30 de Junho de 2017, por Pessoal do NCI

Uma abordagem conservadora da cirurgia de remoção de linfonodos pode ser melhor para pessoas com melanoma que se espalhou da pele para um ou um pequeno número de linfonodos próximos, novos resultados de um grande ensaio clínico internacional sugerem.

No estudo, não houve diferença na sobrevida específica do melanoma entre pacientes que tinham apenas os linfonodos para os quais o câncer tinha maior probabilidade de se espalhar, conhecidos como linfonodos sentinela, removidos e pacientes que fizeram uma cirurgia mais extensa para remover linfonodos adicionais próximos.

Os resultados do segundo Ensaio de Linfadenectomia Seletiva Multicêntrica (MSLT-II), que foi financiado em parte pelo NCI, foram publicados em 8 de junho no New England Journal of Medicine.

“Estes resultados devem ser interpretados como mudanças na prática”, Daniel Coit, M.D., do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, escreveu num editorial.

“Este é um resultado muito claro e definitivo… que assinala uma mudança de direcção” para o cuidado de pessoas com melanoma, concordou Howard Streicher, M.D., do Programa de Avaliação da Terapia do Cancro do NCI, que não esteve envolvido no ensaio.

Uma Questão de Longa Duração

A maioria dos doentes com melanoma recentemente diagnosticado são submetidos a uma biopsia dos gânglios linfáticos sentinela, na qual os gânglios linfáticos sentinela são removidos e examinados para descobrir se o cancro se espalhou da pele. Se a biópsia revelar células melanoma nos gânglios sentinela, os médicos geralmente recomendam a remoção imediata dos linfonodos regionais restantes.

“Parece lógico retirar esses gânglios, mesmo que ainda não consigamos detectar o melanoma lá”, para evitar que o cancro se propague, explicou o investigador principal da MSLT-II, Mark Faries, M.D, um oncologista cirúrgico do Angeles Clinic and Research Institute, afiliado do Cedars-Sinai Medical Center, em Los Angeles.

Mas, até agora, o benefício da sobrevivência desta cirurgia de “conclusão” dos gânglios linfáticos não tinha sido claro.

Os participantes na MSLT-II tinham 18-75 anos e tinham um melanoma cutâneo de espessura intermediária (1,2 a 3,5 milímetros) que se tinha espalhado para os gânglios linfáticos sentinela, mas não para outras partes do corpo. (A espessura do tumor é um fator que afeta o prognóstico de um paciente). A maioria dos pacientes do estudo tinha um ou dois nós sentinela contendo câncer.

Metade dos 1.934 participantes do estudo foram designados aleatoriamente para cirurgia imediata para remover os gânglios linfáticos restantes na área próxima aos gânglios sentinela (grupo de conclusão da cirurgia). A outra metade foi monitorada com exames de ultra-som regulares para verificar sinais de câncer nesses linfonodos regionais (grupo de observação).

Todos os participantes tiveram visitas regulares ao médico com exames físicos, testes laboratoriais e testes de imagem que não ultra-sonografias (como PET ou TAC) que eram padrão para o centro onde foram tratados, disse a Dra. Faries. O tempo médio de acompanhamento foi de 43 meses, e alguns pacientes foram acompanhados por até 10 anos.

Em 3 anos, a sobrevida específica do melanoma foi de 86% em ambos os grupos – ou seja, 86% dos pacientes de cada grupo não haviam morrido de melanoma. Em 3 anos, 68% dos pacientes do grupo cirurgia completa e 63% do grupo observação não tinham tido recidiva.

A diferença na sobrevida livre de doença, os autores do estudo escreveram, parece ser devida a uma redução na recidiva de câncer nos linfonodos após a cirurgia completa dos linfonodos. Nenhuma diferença significativa na propagação, ou metástase, do melanoma para outras partes do corpo foi observada entre os dois grupos.

Complicações da cirurgia foram mais comuns no grupo de conclusão da cirurgia do que no grupo de observação. Na sua última consulta de seguimento, 24,1% dos pacientes no grupo de conclusão e 6,3% no grupo de observação tinham tido linfedema, uma condição que ocorre quando o excesso de líquido linfático se acumula nos tecidos e causa inchaço. Entre todos os pacientes com linfedema, a condição era leve em 64% dos pacientes, moderada em 33%, e grave em 3%.

Perguntas recorrentes

Os investigadores do MSLT-II continuam a acompanhar os participantes do estudo, disse a Dra. Faries, para monitorar a progressão da doença e as mortes devido ao melanoma. Eles também irão procurar por quaisquer complicações adicionais a longo prazo da cirurgia mais radical, como lesão nervosa.

Os resultados até o momento “são definitivos, inequívocos e completamente consistentes… com os resultados publicados de um estudo clínico prospectivo e randomizado anterior”, escreveu o Dr. Coit no editorial. “A única pergunta que resta é se algum paciente com melanoma sentinela nodoso positivo deve ser submetido a um linfonodo de conclusão imediata”

Embora o Dr. Faries concorde que o estudo está mudando na prática, sua opinião é que a cirurgia de conclusão “não é mais a única opção ‘padrão’ para esses pacientes”. Uma cirurgia mais extensa, disse ele, dá aos pacientes informações sobre seu prognóstico que podem influenciar suas decisões sobre a terapia adjuvante, tratamento dado após a cirurgia para reduzir o risco de retorno do câncer.

Desde 2015, uma nova opção de terapia adjuvante está disponível para pacientes com melanoma de fase III, e estudos de outros tratamentos adjuvantes estão em andamento. E “uma vez que as terapias disponíveis têm claramente vantagens e desvantagens substanciais, a informação pode valer o lado negativo da cirurgia” para alguns pacientes, disse o Dr. Faries.

No entanto, o Dr. Streicher disse, “se a doença foi para os gânglios linfáticos, a propagação provavelmente já ocorreu, antes de estarmos cientes do tumor e certamente antes da cirurgia”. Os pesquisadores descobriram que o mesmo é verdade no câncer de mama, ele observou, onde “você não obtém melhores resultados com cirurgia mais extensa”

Embora as pacientes que têm uma recorrência de melanoma nos linfonodos possam ser capazes de tê-los removidos no momento da recorrência, “muitas pacientes querem ter o menor risco de qualquer recorrência possível, mesmo sem uma vantagem de sobrevivência”, disse o Dr. Faries. “Portanto, a cirurgia de conclusão imediata continua a ser uma opção, mas que um número substancialmente menor de pacientes escolherá com esta nova informação”

No futuro, o Dr. Streicher disse, “precisamos fazer melhor estadiamento, e precisamos entender melhor a biologia da doença, para que saibamos quem tratar com terapia adjuvante e quem é curado pela cirurgia”