetizada a partir da testosterona fetal pela ação da 5α-reductase e está localizada no seio urogenital e nos órgãos genitais externos dos seres humanos . Deficiências da 5α-reductase causarão uma próstata rudimentar ou indetectável, além de anomalias graves da genitália externa, embora as epididimidas, vasa deferentia e vesículas seminais permaneçam normais . Durante o período pré-púbere, a constituição da próstata humana permanece relativamente idêntica; no entanto, ela sofre alterações morfológicas no fenótipo adulto com o início da puberdade. Por fim, a glândula aumenta até atingir o peso médio adulto de aproximadamente 20 g aos 25-30 anos de idade .
4. Anatomia da Glândula Prostática
A glândula prostática é a maior glândula acessória do sistema reprodutivo masculino. Ela segrega um fluido fino, ligeiramente alcalino que forma uma porção do fluido seminal. É composta por elementos glandulares e estromais que estão bem fundidos dentro de uma pseudocápsula. A camada interna da cápsula prostática é composta de músculo liso com uma camada externa de colágeno. O suprimento nervoso à próstata é derivado do plexo prostático e do suprimento arterial pelos ramos da artéria ilíaca interna. A drenagem linfática da glândula prostática ocorre predominantemente através dos nódulos ilíacos internos.
A glândula prostática localiza-se posteriormente à porção inferior da sínfise púbica, anterior ao reto, e inferior à bexiga urinária no compartimento subperitoneal entre o diafragma pélvico e a cavidade peritoneal. Classicamente descrita como “em forma de noz”, a glândula prostática tem forma cônica e envolve a uretra proximal ao sair da bexiga.
A próstata é dividida em quatro regiões, a zona central (CZ), zona de transição (TZ), zona periférica (PZ) e estroma fibromuscular anterior (Figura 1), e é composta por um ápice, uma base e superfícies anterior, posterior e inferior-lateral. Finalmente, o ápice é o 1/3 inferior da glândula prostática, o midprostate é o 1/3 médio da glândula prostática que inclui o verumontano na uretra midprostática, e a base é o 1/3 superior da próstata logo abaixo da bexiga urinária (Figuras 2 e 3).
Anatomia zonal da glândula prostática. ED: canais ejaculatórios; SV: vesículas seminais; AFS: estroma fibromuscular anterior.
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Prostata normal do ápice à base em 54-homem de um ano de idade (plano axial). (a) Axial T2WI ao nível do ápice. O ápice consiste na parte distal da uretra prostática (seta branca) rodeada por tecido de alta intensidade de sinal, de zona periférica frouxamente preenchida (∗). O reto é localizado posteriormente (R) e é distendido por uma bobina endorretal. Os músculos do levator ani estão localizados lateralmente (L). Próstata normal do ápice à base em um homem de 54 anos (plano axial). (b) Ao nível do meio da glândula, as zonas centrais/transição densamente preenchidas estão rodeadas por tecido de zona periférica de alta intensidade de sinal (∗), subdividido por vários septos estromais que são designados por bandas lineares finas e escuras de sinal T2. O estroma fibromuscular anterior é uma banda escura de tecido T2 localizada anteriormente (seta). O ângulo retoprostático é retratado posteriormente (pontas de flecha). Próstata normal do ápice à base em um homem de 54 anos de idade (plano axial). (c) Nível da base. A base prostática é geralmente composta quase inteiramente de zona central/zona de transição (CZ/TZ); no entanto, uma grande quantidade de zona periférica (∗) é notada neste indivíduo. Os feixes neurovasculares são localizados posterolateralmente (setas). Além disso, os ductos ejaculatórios são anotados a este nível (pontas de seta). B: bexiga; R: reto (com bobina endorretal).
A zona periférica é a maior das zonas, compreendendo aproximadamente 70% do tecido glandular. Estende-se desde a base até ao ápice ao longo da superfície posterior e rodeia a uretra distal. Nesta zona, carcinoma, prostatite crônica e atrofia pós-inflamatória são relativamente mais comuns do que nas outras zonas. A zona periférica contém numerosos elementos ductais e acinares com músculos lisos pouco entrelaçados; assim, normalmente é de alto sinal nas sequências de RM ponderadas em T2 (Figuras 2 e 3).
A zona central está localizada na base da próstata entre as zonas periférica e de transição e é responsável por aproximadamente 25% do tecido glandular. É uma estrutura em forma de cone que envolve os ductos ejaculatórios e se estreita até um ápice no verumontano. O verumontano é uma prega da mucosa longitudinal que forma um segmento elíptico da uretra prostática, marcando o ponto onde os ductos ejaculatórios entram na uretra (Figura 3).
A zona de transição forma apenas 5% do tecido glandular e consiste em dois pequenos lóbulos de tecido glandular que circundam a uretra prostática proximal apenas superior ao verumontano. Esta é a porção do tecido glandular que se amplia devido à hiperplasia benigna da próstata. Esta hiperplasia não envolve a zona periférica quando ela ocorre (Figura 4). Na RM, a zona de transição geralmente consiste de áreas nodulares de intensidade de sinal variável, dependendo da quantidade relativa de hiperplasia glandular e estroma. A hiperplasia glandular contém relativamente mais elementos ductais e acinares e secreções, resultando em maior intensidade de sinal nas sequências de RM ponderadas em T2 (Figura 4). A hiperplasia do estroma contém mais elementos musculares e fibrosos, resultando em menor intensidade de sinal (Figura 4). De acordo com a origem da hiperplasia, o termo “hiperplasia do lobo mediano” pode ser usado para designar hiperplasia das glândulas periuretrais. A compressão subsequente da zona de transição (também chamada “pseudocápsula cirúrgica”) pode ser imperceptível ou visível como uma borda escura e tênue, separando a glândula de transição da zona periférica.
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O estroma fibromuscular anterior forma a convexidade da superfície externa anterior e é desprovido de tecido glandular e é composto, ao invés disso, de elementos fibrosos e musculares lisos. Assim, esta área é relativamente baixa em intensidade de sinal em T2WI (Figuras 2, 3, e 4). A metade apical desta área é rica em músculo estriado que se mistura na glândula e no músculo do diafragma pélvico. Como se prolonga lateralmente e posteriormente, afina-se para formar a cápsula fibrosa que envolve a glândula prostática. Embora o termo “cápsula” esteja embutido na literatura atual, não há consenso sobre a presença de uma verdadeira cápsula. Ela é geralmente visível como uma borda nitidamente demarcada nos aspectos postero-laterais da próstata no T2WI. Além disso, o estroma fibromuscular anterior é separado da sínfise púbica pelo plexo venoso de Santorini (drenando as veias dorsais do pênis) e algum tecido ligamentar/fibroadiposo no espaço de Retzius .
Estas zonas têm diferentes origens embriológicas e podem ser distinguidas pelo seu aspecto, pontos de referência anatômicos, funções biológicas e suscetibilidade à patologia (Tabela 1). Aproximadamente 70% de todos os cânceres de próstata são decorrentes do PZ, que é derivado principalmente do seio urogenital. Em contraste, uma incidência muito baixa de câncer de próstata é encontrada na CZ, que é derivada do ducto Wolffian. A TZ tem uma origem embriológica semelhante à da PZ; no entanto, a percentagem de câncer de próstata resultante da TZ é menor, na ordem de 25%. Isto pode ser explicado pelas diferenças no componente stromal destas duas zonas. O estroma da TZ é mais fibromuscular, e tem sido postulado que a hiperplasia benigna da próstata (BPH), que surge predominantemente na TZ, é uma doença do estroma fibromuscular. Esta informação, incluindo a composição das várias zonas, está resumida na Tabela 1.
| Zona central (CZ) | Zona de transição (TZ) | Zona periférica (PZ) | |
| Volume de normal próstata (%) | 25 | 5 | 70 |
| Bryologic origin | Wolffian ducto | Seios urogenitais | Seios urogenitais |
| Epitélio | Complexo, grandes glândulas poligonais | Simples, pequenas glândulas arredondadas | Simples, pequenas glândulas arredondadas |
| Estrato | Compacto | Compacto | Perda |
| Origina de adenocarcinoma da próstata (%) | 5 | 25 | 70 |
| Hiproplasia benigna da próstata (%) | – | 100 | – |
Como mencionado anteriormente, a glândula prostática é composta por um ápice, uma base, e superfícies anterior, posterior e inferior-lateral. O ápice repousa sobre a superfície superior do diafragma urogenital e entra em contato com a superfície medial dos músculos do ani levator. Ao nível do ápice, a glândula prostática consiste em tecido de zona periférica de alta intensidade de sinal T2 (envolvendo a uretra prostática distal). A razão entre a zona periférica e o tecido de transição/zona central diminui gradualmente para cima até ao nível da base da próstata, nível em que a glândula prostática é quase inteiramente constituída por tecido da zona central/zona de transição de intensidade de sinal mista. A base é ligada ao pescoço da bexiga e a uretra prostática entra no meio dela perto da superfície anterior, que é estreita e convexa. A superfície posterior é triangular e plana e repousa sobre a parede anterior do reto (permitindo assim a palpação digital para exame). A fáscia de Denonvillier, uma fina camada filmada de tecido conjuntivo, separa posteriormente a próstata e as vesículas seminais do recto. A superfície inferior-lateral une a superfície anterior e repousa sobre a fáscia ani levator acima do diafragma urogenital.
Os tecidos conjuntivo e adiposo soltos contendo o plexo venoso periprostático misturado com artérias, nervos e linfáticos estão localizados nos aspectos póstero-laterais da próstata. Como resultado, essas estruturas são denotadas como feixes neurovasculares, contendo fibras nervosas importantes para a função erétil normal (Figuras 2(c) e 4(b)). Em geral, a próstata é um órgão extraordinariamente bem nutrido. A próstata recebe tanto a parassimpática (através dos nervos hipogástricos e pélvicos) como a inervação simpática (através do gânglio hipogástrico periférico). Em última análise, estes nervos são cruciais na regulação da fisiologia, morfologia e maturação do crescimento da glândula .
5. Vesículas Seminais e Dutos Ejaculatórios
As vesículas seminais são bolsas pareadas de grafite preenchidas com líquido de alta intensidade de sinal em T2WI (Figuras 3 e 5). Elas ficam entre a bexiga e o reto, apenas caudolaterais ao ducto deferente correspondente. O seu tamanho pode variar em função da idade e do estado pós-jaculatório. A ponta caudal de cada vesícula seminal une-se ao ducto deferente correspondente para formar o ducto ejaculatório, que está envolto numa espessa capa muscular de baixa intensidade de sinal T2 e atravessa a zona central da próstata para terminar no verumontano (Figuras 2(c), 3, e 5).
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6. Câncer de próstata
Câncer de próstata se apresenta tipicamente como um foco redondo ou mal definido de baixa intensidade de sinal na zona periférica no T2WI. Uma vez que a maioria de todos os carcinomas da próstata surge na zona periférica, muitos deles podem ser facilmente detectados dentro do fundo de alta intensidade de sinal do tecido glandular normal da zona periférica frouxamente preenchida (Figura 6). Infelizmente, este sinal não é, de forma alguma, específico. Outras entidades, como prostatite crônica, hemorragia, tecido cicatricial, atrofia, neoplasia intra-epitelial da próstata e alterações pós-tratamento, podem imitar o câncer no T2WI. Os tumores localizados na TZ são ainda mais difíceis de detectar dado que os elementos estromais em T2 de baixa intensidade de sinal e os nódulos de HBP na TZ se sobrepõem aos cânceres de próstata (Figura 7) . Os tumores TZ são frequentemente mostrados como uma massa de sinal homogênea com margens indistintas (“sinal de carvão apagado”).
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Avaliação da cápsula prostática, vesículas seminais e parede posterior da bexiga também é importante na interpretação do T2WI. Os critérios para extensão extracapsular são: assimetria, irregularidade e espessamento do feixe neurovascular; inchaço, perda de cápsula e realce capsular; doença extracapsular mensurável; e obliteração do ângulo rectoprostático (Figura 8) . A intensidade de sinal anormalmente baixa expandindo a luz vesicular, o espessamento focal da parede da vesícula seminal, o preenchimento do ângulo próstato-seminal da vesícula e o realce/difusão restrita são sugestivos de invasão da vesícula seminal (Figura 9).
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Câncer de próstata com invasão de vesícula seminal. (a) T2WI axial mostrando um tumor de zona periférica póstero-lateral direita (∗) que é contíguo com os túbulos vesiculares seminais adjacentes (pontas de seta). De acordo com o sistema de estadiamento TNM, isto seria consistente com pelo menos um tumor T3 (Estágio III). Câncer de próstata com invasão da vesícula seminal. (b) Sagital T2WI mostrando um tumor de zona periférica póstero-lateral direita (∗) que é contíguo com os túbulos vesiculares seminais adjacentes (pontas de flechas). De acordo com o sistema de estadiamento TNM, isto seria consistente com pelo menos um tumor T3 (Estágio III). B: bexiga; VS: túbulos vesiculares seminais de aspecto normal. Câncer de próstata com invasão da vesícula seminal. (c) T2WI coronal mostrando um tumor de zona periférica póstero-lateral direita (∗) que é contíguo com os túbulos vesiculares seminais adjacentes (pontas de seta). Um tumor adicional é observado dentro da zona periférica contralateral (também ∗). De acordo com o sistema de estadiamento TNM, isto seria consistente com pelo menos um tumor T3 (Estágio III). B: bexiga; VS: túbulos vesiculares seminais com aspecto normal. B: bexiga.
7. estadiamento do câncer de próstata
Os sistemas de classificação utilizados para o estadiamento do câncer de próstata são os sistemas TNM e Jewett. O sistema Jewett foi inicialmente introduzido em 1975 e desde então foi modificado . Em 1997, o American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a Union for International Cancer Control (UICC) introduziram um sistema revisado de tumor, nós, metástases (TNM) que empregou as mesmas categorias amplas de estágio T que o sistema Jewett, mas inclui subcategorias de estágio T, como um estágio para descrever pacientes diagnosticados através de triagem de PSA.
As per AJCC guidelines, regional nodes (N) are in the true pelvis, below the iliac artery bifurcations. Eles incluem hipogástrico, obturador, ilíaco (interno, externo) e sacral (lateral, pré-sacral e promontório). Os gânglios linfáticos distantes estão fora dos limites da pélvis verdadeira. O envolvimento de linfonodos distantes é classificado como M1a.
O sistema AJCC TNM (7ª edição) é mostrado nas Tabelas 2 e 3.
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| *Tumor que é encontrado em um ou ambos os lóbulos por biópsia com agulha, mas não é palpável ou visível de forma confiável pela imagem é classificado como T1c. **Invasão no ápice da próstata ou na (mas não além dela) cápsula prostática é classificada como T2 e não T3. ****Quando mais de um local de metástase está presente, é usada a categoria mais avançada pM1c. |
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Uma das avaliações mais importantes é se o tumor está confinado à glândula (≤T2, organ-confinado) ou se estende além da glândula (≥T3, tumor estende-se além da próstata). Geralmente, os tumores ≥T3 mostram extensão extraglandular/extracapsular sozinhos ou combinados com invasão do feixe neurovascular e/ou invasão da vesícula seminal. A alta resolução espacial e a demarcação acentuada da cápsula prostática na RM permitem avaliações de tais critérios críticos de estadiamento diagnóstico. Infelizmente, alguns cânceres podem não mostrar evidências de extensão extracapsular, mas ainda representam um tumor não confinado. A detecção de linfonodos anormais na RM está atualmente limitada à avaliação de tamanho e realce. Em geral, gânglios linfáticos com mais de 5 mm em dimensão de eixo curto são considerados suspeitos. As metástases ósseas, que são escleróticas no câncer de próstata, são identificadas como focos de alto sinal em T2WI e de baixo sinal em imagens ponderadas em T1 com supressão de gordura. Tais lesões devem melhorar com a administração de um agente de contraste para RM à base de gadolínio.
8. Conclusão
RMRI é a principal modalidade de imagem na avaliação da glândula prostática. O advento da melhoria da força de campo e a introdução da RM funcional multiparamétrica melhorou a detecção do câncer e a precisão no estadiamento local do câncer de próstata. Atualmente, a RM é a única modalidade que pode ser usada para avaliar a doença unilobar ou bilobar, extensão extracapsular e invasão da vesícula seminal, e/ou invasão de outras estruturas adjacentes, como a bexiga, o reto, o esfíncter externo, os músculos do elevador ou a parede pélvica. Assim, a compreensão da anatomia normal da glândula prostática e das estruturas pélvicas adjacentes é fundamental na interpretação de imagens subsequentes.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.