Abstract

Este artículo informa de un caso de miasis causada por Hypoderma sinense en un hombre europeo que regresaba de un viaje por el norte de la India. El paciente presentaba eosinofilia, signos sistémicos de inflamación e hinchazones dolorosas en varias partes del cuerpo. El diagnóstico se confirmó mediante serología específica e identificación molecular del parásito.

El género Hypoderma (Diptera: Oestridae) incluye siete especies de moscas que, en su fase larvaria, pueden causar miasis interna. En los rumiantes domésticos y salvajes, la enfermedad se caracteriza por la presencia de verrugas subcutáneas en las regiones dorsal y lumbar. 1 Los casos humanos de hipodermosis se han asociado a miasis subcutánea rastrera, 2 oftalmomiasis, 3 y meningitis, 4 aunque los síntomas más comunes son alergias cutáneas acompañadas de eosinofilia. 5,6 En China, la hipodermosis es una de las infecciones por artrópodos más importantes en el ganado vacuno y los yaks, especialmente en las regiones del norte del país 7, donde su prevalencia puede alcanzar del 90% al 100%. En algunos casos, puede haber 400 larvas afectando a un solo animal. 8 Las mayores prevalencias conocidas de hipodermosis humana (0,4%-7%, en agricultores) se han registrado en las mismas zonas. 9 En varios países europeos, se han utilizado tratamientos con fórmulas inyectables o de vertido de ivermectina para el control nacional de la hipodermosis del ganado (revisado por Boulard et al. 10 ), lo que ha dado lugar a la reducción de la prevalencia de la infección a sólo el 0,5%. De hecho, en el Reino Unido, Irlanda y Dinamarca la hipodermosis bovina ha sido erradicada. En consecuencia, el número de informes de infestación humana por Hypoderma spp. se ha reducido considerablemente. 11 Sin embargo, el creciente movimiento de personas en todo el mundo, en particular, hacia y desde los países en desarrollo, puede exponer a los viajeros a estos patógenos «exóticos» en la actualidad.

En este trabajo se informa de un caso de hipodermosis humana importada en un hombre europeo que regresaba del norte de la India. El paciente presentaba síntomas graves que se parecían clínicamente a los de otras parasitosis, lo que llevó a diagnósticos iniciales erróneos de filariasis linfática, gnatostomiasis y esparganosis. La extracción quirúrgica de las larvas sugirió el diagnóstico de una probable miasis, aunque no fue hasta que se realizó una prueba de inmunoabsorción enzimática (ELISA) anti-Hypoderma que se confirmó el diagnóstico. El agente causal se identificó como Hypoderma sinense por métodos moleculares.

Informe de caso

El paciente era un hombre español de 34 años que había viajado a Ladakh, una zona montañosa del norte de la India, como guía turístico en agosto de 2006. En la zona se crían cabras y yaks. En octubre de 2006, el paciente empezó a notar molestias y dolor abdominal. Un mes después empezó a sufrir una inflamación dolorosa en la ingle derecha y la región testicular. El paciente fue tratado inicialmente en un hospital de Madrid, donde se le practicaron ecografías, tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM). Éstas revelaron una inflamación del cordón espermático derecho y una adenopatía ilíaca e inguinal. El paciente también presentaba una notable eosinofilia (5.100 eosinófilos/µl, 31,2%). Las pruebas de nivel de microfilarias en sangre diurnas y nocturnas dieron resultados negativos, al igual que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica de la filaria, las pruebas de parásitos fecales y urinarios, y las pruebas serológicas parasitarias (filariasis, triquinelosis, toxocariasis, anisakiasis, estrongiloidosis), bacterianas (brucelosis, salmonelosis, tuberculina, micobacterias urinarias) y virales. A pesar de los resultados de laboratorio, se sospechó de filariasis linfática, y la paciente fue tratada con albendazol (una dosis única de 400 mg) y dietilcarbamazina (6 mg/kg/d/15 d) más prednisona (60 mg/d/5 d). Tras iniciar el tratamiento con prednisona, el recuento de eosinófilos disminuyó significativamente hasta 100/µl (0,4%), para volver a aumentar hasta 2.590/µl (21,1%) una vez suspendido el tratamiento.

En enero de 2007, la paciente fue remitida al Hospital Carlos III de Madrid, por esta vez con un muslo izquierdo hinchado. En la anamnesis refería haber notado hinchazones cutáneas eritematosas, ligeramente dolorosas y transitorias (de 2 a 7 días de duración) en diferentes localizaciones durante su viaje de verano. En la exploración se detectaron hinchazones en el cordón espermático derecho, en el tercio superior del muslo izquierdo y en el flanco izquierdo (figura 1). El paciente nunca tuvo fiebre. En el momento de la consulta, se había suspendido el tratamiento con prednisona durante 2 semanas, y el recuento de eosinófilos había alcanzado los 7.000/µl (41%). Se realizaron pruebas directas (es decir, niveles de microfilarias en sangre y parásitos fecales), serológicas (es decir, anisakiasis, filariasis, esquistosomiasis, triquinelosis, toxocariasis, fasciolasis, equinococosis y gnatostomiasis) y parasitológicas. Para la última de estas pruebas, la muestra se envió al Centro Internacional de Referencia de la Gnatostomiasis de Tailandia. Ante la sospecha de gnatostomiasis, el paciente fue hospitalizado y tratado con albendazol (400 mg/12 h/3 semanas). Para evitar el enmascaramiento de la eosinofilia, no se administraron corticoides. Se informó a la paciente de que el tratamiento antiparasitario podría movilizar los parásitos hacia la superficie del cuerpo, lo que permitiría extraerlos quirúrgicamente e identificarlos, lo que permitiría determinar una pauta de tratamiento adecuada. Cinco días después del tratamiento, la inflamación cutánea de la paciente se volvió extremadamente dolorosa y aparecieron dos lesiones nodulares, una en la región glútea y otra en la espalda. La ecografía reveló la presencia de un parásito similar a un gusano en el interior de cada inflamación. Estos dos parásitos blanquecinos de forma ovalada (10 × 3 mm y 6 × 2 mm, respectivamente) fueron extirpados quirúrgicamente. El análisis morfológico de un fragmento de uno de los parásitos sugirió que podría tratarse de una larva de mosca (Figura 1). El otro espécimen fue sometido a un examen histológico, pero éste no proporcionó resultados útiles. Cinco días después de iniciar el tratamiento con albendazol, el recuento de eosinófilos alcanzó los 29.800/µl (78%), coincidiendo con la aparición de un dolor extremo por las inflamaciones cutáneas. Al final del tratamiento con albendazol, el recuento de eosinófilos disminuyó a 18.897/µl (67%). Por lo tanto, se administró un tratamiento con ivermectina (12 mg/d/2 d) a partir del 8 de febrero de 2007. El recuento de eosinófilos disminuyó a 2.900/µl (30%), y el paciente permaneció asintomático durante algunos días, tras los cuales apareció otra hinchazón dolorosa en la pierna derecha y el recuento de eosinófilos aumentó a 3.100/µl (34%). El 3 de marzo de 2007 se repitió el tratamiento con ivermectina, y unos días después el recuento de eosinófilos había disminuido a 1.600/µL (20,6%). Entretanto, se confirmó la serología negativa para el gnatostoma. Cinco días después del segundo tratamiento con ivermectina, reaparecieron hinchazones cutáneas muy dolorosas en varias partes del cuerpo que impedían al paciente llevar a cabo su rutina normal. Por lo tanto, se decidió administrar un tratamiento empírico para una posible esparganosis basado en casos clínicos similares descritos en la literatura. 12 El tratamiento con praziquantel se inició el 22 de marzo de 2007 a una dosis de 75 mg/kg/día/3 días, pero no se observaron cambios clínicos significativos ni se redujo el recuento de eosinófilos. Varios días después de iniciar este tratamiento, se recibió un resultado serológico negativo para la esparganosis. Dado que la paciente seguía presentando hinchazones cutáneas dolorosas e hipereosinofilia, se administró una tercera ronda de ivermectina (12 mg/d/3 d). Tras este último tratamiento, el paciente se volvió rápidamente asintomático. No volvió a aparecer ninguna inflamación cutánea y el recuento de eosinófilos se normalizó rápidamente. El paciente ha permanecido asintomático hasta el día de hoy, 2 años después.

Detección de anticuerpos anti-Hypoderma spp. Igg

Dado que ni las múltiples pruebas serológicas ni de microscopía realizadas fueron concluyentes, y que el análisis morfológico del fragmento larvario sugería miasis (Figura 2), se realizaron pruebas de inmunodiagnóstico de hipodermosis utilizando sueros retrospectivos y de rastreo del paciente. Se enviaron tres muestras de suero consecutivas al Laboratorio de la Facultad de Veterinaria de Lugo. Los anticuerpos anti-Hypoderma se buscaron mediante ELISA indirecto utilizando un extracto crudo obtenido de los primeros instares de Hypoderma lineatum, tal y como describen Panadero et al. 13 Se ensayaron diferentes diluciones del antígeno, del suero y del inmunoconjugado siguiendo un protocolo previamente descrito. 14 La especificidad del procedimiento se evaluó probando tres sueros humanos positivos para Gnathostoma. Se detectaron títulos elevados de anticuerpos anti-Hypoderma durante el curso de la enfermedad (DO 4,359 el 24 de noviembre de 2006), a los 3 meses después de la infección (p.i.) (el 24 de noviembre de 2006) y después del tratamiento (DO 3,977 a los 7 meses p.i. y 4,044 a los 15 meses p.i.). Estos elevados niveles de anticuerpos contra los antígenos de H lineatum confirmaron el diagnóstico de una infestación por larvas de estrícidos.

Identificación molecular del parásito

Se extrajo ADN genómico de los tejidos del parásito larvario utilizando el kit de ADN genómico Quantum Prep AquaPure (BioRad, Hercules, CA, USA). La secuencia hipervariable del gen de la citocromo oxidasa I (cox1) que codifica la región que va desde el bucle externo 4 (E4) hasta el carboxi-terminal (COOH) de la proteína (688 pb) se amplificó por PCR como se ha descrito previamente. 15 Los productos de la PCR se detectaron en un gel de agarosa-Tris-acetato-EDTA (TAE) al 1,6%, se purificaron utilizando columnas Ultrafree-DA (Amicon, Billerica, MA, EE.UU.) y luego se secuenciaron directamente en un secuenciador ABI-PRISM 377 utilizando el kit de secuenciación cíclica Taq DyexyTerminator (Applied Biosystems, Foster City, CA, EE.UU.). Los fragmentos mitocondriales se secuenciaron en ambas direcciones. Las secuencias se alinearon con el programa ClustalX y se examinaron a ojo. La comparación por pares de las secuencias obtenidas mostró que eran idénticas a la secuencia cox1 de H sinense disponible en la base de datos GenBank™ (número de acceso: AY350769).

Discusión

Este es el primer informe de diagnóstico de infestación humana causada por larvas de H sinense en Europa, en un paciente que regresaba de la India. Es muy probable que la infestación se produjera por el contacto con ganado o yaks infestados en la región -que es endémica para la hipodermosis- a la que había viajado el paciente. Los casos humanos de miasis pueden producirse cuando las larvas recién nacidas en el pelaje de los animales infectados entran en contacto con las manos o los brazos desnudos. 2

Sobre la base de los síntomas clínicos del paciente durante la fase inicial de la infestación, y teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las diferentes pruebas diagnósticas, se llegó inicialmente a un diagnóstico presuntivo de gnatostomiasis, seguido de uno de esparganosis. Dado que estas enfermedades son muy raras en España, no se dispuso inmediatamente de pruebas serológicas, pero se administraron tratamientos empíricos. Las características morfológicas del fragmento de una larva extraída quirúrgicamente sugerían una infestación por Hypoderma spp. La identificación de las diferentes especies de Hypoderma se basa en el examen de las características morfológicas de las larvas, 16,17 pero el pequeño tamaño del fragmento dificultó la identificación completa. Sin embargo, la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-H lineatum en el suero del paciente (detectados por ELISA en diferentes momentos) era indicativa de infestación por larvas de Hypoderma, apoyando la sospecha morfológica previa de miasis. La evaluación de la reactividad cruzada con antígenos de otros miembros de la subfamilia Hypodermatinae, es decir, Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana y Przhevalskiana silenus (véase Monfray y Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) es útil cuando se realiza un ELISA preparado con antígenos de H lineatum, aunque no sean endémicos en el país de origen del paciente.

El tratamiento repetido con ivermectina pareció ser eficaz, ya que el paciente se volvió rápidamente asintomático y el recuento de eosinófilos se normalizó. La ivermectina es eficaz en el tratamiento de varias miasis, y es una buena alternativa cuando la extirpación quirúrgica es inviable. 20 Esto es importante, ya que las larvas de Hypoderma pueden migrar dentro del cuerpo para involucrarse en el sistema nervioso central 21 o, más a menudo, a los ojos, donde causan oftalmomiasis. 22 En nuestro caso, se extrajeron quirúrgicamente dos larvas del parásito. Teniendo en cuenta que las hinchazones no tenían ningún orificio respiratorio y el tamaño de las larvas, se hizo el diagnóstico de moscas de primer estadio (LI), listas para mudar a segundo estadio (LII). Además, después de la primera y segunda ronda de tratamiento con ivermectina, aparecieron nuevas hinchazones dolorosas probablemente debidas a otros parásitos no detectados, y no fue hasta la tercera ronda de ivermectina que el paciente se volvió asintomático. Aunque los casos de miasis humana son infrecuentes en Europa, si los síntomas son indicativos esta enfermedad debe ser tenida en cuenta por los médicos que examinan a inmigrantes y viajeros que regresan de zonas endémicas como Ladakh. Aunque el análisis serológico es útil en el diagnóstico de las larvas de Hypoderminae causantes de miasis en viajeros no expuestos previamente a la infestación larvaria, la identificación molecular es importante. En este trabajo, la secuenciación de una secuencia parcial del gen cox1 mitocondrial confirmó que H sinense era el agente causal.

Se han notificado anteriormente casos humanos de infestación por Hypoderma spp., siendo H bovis y H lineatum o H tarandi los agentes más frecuentemente identificados. 2,22 Los informes sobre miasis humana asociada a H diana o Hypoderma actaeon son excepcionales. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), se ha considerado durante mucho tiempo sinónimo de H lineatum. 25-27 Recientemente, se ha demostrado la validez de H sinense como especie propia que infecta al ganado vacuno y a los yaks en China mediante métodos moleculares y morfológicos. 28 También se ha descrito su ciclo de vida endógeno. 29 Sin embargo, este es el primer informe sobre H sinense como agente causal de la hipodermosis humana. No obstante, dada la dificultad para establecer un diagnóstico correcto del presente caso, y la escasez de bibliografía, parece posible que el diagnóstico pueda haberse pasado por alto fácilmente en casos similares anteriores. A diferencia de otras larvas causantes de miasis (por ejemplo, Gasterophilus spp.), Hypoderma spp. puede simular su desarrollo larvario (aunque sin llegar a los terceros estadios de maduración) en huéspedes humanos, a menudo con graves consecuencias. La migración a través del esófago 29 puede haber explicado las molestias y el dolor abdominal descritos inicialmente por el paciente en el presente informe.

Los casos humanos causados por especies de Hypoderma suelen mostrar una distribución estacional asociada al contacto con el ganado en el otoño o verano anteriores. Miller y otros. 30 enumeraron tres características clínicas para ayudar al diagnóstico de la infestación por Hypoderma spp. en humanos: (1) aparición estacional, (2) áreas migratorias transitorias de inflamación, y (3) alta eosinofilia. Los métodos serológicos son útiles en el diagnóstico de casos importados de miasis humana en viajeros que regresan de zonas endémicas. No obstante, es necesario confirmarlo mediante el examen morfológico de las larvas recuperadas y su identificación molecular.

Los autores agradecen al profesor Dr. Luis Zapatero de la Universidad Complutense de Madrid su inestimable ayuda en la caracterización morfológica del fragmento de parásito extraído. También se agradece al Centro Internacional de Referencia de Gnathostomiasis de Tailandia (Universidad de Mahidol, Bangkok) la realización del análisis serológico de Gnathostoma. Este trabajo ha sido apoyado por el Ministerio de Ciencia e Innovación de España y el Instituto de Salud Carlos III dentro de la Red de Investigación de Enfermedades Tropicales (RICET RD06/0021/0019).

Declaración de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses que declarar.

, y otros.

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Review.

Notas del autor