Abstract

Foram investigados a prevalência e fatores de risco de abcessos e celulite entre uma amostra comunitária de usuários de drogas injetáveis (UDIs). Os participantes foram entrevistados, e aqueles com sintomas foram examinados. De 169 usuários de drogas injetáveis, 54 (32%) tinham abscessos (n = 35), celulite (n = 5), ou ambos (n = 14); 27% tinham lancetado seus próprios abscessos; e 16% tinham autotratado com antibióticos que compraram na rua. As UDIs que tinham dopado a pele (injetadas por via subcutânea ou intramuscular) tinham mais probabilidade de ter um abscesso ou celulite do que aquelas que tinham injetado apenas por via intravenosa (odds ratio, 4,9; intervalo de confiança de 95%, 2,2-11). A probabilidade de abcessos e celulite aumentou com a frequência do abcesso cutâneo e diminuiu com o aumento da duração do uso de drogas injetáveis. Os abscessos são extremamente prevalentes entre as UDI em São Francisco. O abcesso cutâneo é um fator de risco importante, e o autotratamento é comum.

Abscessos e celulite são um problema comum entre os usuários de drogas injetáveis (UDIs). Poucos estudos anteriores examinaram a prevalência e os fatores de risco para abscessos entre os usuários de drogas injetáveis. Nesta pesquisa transversal de UDIs de rua, estimamos a prevalência de abscessos e celulite entre os UDIs examinando todos os participantes que relataram sintomas de infecção local. Também examinamos os fatores de risco para essas infecções e estimamos a prevalência de comportamentos relacionados.

Métodos

UIDUs foram recrutadas em maio de 1997 como parte do Estudo de Saúde Urbana (UHS), um estudo em andamento de UIDs recrutadas na rua. Através da utilização de métodos de amostragem direccionados, as UDIs foram recrutadas por trabalhadores de proximidade do estudo, agências de proximidade colaboradoras, e por boca a boca. Os critérios de elegibilidade foram a idade ≥18 anos e evidência física de injeção de drogas (por exemplo, marcas de pista) ou participação prévia no UHS.

Os participantes foram entrevistados por meio de um questionário padronizado. O soro foi testado para anticorpos anti-HIV. Os participantes foram pagos $20. O estudo de abscesso foi introduzido após as UDI apresentadas para inscrição, para que a amostragem de rua não fosse tendenciosa em favor das UDI que quisessem ver um médico. Das 221 UDIs convidadas, 192 (87%) concordaram em participar. Os dados de 10 indivíduos não estavam completos, e 13 indivíduos foram excluídos porque não tinham injectado nos 30 dias anteriores.

Foi perguntado aos participantes se tinham dor, inchaço, vermelhidão, dureza debaixo da pele, calor, pus ou escorrimento e se pensavam que tinham um abcesso ou uma infecção num local onde tinham injectado medicamentos ou perto dele. Se as respostas a todas estas perguntas fossem “não”, o participante era considerado como tendo uma história clínica negativa e não como tendo um abcesso ou celulite. Se alguma resposta foi “sim” (n = 87), o participante foi examinado por um médico ou enfermeiro clínico que ficou cego com as respostas ao questionário. Este algoritmo de diagnóstico clínico foi validado em um estudo subsequente no qual todos os participantes foram examinados. Apenas 3 (1,6%) das 183 UDIs não apresentavam sintomas, mas tinham abscesso ou celulite no exame físico (D. Ciccarona, dados não publicados).

As relações bivariadas entre potenciais fatores de risco e a presença de abscesso ou celulite foram examinadas pelo teste Mantel-Haenszel χ2. Variáveis independentes associadas à variável dependente nas análises bivariadas ou em estudos anteriores ou cujos efeitos pudessem confundir os de outras variáveis foram incluídas em modelos de regressão logística.

Resultados

De 169 UDDs, 126 (75%) eram homens, 91 (54%) tinham 40-49 anos, 88 (52%) eram brancos, 61 (36%) eram negros, 11 (7%) eram latinos, 96 (43%) eram desabrigados e 12 (7%) eram soropositivos ao HIV. Cento e quarenta e quatro (85%) dos participantes injectaram heroína, 54 (32%) injectaram metanfetamina, 49 (29%) injectaram heroína mais cocaína ou metanfetamina (speedballs), e 27 (16%) injectaram cocaína.

Fifty-four IDUs (32%) tiveram um abcesso (n = 35), celulite (n = 5) ou ambos (n = 14) ao exame físico. Dezenove (11%) tiveram abscessos múltiplos (mediana, 2 abscessos; intervalo, 2-20 abscessos). Três participantes foram considerados como necessitando de tratamento de emergência por causa dos sinais sistêmicos de infecção. Dezesseis participantes (10%) usaram o pescoço como 1 dos 3 locais de injeção mais usados, e 16 (10%) usaram a virilha ou nádegas.

Cento e quinze UDI (68%) relataram já ter tido abscesso (mediana, 3 vezes; variação, 1-20 vezes). Destas, 89 (77%) tinham sido tratadas por um médico, e 55 (48%) relataram pelo menos 1 abscesso (mediana, 2) para o qual não tinham procurado tratamento. Quarenta e cinco participantes (27%) tinham lancetado seu próprio abscesso fora de um ambiente médico, e 26 (16%) tinham tratado seu próprio abscesso com antibióticos que adquiriram na rua.

A probabilidade de ter um abscesso ou celulite não diferiu significativamente com base no sexo, idade, raça/etnia, falta de moradia, nível educacional, tipo de droga injetada, local anatômico de injeção, estado de HIV (conforme determinado pelo teste para anticorpos anti-HIV), ou tratamento de abuso de substâncias. Nenhuma das variáveis relacionadas à higiene foi significativamente relacionada à presença de abscesso ou celulite (tabela 1).

UTIs que injectaram a pele (subcutânea ou intramuscularmente) nos 30 dias anteriores à entrevista tinham maior probabilidade de ter abcesso ou celulite (23 de 38) do que aqueles que injectaram apenas por via intravenosa (31 de 131; OU, 4,9; IC 95%, 2,2-11,4). A prevalência aumentou com a frequência de estalos cutâneos (tabela 1). As UDI foram progressivamente menos propensas a ter um abcesso ou celulite quanto mais tempo tinham sido injectadas (teste de tendência linear, P = .02; tabela 1). Na análise de regressão logística múltipla, ter um abcesso ou celulite permaneceu significativamente associado com a frequência de abcessos cutâneos e duração do uso de drogas injetáveis, mas não foi associado a nenhuma outra variável. Quando controlamos para dopagem cutânea e anos de uso de drogas injetáveis, os participantes que lamberam suas agulhas antes de injetar tinham mais probabilidade de ter abscesso ou celulite do que aqueles que não lamberam suas agulhas (OR não ajustado, 1,4; IC 95%, 0,7-2,8; OR ajustado, 1,9; IC 95%, 0,9-4,3). Este efeito não atingiu significância estatística.

Discussão

Ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de abscessos relacionados a injeção e celulite a utilizar o diagnóstico clínico para identificar casos entre as UDIs recrutadas na comunidade. Quase um terço das UDIs ativas em nossa amostra apresentava abscessos, celulite ou ambos. Uma grande proporção dos UDIs neste estudo tentou o autotratamento médico dos seus abcessos com antibióticos comprados na rua e auto-lancinante. Estes resultados sublinham a necessidade de melhorar o acesso à atenção médica e de investigação que examine a razão pela qual as UDIs atrasam a procura de cuidados.

Os nossos dados sugerem que o abcesso cutâneo é um forte factor de risco para abcessos e celulite. O dopping cutâneo também parece ser um fator de risco para o desenvolvimento do tétano e paralisia associados à toxina botulínica Clostridium. O espaço subcutâneo pode ser hospitaleiro para multiplicar organismos patogénicos que são introduzidos por injecção não esterilizada de drogas, contaminantes e enchimentos, alguns dos quais podem causar reacções tecidulares locais (por exemplo, vasoconstrição) que predispõem para o desenvolvimento de infecções. As UDIs, na maioria das vezes, porque não conseguem ter acesso a uma veia, mas o aumento da duração do uso de drogas injetáveis não confundiu a relação entre o uso de pele-população e a presença de abscessos e celulite. A educação sobre técnicas de injeção seguras e estéreis poderia ajudar as UDIs a preservar o acesso às suas veias e reduzir o risco de infecções associadas com a pele, mas a injeção intravenosa está associada a outros riscos. As UDIs devem ser aconselhadas a evitar injectar na virilha e pescoço onde os abcessos podem ter complicações graves.

Entre os participantes do nosso estudo, cada década sucessiva de experiência de utilização de injecções de drogas foi associada a uma redução gradual do risco de abcessos ou celulite. Com o tempo, as UDIs com infecções frequentes podem morrer, parar de injetar ou aprender a evitar essas infecções. Estudos anteriores de abscessos auto-relatados mostraram que as UDIs que relataram limpar a pele antes de injetar tinham uma taxa menor de abscessos do que aquelas que nunca limparam a pele; nosso estudo, no entanto, não mostrou uma diferença significativa. Para a prevenção de abcessos e celulite, os absorventes de preparação para álcool por si só podem não ser suficientes para limpar os locais de injecção. O álcool não possui a atividade antimicrobiana residual sustentada de clorexidina e iodoporfos, e os pensos de preparação são pequenos. Outros produtos e técnicas anti-sépticas devem ser explorados.

O tratamento com metadona enriquecido com cuidados médicos de HIV no local pode reduzir as admissões hospitalares relacionadas a abcessos e celulite. O acesso imediato ao tratamento de abuso de substâncias deve estar disponível para todos os UDIs, mas é necessário um plano abrangente que inclua UDIs que não estejam interessados no tratamento de drogas (aproximadamente metade da nossa amostra) e aqueles que não vão parar de injetar completamente durante o tratamento. Tanto quanto sabemos, não existem estudos sobre o efeito da heroína descriminalizada na incidência de abcessos.

Os nossos dados demonstram que os abcessos e a celulite são extremamente prevalentes entre os UDI’s em São Francisco. Serviços de saúde direcionados, precoces e respeitosos para o tratamento de abscessos e celulite podem reduzir a morbidade e a necessidade de internações hospitalares prolongadas.