“A George Divided Against Itself Cannot Stand!”

Esta citação vem da sempre popular sitcom dos anos 90, Seinfeld. Nesta cena clássica, George Costanza sempre se queixa ao seu melhor amigo Jerry sobre os seus dois – George Independente e George Relacionamento. George Independente é o George que tanto George como Jerry amam (bawdy, mentiroso, etc.), enquanto que Relationship George é a identidade que George mantém com sua namorada, Susan. Sua preocupação é que se ele não criar um firewall entre essas duas identidades, o Relacionamento George irá subsumir o George Independente. A troca entre George e Jerry ilustra com humor os desafios da vida real do nosso corajoso mundo novo das redes sociais. Tal como George, que quer manter uma fronteira entre as suas duas identidades pessoais (“bawdy” e relacionamento), os profissionais de saúde estão preocupados em manter as suas identidades profissionais separadas das suas identidades pessoais online . A questão das fronteiras é apenas uma entre muitas que o uso das redes sociais levanta. Na verdade, o uso omnipresente das redes sociais criou uma série de potenciais desafios éticos e legais, alguns dos quais iremos abordar neste artigo. Especificamente, iremos:

1. Definir mídias sociais;
2. discutir alguns exemplos recentes de boas, más e feias mídias sociais usadas para bons, maus e feios propósitos;
3. discutir questões profissionais e éticas relevantes;
4. rever alguns exemplos de casos ilustrativos; e
5. discutir onde encontrar recomendações de políticas recentes.

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Em muitos aspectos, as redes sociais são uma ferramenta libertadora para milhões de pessoas em todo o mundo. O desafio para os profissionais de saúde é como usar as redes sociais de uma forma responsável e atenciosa. Neste ensaio, esperamos promover um diálogo mais reflexivo sobre os benefícios e riscos potenciais do uso das redes sociais no contexto da saúde, particularmente através de uma série de vinhetas de caso.

O que são as redes sociais?

Uma descrição técnica de como as redes sociais funcionam é a seguinte:

sites de redes sociais… serviços baseados na web que permitem aos indivíduos (1) construir um perfil público ou semi-público dentro de um sistema limitado, (2) articular uma lista de outros usuários com os quais compartilham uma conexão, e (3) ver e atravessar sua lista de conexões e as feitas por outros dentro do sistema. A natureza e nomenclatura dessas conexões pode variar de site para site .

O termo “mídia social” inclui plataformas pessoais e profissionais como Facebook, Twitter, LinkedIn, Tumblr e Pinterest, para citar apenas algumas. Embora o Facebook ainda seja o juggernaut das redes sociais com mais de um bilhão de usuários ativos, novas tecnologias de mídia social aparecem quase diariamente.

A existência das redes sociais não tem revolucionado a maneira como os seres humanos interagem e se conectam uns com os outros, tanto pessoal quanto profissionalmente. Durante milhares de anos, a distância geográfica e a falta de tecnologias para a comunicação através dessa distância colocaram barreiras significativas à forma como as pessoas se conectam umas com as outras. A invenção da imprensa gráfica Gutenberg no século XV foi o início da revolução que tornou a palavra impressa acessível. A segunda revolução foi a criação nos séculos XIX e XX de tecnologias de comunicação de massa como o telefone, o rádio e a televisão. A terceira revolução foi a recente criação de meios de comunicação social através dos quais qualquer pessoa com um telefone inteligente pode fazer circular uma história ou atualizar para qualquer outra pessoa no mundo. Em outubro de 2014, 64% dos adultos americanos tinham um smartphone .

O Bom, o Mau e o Feio

Mídia social tem o potencial de realmente melhorar os comportamentos de saúde, permitir que os governos respondam a emergências de saúde pública e até mesmo alertar as empresas farmacêuticas sobre reações adversas a medicamentos mais rapidamente do que os mecanismos atuais de notificação (talvez mesmo em tempo real). Também permite que as pessoas com doenças raras tenham redes mais alargadas para aprenderem sobre a sua condição e tratamentos e obterem apoio psicossocial útil. Como disse um defensor da doença, “a Internet tornou a nossa pequena doença maior e agora somos capazes de educar muito mais pessoas”. Estes grupos podem ser uma fonte muito necessária de apoio emocional e troca de informações.

Felizmente, o uso irresponsável das redes sociais está repleto de perigos. Tem havido relatos de pacientes perseguindo seus médicos , profissionais de saúde divulgando informações particulares sobre pacientes , e estudantes blogs denegrindo descrições de pacientes sob seus cuidados . Um estudo de 2009 publicado na JAMA revelou que 60% das escolas médicas pesquisadas “relataram incidentes de estudantes que publicaram conteúdo on-line não-profissional” . O agora famigerado caso Yoder destacou os perigos de estudantes blogando inadequadamente sobre seus pacientes . Houve até relatos de residentes médicos que perderam seus empregos por tirar fotos inapropriadas, nenhum deles talvez mais salaciamente do que a manchete da BBC News, “US ‘Penis Photo Doctor’ Loses Job” . Como afirmou um comentarista de ética no Journal of Clinical Ethics: “Não se pode inventar estas coisas. E infelizmente, não é preciso” . Estes comportamentos são eticamente problemáticos e podem possivelmente desencadear processos por calúnia ou outras acções legais.

Professional Ethical Issues

O uso das redes sociais no contexto dos cuidados de saúde levanta uma série de questões de profissionalismo, incluindo preocupações relacionadas com a privacidade e confidencialidade; fronteiras profissionais; recrutamento; a integridade, responsabilidade e credibilidade dos profissionais de saúde; e a linha entre a identidade profissional e pessoal . Abaixo discutimos a primeira questão, que é fundamental para os outros.

Privacidade e confidencialidade são frequentemente utilizadas de forma intercambiável, mas têm algumas diferenças cruciais. A privacidade é normalmente focada na pessoa – como e quando um indivíduo pode compartilhar de si mesmo. Isto é controlado pelo paciente. A confidencialidade, por outro lado, é focada em informações que foram compartilhadas com outra pessoa em uma relação de confiança. Isto é controlado pelo médico (ou outro profissional de saúde).

A manutenção da privacidade e confidencialidade são parte integrante da relação profissional de saúde do paciente, uma vez que preservar a confiança do paciente é essencial para um cuidado clínico competente. Sem algum compromisso com a confidencialidade, muitos pacientes não estariam inclinados a compartilhar informações íntimas sobre si mesmos ou seus históricos de saúde, o que poderia comprometer a prestação de cuidados de saúde. Com o advento da Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), promulgada em 2003, as entidades de saúde foram legalmente autorizadas a divulgar informações de saúde protegidas (PHI) apenas para facilitar “operações de tratamento, pagamento e cuidados de saúde”.

Na parte restante deste ensaio, consideramos vários estudos de caso (alguns retirados das notícias e alguns hipotéticos) que destacam as questões éticas e legais mais salientes que surgem com a proliferação do uso das mídias sociais na área da saúde.

Caso Estudo Um: A Estudante de Saúde Global

Uma estudante de medicina está em uma viagem de imersão à República Dominicana durante o verão após seu primeiro ano. Ela deseja documentar sua experiência com os pacientes que encontra, fotografando-os no ambiente clínico. Ela fala espanhol fluente e pede o consentimento verbal de um paciente para tirar a sua fotografia antes de o fazer. Ela não diz ao paciente o que planeja fazer com ela. Ela carrega a foto para sua conta no Facebook, descrevendo os problemas clínicos do paciente.

Quais são alguns dos problemas que este caso levanta? Embora as normas legais que regem a privacidade e a confidencialidade nos EUA e na República Dominicana possam ser diferentes, pode-se argumentar que as normas éticas não devem ser assim. A primeira pergunta a ser feita é o que significa o consentimento aqui? Trata-se de um simples consentimento verbal que não está documentado? O paciente tem o direito de saber o uso pretendido das fotos e se é público ou relativamente privado? As fotos serão usadas para fins educacionais ou serão simplesmente compartilhadas através de uma conta pessoal no Facebook? Todas essas considerações são importantes para refletir antes que a estudante tire essas fotos durante sua viagem de imersão e destacam a necessidade de distinguir entre uso pessoal e uso profissional das mídias sociais. A opinião 5.045 do Código de Ética Médica da Associação Médica Americana (AMA) discute a filmagem de pacientes em ambientes de cuidados de saúde. Embora não aborde diretamente as mídias sociais, é possível buscar orientação. Por exemplo, esta opinião afirma que “filmar pacientes sem consentimento é uma violação da privacidade do paciente”. Por essa lógica, tirar uma foto de um paciente e depois carregá-la no Facebook sem o consentimento também é uma violação da privacidade do paciente. Em um artigo recente do AMA Journal of Ethics, Terry Kind cita o American College of Physicians e as diretrizes da Federation of State Medical Boards para fazer uma pausa: “Confie em si mesmo, mas pare antes de postar para refletir sobre a melhor forma de proteger e respeitar os pacientes, sua privacidade e suas relações e responsabilidades profissionais” . Este estudante faria bem em fazer o mesmo.

Caso Estudo Dois: O Médico Tweeting

Um médico que trabalha em um consultório particular é abertamente crítico da reforma do sistema de saúde. Ele faz tweets: “Eu não apoio Obamacare ou Obama; os pacientes que votaram nele podem procurar cuidados noutro lugar.” Seus colegas estão preocupados que suas opiniões políticas possam prejudicar sua prática; além disso, eles se perguntam se é é ético que um médico se recuse a ver alguém por causa de suas opiniões políticas .

Este cenário levanta muitas preocupações. Em primeiro lugar, temos um direito protegido pela Primeira Emenda à liberdade de expressão. Várias formas de mídia social têm facilitado a capacidade de muito mais pessoas exercerem publicamente esse direito. E, de fato, este médico tem o direito de expressar suas opiniões políticas através da Primeira Emenda. Por exemplo, um médico pode enviar uma carta ao editor de um jornal, expressando seus pontos de vista políticos. Presumivelmente, tal carta seria vetada por um editor. A mídia social não tem editor. Portanto, cabe ainda mais a um médico praticante ter cuidado ao expressar suas opiniões políticas online. O Código de Ética Médica da AMA permite aos médicos discutir assuntos políticos diretamente com seus pacientes, a menos que “os pacientes e suas famílias sejam emocionalmente pressionados por circunstâncias médicas significativas”, mas “comunicações por telefone ou outras modalidades com pacientes e suas famílias sobre assuntos políticos devem ser conduzidas com a máxima sensibilidade à vulnerabilidade dos pacientes e ao desejo de privacidade”. Pacientes atuais deste médico podem achar seu comportamento contrário à sensibilidade às suas vulnerabilidades. E os próprios colegas do médico podem ver esse comportamento como inadequado ou mesmo contrário a quaisquer termos contratuais que o médico tenha assinado. Além disso, o Código da AMA também proíbe a discriminação de pacientes devido à sua “raça, sexo, orientação sexual ou qualquer outro critério que constitua uma discriminação invidiosa”. É permitido, então, que um médico se recuse a cuidar de alguém por causa de suas opiniões políticas?

Caso Estudo Três: O diretor do programa Googling

Um diretor do programa de residência está sobrecarregado com inscrições de residentes. Ele começou a procurar candidatos no Google para aprender sobre suas identidades online. Ele descobre que alguns dos alunos que se inscrevem em seu programa têm fotos em seus perfis do Facebook que os mostram de uma forma pouco lisonjeira. Um deles está segurando uma bebida em uma festa, parecendo estar embriagado. O mais perturbador é um conjunto de fotos em que os alunos (e até mesmo alguns médicos) estão brandindo armas no que parece ser uma viagem de imersão internacional .

Departamentos de recursos humanos e comitês de contratação estão se voltando cada vez mais para a Internet para saber mais sobre as atividades on-line dos candidatos. Eles podem adquirir certas informações pessoais através de redes sociais, como Twitter ou Facebook, ou podem até aprender sobre o histórico disciplinar profissional de um candidato. Na verdade, os empregadores retêm serviços rotineiramente para verificar o histórico criminal de um candidato. Eles também acompanham com referências fornecidas pelos candidatos.

Este cenário levanta questões sobre a realização de tais buscas através do uso das mídias sociais: Tais buscas são eticamente permitidas? Quão confiável é a informação encontrada? Os candidatos a emprego têm alguma expectativa de privacidade? Pode ser que o empregador tenha que selecionar os candidatos fazendo uma pesquisa simples no Google para garantir que nada preocupante seja descoberto, mas a confiabilidade das informações permanece questionável, e pode ser que tais informações não devam ser usadas na tomada de decisão sem antes dar ao candidato a oportunidade de fornecer uma explicação. Talvez, então, os possíveis candidatos devam ser notificados de que tais pesquisas serão conduzidas. Todos nós devemos lembrar que não é necessário o consentimento de alguém para publicar fotos de outra pessoa no Facebook, portanto, mesmo que um candidato não seja um usuário do Facebook, outros ainda podem publicar informações de identificação e fotos que não sejam tão lisonjeiras.

Case Study Four: Conectando-se no LinkedIn

Um jovem pediatra terminou recentemente seu treinamento e agora é um médico atendente recém-cunhado. Ele está construindo sua clínica e tem contas ativas com Facebook e LinkedIn. Uma mãe de um dos seus pacientes enviou recentemente um pedido para ser sua “amiga” no Facebook. Ele recusa esse pedido de amigo, acreditando que isso pode prejudicar o seu julgamento clínico. Ele se pergunta, no entanto, se seria apropriado se conectar com a mãe desse paciente através do LinkedIn, já que é um site para redes profissionais em oposição às amizades pessoais.

Como sugere a anedota de abertura sobre George Costanza, as fronteiras entre a nossa vida profissional e pessoal têm se tornado cada vez mais confusas. No entanto, muitas pessoas tentarão construir algum tipo de limite com várias formas de mídia social. Por exemplo, muitos pensam no LinkedIn como um site de networking estritamente profissional e nunca publicariam informações pessoais lá. O pediatra neste cenário pode pensar que a ligação com a mãe de um paciente no LinkedIn é uma ligação puramente profissional. Um desafio surge, no entanto, se a mãe da criança se aproximar do pediatra através do LinkedIn com uma pergunta sobre a saúde do seu filho. O pediatra é obrigado a responder? Se não o fizer, é potencialmente responsável? São levantadas questões de privacidade se vários pacientes estão se conectando com o médico através das redes sociais e todos tomam consciência da identidade uns dos outros e que são, de fato, pacientes? Embora eles estejam se conectando voluntariamente com seu médico, pode não ser transparente para os usuários que eles possam estar conectados aos outros pacientes desse médico.

Case Study Five: Paciente Targeted Googling

Um médico que trata uma mulher idosa por falta de ar começou a procurar a causa do agravamento da sua condição. Ele mandou fazer um exame de drogas, no qual ela testou positivo para cocaína. Ela disse-lhe que não tinha ideia de como a cocaína poderia estar no seu sistema, o que o fez preocupar-se que ela pudesse ser vítima de abuso. Uma das enfermeiras envolvidas em seus cuidados pesquisou-a no Google e descobriu que ela tinha um registro policial anterior de posse de cocaína.

Este tipo de atividade tem atraído cada vez mais atenção, especialmente entre psiquiatras e outros profissionais da saúde mental. A situação não é diferente da situação do diretor do programa de residência – a informação sobre os candidatos no Google está disponível gratuitamente na Internet. Por que um profissional de saúde responsável não deveria procurar no Google um paciente para aprender mais informações potencialmente úteis sobre ele ou ela? A questão aqui é de confiança. Atualmente, os pacientes esperam que o que compartilham com um médico seja a soma total das informações do médico sobre eles. Tem sido argumentado que essa pesquisa on-line sobre pacientes deve ser evitada, a menos que haja um problema significativo de saúde ou segurança em jogo .

Guidelines for the Responsible Use of Social Media

Em resposta à proliferação do uso das mídias sociais entre profissionais de saúde e estudantes em treinamento, várias instituições educacionais e organizações profissionais têm desenvolvido diretrizes. Por exemplo, a Loyola University Chicago Stritch School of Medicine, a Northwestern University Feinberg School of Medicine e a Mayo Clinic responderam com políticas formais sobre o uso das mídias sociais por estudantes, professores e funcionários. Além disso, tanto a Associação Médica Americana quanto a Associação Médica Britânica desenvolveram diretrizes formais sobre o uso das mídias sociais nos cuidados de saúde.

Por último, a Federação de Conselhos Médicos Estaduais desenvolveu “Diretrizes de Políticas Modelo para o Uso Apropriado das Mídias Sociais e Redes Sociais na Prática Médica” . Embora a ética e a lei muitas vezes fiquem atrás da inovação tecnológica, temos agora um conjunto crescente de políticas para ajudar os profissionais de saúde a usar as redes sociais de forma mais ponderada em seu trabalho e em suas vidas privadas. Estas novas políticas abordam uma série de questões levantadas pelos casos aqui discutidos: privacidade, limites, identidade profissional e reputação. Recomendamos vivamente que tais políticas sejam promovidas e que as instituições considerem seriamente o desenvolvimento de suas próprias políticas internas.

Várias formas de mídia social transformaram a forma como os seres humanos interagem uns com os outros. Qualquer pessoa com acesso à Internet ou smartphone pode agora transmitir tweets, postagens no Facebook e imagens Instagram para centenas, até milhares, de outras pessoas, todas as quais podem compartilhar essas mesmas informações com sua própria rede de contatos. Este tipo de tecnologia pode ser libertadora, mas também pode criar potenciais desafios éticos e legais para os profissionais de saúde. Para enfrentar alguns desses desafios e, ao mesmo tempo, aproveitar a nossa profissão de alguns dos benefícios, recomendamos o seguinte:

• Dispor de um claro entendimento das leis locais, estaduais e nacionais relativas à privacidade.
• Dispor de um conhecimento prático das diretrizes da sociedade profissional.
• Conheça a sua cultura institucional.
• Esteja preparado para fazer mudanças para se manter atualizado com os rápidos desenvolvimentos da tecnologia.
• Circule as políticas, incluindo actualizações, por escrito a todos os que são obrigados a cumpri-las.
• Diferencie entre directrizes para a educação e directrizes para a prática, se apropriado.
• Eduque todos (estudantes, funcionários, professores) sobre as políticas.

Porque todas as formas de redes sociais se tornaram tão integradas no tecido social, a gestão do uso das redes sociais, tanto a nível pessoal como profissional, tornou-se imperativa. Como Greysen et al. concluíram em um artigo no Journal of General Internal Medicine:

Certeza, o princípio de “primeiro, não fazer mal” deve se aplicar ao uso das mídias sociais por parte dos médicos, mas podemos fazer melhor. Assim como devemos olhar além da redução de danos para a promoção da saúde na prática clínica, devemos ir além da redução de comportamentos não profissionais on-line e abraçar o potencial positivo das mídias sociais: médicos e organizações de saúde podem e devem utilizar o poder das mídias sociais para facilitar interações com pacientes e o público que aumentam sua confiança na profissão médica. Se não conseguirmos engajar essa tecnologia de forma construtiva, perderemos uma importante oportunidade de expandir a aplicação do profissionalismo médico na sociedade contemporânea. Além disso, uma abordagem proativa por parte dos médicos pode fortalecer o entendimento do profissionalismo médico de nossos pacientes .

Como profissionais de saúde, todos nós precisamos aceitar, adaptar e alterar políticas, práticas e obrigações profissionais para usar as mídias sociais com bons resultados e evitar os maus ou mesmo os feios.