A craniotomia acordada é uma técnica importante usada para excisão de tumor cerebral do córtex eloquente, cirurgia de epilepsia, e cirurgia de estimulação cerebral profunda. Tem sido usada, menos comumente, no tratamento de aneurismas micóticos e malformações arterio-venosas perto de áreas críticas do cérebro.

Os benefícios são considerados como sendo de remoção aumentada da lesão, com evidência crescente de melhora do benefício de sobrevivência,1 enquanto minimiza danos ao córtex eloqüente e disfunção neurológica pós-operatória resultante. Outras vantagens incluem um tempo de hospitalização mais curto, portanto, custo reduzido dos cuidados e uma menor incidência de complicações pós-operatórias como náuseas e vômitos.

O conceito de craniotomia acordada é anterior à existência da anestesia e, nos tempos antigos, o trepanação do crânio era usado para se livrar do “ar maligno”.É um procedimento que ganhou popularidade devido aos avanços no diagnóstico, tecnologia neurocirúrgica funcional intra-operatória, desenvolvimentos em agentes anestésicos e monitorização, e as expectativas do paciente.

O termo ‘craniotomia acordada’ é enganador, pois o paciente não está totalmente desperto para a totalidade do procedimento. As partes do procedimento mais estimulantes cirurgicamente requerem níveis variáveis de sedação, ou anestesia. O paciente está totalmente desperto durante o procedimento de mapeamento durante o qual ocorre a ressecção da lesão.

As técnicas anestésicas comuns usadas são apenas sedação ou anestesia geral, e despertar o paciente para mapeamento cortical e ressecção, com a opção de reanestesia para fechamento. O paciente tem um bloqueio do couro cabeludo inserido para alívio da dor, geralmente para todas as abordagens anestésicas. Ocasionalmente é utilizada a técnica anestésica de acordar com um bloqueio de couro cabeludo sozinho, isto pode ser útil em pacientes idosos.

As considerações anestésicas para uma craniotomia acordada podem torná-la desafiadora, e este artigo irá considerar as questões envolvidas.

Preoperatório

Uma das considerações mais importantes é a seleção cuidadosa do paciente. Existem pré-requisitos físicos e psicológicos para evitar falhas intra-operatórias. Todos os pacientes devem ter consultas com o neurocirurgião e o anestesista.

Estas consultas permitem a avaliação da adequação do paciente (ver Tabela 1 para contra-indicações absolutas e relativas), e o preparo do paciente para o procedimento. Isto envolve uma avaliação completa das co-morbidades do paciente, que devem ser otimizadas antes da operação, a fim de diminuir a falha intra-operatória da técnica acordada. Também é importante estar ciente de como o problema que o paciente apresenta para a cirurgia os afeta, por exemplo, tipo e freqüência de convulsões ou a presença de déficits neurológicos pré-operatórios.

Preparação pré-operatória inclui o fornecimento de informação detalhada ao paciente. O paciente deve saber o que esperar e os riscos anestésicos envolvidos. Isto normalmente inclui informação verbal e escrita. Ocasionalmente o paciente é ajudado visitando o teatro e visualizando o ambiente e o equipamento envolvido.

As pacientes podem ser vistas pelo neuropsicólogo antes da operação se a lesão envolver centros de fala e linguagem, e suas respostas de base a cartões com imagens são avaliadas e registradas.3 Em alguns centros neurocirúrgicos, o neuroanestesista desempenha o papel de avaliação funcional no teatro.

Estas visitas pré-operatórias proporcionam uma oportunidade inestimável para a equipe multidisciplinar criar uma relação com o paciente e, portanto, incentivar a confiança e familiaridade.

Preparação teatral

É vital que a comunicação entre o anestesista e o cirurgião seja eficaz e isso é frequentemente auxiliado pela familiaridade e discussão do plano operatório em detalhes. É imperativo que o plano de anestesia e cirurgia seja bem comunicado a todos os membros da equipe de teatro.

Como em todos os casos cirúrgicos, o equipamento deve ser verificado e as varreduras do paciente devem estar disponíveis antes do início. A mesa cirúrgica deve ser o mais confortável possível, pois o paciente pode estar deitado em uma posição durante várias horas. A temperatura da sala de operações deve ser confortável para o paciente e o número de funcionários deve ser minimizado para aliviar o ruído desnecessário e a ansiedade do paciente.

A atenção deve ser dada à disposição da sala de operações e à posição do paciente. A capacidade de comunicação com o paciente deve ser mantida a todo momento e de igual importância é o acesso ao paciente durante incidentes adversos.4

A posição do paciente é ditada pela localização da lesão. Esta é geralmente uma posição lateral ou supina, mas com lesões occipitais e teste do córtex visual, uma posição sentada pode ser usada. Em qualquer posição, é importante que quando o paciente está totalmente acordado durante o mapeamento, ele seja capaz de ver e se comunicar com o anestesista ou neuropsicólogo. Os cortinados estéreis usados não devem invadir o rosto do paciente, pois isso pode causar claustrofobia e dificuldade de comunicação.

Um esquema típico de bloco operatório é mostrado na Figura 1.

Princípios anestésicos gerais

Premedicação não é comum, mas deve ser considerada a profilaxia do refluxo ácido, e os pacientes devem tomar sua medicação habitual esteróide, anti-epiléptica, ou anti-hipertensiva. Alguns centros neurocirúrgicos podem carregar o paciente com anti-convulsivos no dia da cirurgia ou verificar os níveis plasmáticos terapêuticos de anti-convulsivos se os pacientes já estiverem sobre eles.

A monitorização anestésica padrão é aplicada de acordo com as orientações da Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. O acesso intravenoso de grande diâmetro é obtido e a maioria dos anestesistas insere uma linha arterial, geralmente sedada ou adormecida.

O uso de outras formas de monitorização é variável. A profundidade dos monitores anestésicos, por exemplo a monitorização do índice bispectral (BIS™), às vezes é utilizada e há alguma sugestão de que seu uso reduz a quantidade de agentes anestésicos administrados e, portanto, o tempo necessário para a emergência do paciente e a cooperação para o mapeamento cortical.5

A cateterização urinária pode causar desconforto e intolerância ao procedimento; alguns centros utilizam convênios urinários.6 Quando o cateterismo urinário não é usado, o uso criterioso de fluidos deve ser considerado.

Capnografia enquanto sob anestesia geral é considerado monitoramento básico, mas o monitoramento de dióxido de carbono para pacientes que estão sedados ou acordados durante o mapeamento também é prática comum. Embora os níveis de dióxido de carbono possam ser imprecisos, ela é usada para confirmar a ventilação.

A escolha de drogas anestésicas mesmo dentro de uma técnica anestésica preferida varia, mas os princípios gerais são comuns a todos; a necessidade de maximizar o conforto do paciente, a prevenção de náuseas e vômitos que podem aumentar a pressão intracraniana, a necessidade de estabilidade hemodinâmica e o uso de drogas de ação curta que permitem o controle agudo do nível consciente de um paciente.3

Todos os pacientes receberão antibióticos profiláticos pré-incisão, e geralmente um ou mais antieméticos. As escolhas mais comuns são ondansetron, ciclizina e dexametasona.6 A dexametasona também pode ser usada para auxiliar a condição do cérebro intra-operatoriamente. Paracetamol intra-operatório e raramente anti-inflamatórios não-esteróides são usados para analgesia.6

Método anestésico

Não há consenso reconhecido sobre a melhor abordagem anestésica para uma craniotomia acordada.7 Isto é freqüentemente porque o anestesista varia a técnica dependente do cirurgião, patologia, duração da cirurgia e fatores do paciente. Alguns centros neurocirúrgicos desenvolveram vias práticas locais que permitem que pacientes selecionados façam uma craniotomia acordados como cirurgia de dia.

Numa pesquisa recente no Reino Unido, 35% dos anestesistas relataram sua abordagem anestésica preferida como “adormecido-desperto”, 35% preferiram “adormecido-desperto”, e os 30% restantes usaram uma abordagem “acordado durante todo”.6

Sedação apenas ‘acordada durante todo’

O objetivo desta técnica é variar os níveis de sedação de acordo com o estágio da cirurgia, mantendo a ventilação espontânea sem qualquer dispositivo de via aérea. A sedação é aprofundada durante a aplicação dos Mayfield Pins, incisão da pele, remoção do retalho ósseo e dura-máter. É então diminuída ou interrompida para testes neurocognitivos e mapeamento para ressecção da lesão. A sedação pode então ser novamente aumentada para fechamento.

Se o nível de sedação não for titulado corretamente, há riscos de obstrução das vias aéreas que podem levar à hipercapnia, hipoxia e aumento da pressão intracraniana com um cérebro “apertado”, ou, inversamente, um paciente que não esteja adequadamente sedado ficará desconfortável e ansioso.

As vantagens desta técnica são a prevenção da manipulação das vias aéreas e seus riscos inerentes. Alguns estudos afirmam que o nível de sedação durante o estágio crucial do mapeamento cortical intra-operatório é menor e outros têm mostrado vantagens em evitar uma anestesia geral, por exemplo, diminuição de náuseas e vômitos.4

Currentemente, dentro do Reino Unido, as drogas mais comumente usadas neste cenário são o propofol e infusões remifentanil controladas por alvo. Há também algum uso de infusões de clonidina.6 Outros agentes utilizados incluem benzodiazepinas, droperidol e outros opióides de ação curta como o fentanil.8

Recentemente, a dexmedetomidina tornou-se disponível para uso no Reino Unido, e é rotineiramente utilizada em nossa instituição. É um agonista altamente selectivo do α2-receptor e é único na medida em que proporciona ansiólise e analgesia para além de sedação sem causar depressão respiratória, mesmo a níveis muito elevados. Tem propriedades anestésicas poupadoras e não tem qualquer efeito sobre a pressão intracraniana.3 Os pacientes são facilmente excitáveis apesar da sedação. Entretanto, pode causar hipotensão e bradicardia, que são dose-dependentes.3

Dexmedetomidina é normalmente usada como agente único e administrada por via intravenosa. Muitos estudos documentam o uso vantajoso da dexmedetomidina para craniotomias acordadas. Uma dose de carga de 0,5-1,0 µg kg-1 durante 20 min é então seguida por uma taxa de infusão de 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 dependendo do nível de sedação necessário.9

Anestésico geral ‘adormecido/desperto±a dormir’

Esta técnica envolve indução de anestesia geral e controle das vias aéreas com um dispositivo supraglótico ou intubação. Quando o teste neurocognitivo e o mapeamento intra-operatório precisam começar, as drogas anestésicas são reduzidas ou paradas e o dispositivo de via aérea é removido, quando o paciente tem os reflexos das vias aéreas superiores recuperados e é seguro fazê-lo. Uma vez concluída a ressecção da lesão, a anestesia geral pode ser reintroduzida e com a reinserção do dispositivo de vias aéreas.

As vantagens desta técnica incluem a capacidade de controlar a ventilação e, portanto, controlar as concentrações de dióxido de carbono e evitar a obstrução e hipoventilação das vias aéreas. Também facilita uma maior profundidade da anestesia durante as partes dolorosas da cirurgia.3,7

As drogas anestésicas utilizadas para esta técnica são variadas, mas muitas vezes são as mesmas utilizadas na técnica ‘acordar ao longo do tempo’. No Reino Unido, propofol e remifentanil TCI são os mais comuns, seguidos pelo uso de anestésico volátil e uma infusão de remifentanil.6 Tem sido relatado algum uso de dexmedetomidina nesta técnica, mas geralmente para a fase acordada da cirurgia e para o fechamento.

O dispositivo de via aérea mais utilizado é a máscara laríngea padrão (LMA); no entanto, outros procuram a vantagem do acesso gástrico e vedação de alta pressão do Proseal LMA™ ou o bloco de mordida integral do Supremo LMA™ ou a rigidez do iGel™.3 Uma minoria, cerca de 10%, dos anestesistas pesquisados no Reino Unido, optam por intubar o paciente.6

A ventilação controlada é mais comumente usada após a inserção do dispositivo de via aérea, com as vantagens de prevenir a hipoventilação e a hipercapnia. Agentes bloqueadores neuromusculares podem ser usados.6

Scalp block

Tolerância da paciente a uma craniotomia acordada depende da analgesia efetiva do campo cirúrgico, e não pode depender apenas de sedação ou anestesia, especialmente porque estes estão a um nível mínimo durante os testes neurocognitivos e o mapeamento intra-operatório. Um bloqueio escalpe também proporciona estabilidade hemodinâmica e diminui a resposta ao stress a estímulos dolorosos.

Ocasionalmente, quando não se usa sedação ou anestesia geral, é o bloqueio escalpe que é usado como única técnica.

A maioria dos anestesistas irá inserir um bloqueio escalpe bilateral antes de fixar a cabeça em Mayfield Pins. Ocasionalmente, um bloco escalpe não é inserido e há uma dependência da infiltração anestésica local do cirurgião.

O total de anestésicos locais disponíveis para uso com e sem epinefrina deve ser calculado para pacientes individuais. Estudos demonstraram que o aumento dos níveis de levobupivicaina e ropivicaina no anestésico local é rápido em comparação com outros bloqueios regionais e similares em todos os pacientes. Apesar do rápido aumento dos níveis plasmáticos, não houve sinais de toxicidade cardiovascular ou do sistema nervoso central.10

A quantidade e o tipo de anestésico local devem ser registrados e comunicados com o cirurgião, pois muitas vezes eles irão complementar o bloqueio do couro cabeludo com mais infiltração da pele, da fáscia temporal e da dura-máter. O tecido cerebral não é doloroso para os estímulos.

Bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína de concentrações variáveis com e sem epinefrina têm sido descritas para uso em um bloqueio do couro cabeludo. A adição de epinefrina, geralmente 1:200 000, aumenta a quantidade total de anestésico local que pode ser usado, diminui o sangramento localizado e maximiza a duração. Entretanto, a absorção sistêmica pode causar taquicardia e hipertensão e a injeção intra-arterial na artéria temporal superficial é possível ao bloquear o nervo auriculotemporal.

A técnica de bloqueio do couro cabeludo inclui a infiltração do anestésico local em sete nervos de cada lado. Este é um bloqueio anatômico, e não apenas um bloqueio anular. Um bloqueio anular requer grandes volumes de anestésico local, aumenta o risco de toxicidade e não proporciona anestesia profunda à fáscia temporal.4 No final do bloqueio escalpe; mais anestésico local pode ser infiltrado localmente nos locais dos pinos.

Uma abordagem a um bloqueio escalpe3,4 (Fig. 2)

Este bloqueio pode ser inserido com o paciente sedado ou após a indução da anestesia. A pele é limpa usando clorhexidina ou betadina. A quantidade inserida em cada local dependerá da concentração e do anestésico local utilizado e se é misturado com epinefrina. Usando luvas esterilizadas e uma agulha calibre 23, o anestésico local é infiltrado nos seguintes locais:

Nervo supra-orbital, um ramo do nervo Trigeminal, distribuição V1

Inervanta a testa, parte anterior do couro cabeludo e parte superior da cabeça. Palpar o entalhe supraorbital e inserir a agulha perpendicularmente e injetar.

Nervo supraorbital, um ramo do nervo trigêmeo, distribuição V1

Inervada a testa e a parte anterior do couro cabeludo. Apenas medial ao local de injeção do nervo supraorbital, acima da linha da sobrancelha, injetar anestésico local para espalhar o bloqueio medialmente.

Nervo zigomaticotemporal, um ramo do nervo trigêmeo, distribuição V2

Inervar uma pequena área da testa e da área temporal. O nervo passa através do músculo temporal para entrar na fáscia temporal. Portanto, o anestésico local precisa ser infiltrado profunda e superficialmente no músculo temporal. A infiltração começa na borda lateral da margem supraorbital e continua até o aspecto distal do arco zigomático.

Nervo auriculotemporal, um ramo do nervo trigêmeo, distribuição V3

Inervam as áreas temporais, lábio inferior, face inferior, aurícula e o couro cabeludo acima da aurícula. Injetar anestésico local cerca de 1 cm antes da aurícula, acima do nível da articulação temporomandibular. Esse nervo atravessa a raiz do processo zigomático do osso temporal e se situa profundamente na artéria temporal superficial, que deve ser palpada para evitar a injeção intra-arterial.

Nervo occipital inferior, um ramo do segundo ou terceiro nervo cervical espinhal

Ascende ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. Ele inervata o couro cabeludo na região lateral da cabeça, posterior à aurícula. Infiltra o subcutâneo anestésico local atrás da aurícula começando de cima para baixo até o lobo auricular e depois continua a infiltrar-se ao longo da linha da nuca superior até o nervo occipital maior.

Nervo occipital maior, um ramo do segundo nervo espinhal cervical

Surge da primeira e segunda vértebras cervicais. Ele sobe para dentro da pele ao longo da parte posterior do couro cabeludo. Pode também inervar o couro cabeludo no topo da cabeça e sobre a aurícula. Localiza-se palpando-se inicialmente a artéria occipital, que se encontra cerca de 3-4 cm lateralmente à protuberância occipital externa ao longo da linha da nuca superior e depois injetando o anestésico local, medial à artéria occipital.

Nervo auricular maior, um ramo do segundo e terceiro nervos cervicais espinhais

É o maior dos ramos ascendentes e emerge ao redor da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. Divide-se em um ramo anterior e um posterior e proporciona uma inervação sensorial da pele sobre a glândula parótida, processo mastóide e aurícula. Injetar o anestésico local cerca de 2 cm posterior à aurícula, ao nível do trago.

Neuropsicologia/cortical mapping/resection

O paciente é despertado para esta fase e é necessário tempo para permitir que o paciente se ajuste ao ambiente para garantir que esteja pronto para a avaliação clínica.

É necessário um ambiente calmo e tranquilo para o despertar do paciente. É ao surgir que várias complicações podem ocorrer, por exemplo, dor dos alfinetes ou desconforto devido à imobilidade prolongada, agitação ou náusea e vômito. É importante abordar estas questões de forma rápida e eficaz, pois pode levar a más condições cirúrgicas.

A estimulação cortical, também conhecida como mapeamento cortical ou cerebral, visa localizar as áreas eloquentes do cérebro através da estimulação elétrica direta do córtex cerebral por eletrodos. Estas áreas são aquelas envolvidas na fala, linguagem e habilidades motoras. Especificamente, a área de Broca é necessária para a produção da fala e processamento da linguagem e a área de Wernicke é usada para a compreensão da linguagem. É também importante identificar o córtex motor e sensorial.3 Qualquer alteração da fala, linguagem e função motora por estimulação é comunicada ao cirurgião.8 A ressecção só ocorre após o córtex ter sido mapeado funcionalmente por este processo.

Aversão de incidentes

As crises, sejam focais ou generalizadas, são mais prováveis de ocorrer durante o mapeamento cortical. Elas são tratadas irrigando o tecido cerebral com soro fisiológico gelado. Eles geralmente param com este tratamento sozinho, mas ocasionalmente benzodiazepinas, drogas anti-epilépticas, ou re-sedação com controle das vias aéreas são necessárias.

Um plano de emergência para controle das vias aéreas tem que estar em vigor o tempo todo e isto pode ser um desafio, já que a cabeça do paciente é fixada em pinos de cabeça e muitas vezes longe do ventilador. As opções incluem a inserção de um LMA que pode ser mais fácil do que a intubação oro-traqueal.

A craniotomia acordada é geralmente um procedimento bem tolerado com uma baixa taxa de conversão para anestesia geral e uma baixa taxa de complicações. Uma das complicações mais frequentes é a intolerância do paciente ao procedimento, muitas vezes por causa do cateter urinário ou posicionamento prolongado e convulsões intra-operatórias.3,6 A Tabela 2 lista os incidentes adversos intra-operatórios.

Closão

Retirada da ressecção está completa, o paciente pode ser re-sedado ou re-anestesiado com re-inserção do dispositivo de vias aéreas, mesmo que na posição lateral. Fechamento da dura-máter, do retalho ósseo e do couro cabeludo são então realizados, os pinos removidos e o paciente é acordado. Se tiver sido usado remifentanil, este pode ser executado a baixas taxas de infusão para ajudar a um despertar “suave” e evitar tosse.

Pós-operatório

Seguir uma craniotomia acordada o paciente retorna a uma enfermaria neurocirúrgica ou a um leito de unidade de alta dependência.6 É imperativo que a monitorização neurológica fechada continue à medida que os hematomas pós-operatórios possam se desenvolver, especialmente nas primeiras 6 h após a operação. Isto pode requerer uma craniotomia de repetição urgente para evacuação do coágulo.

alguns centros neurocirúrgicos, incluindo no Reino Unido, seleccionam cuidadosamente os pacientes apropriados para cirurgia de craniotomia acordada do dia. Há critérios rigorosos de inclusão e exclusão e o uso de imagens pós-operatórias de rotina para hematomas e acesso a aconselhamento após a alta hospitalar, se necessário. A maioria dos pacientes fica no hospital por 1-2 dias após a operação.

Após o desgaste do bloqueio do couro cabeludo, o alívio da dor sistêmica é utilizado. O uso de alívio da dor pós-operatória pode ser diminuído em pacientes que receberam um bloqueio no couro cabeludo. Paracetamol e opioides regulares, como codeína, morfina ou oxicodona, são utilizados.

Desenvolvimentos futuros

Existem evidências crescentes de que uma craniotomia acordada seria uma escolha apropriada para a remoção de todos os tumores supratentoriais de forma não seletiva. Ela pode maximizar a ressecção da lesão, que pode estar ligada a melhores taxas de sobrevivência, e tem baixas taxas de complicações.7,11

O desenvolvimento de técnicas que permitem o mapeamento funcional do cérebro está se desenvolvendo rapidamente e pode substituir a craniotomia acordada. Por exemplo, os scanners de ressonância magnética (RM) intra-operatórios estão atualmente em uso em alguns centros neurocirúrgicos. Em desenvolvimento estão novas tecnologias que permitirão o mapeamento cerebral pré-operatório e estas podem ter um papel significativo no futuro.3,4,12