Introducción

Las lesiones de la vejiga se producen hasta en un 10% de los traumatismos abdominales y pueden asociarse a una morbilidad y mortalidad significativas (10-22%)1,2 . Se puede realizar una cistografía para diagnosticar la presencia y el grado de la lesión de la vejiga, que posteriormente guiará si se requiere un tratamiento conservador o una intervención quirúrgica. Esta revisión resume la etiología, la presentación, la evaluación y el tratamiento de las lesiones vesicales.

Etiología

La vejiga es un órgano extraperitoneal que está protegido por el hueso púbico. En los hombres, se sitúa superior y anterior a la próstata, mientras que en las mujeres se encuentra anterior al útero. Superior y posterior a la vejiga se encuentra el peritoneo, una capa membranosa que delimita la cavidad intraabdominal. Por lo tanto, las lesiones vesicales pueden subdividirse en extraperitoneales (EP), intraperitoneales (IP) o combinadas con EP e IP; representan el 63%, el 32% y el 4% de los casos, respectivamente.3 Otra forma de lesión vesical, el subtipo intersticial, es infrecuente y consiste en una disrupción incompleta de la pared vesical sin extravasación de orina. Las proporciones de las lesiones EP e IP pueden variar según la geografía y el mecanismo de la lesión. 2,4 En un estudio realizado en Sudáfrica, las lesiones IP fueron más comunes, representando el 60% de las lesiones vesicales, mientras que las lesiones EP representaron el 22%. Esto puede deberse a que las lesiones penetrantes son más frecuentes (65%) que los traumatismos romos (22%) en los respectivos centros de traumatología.4 Otra institución evaluó su serie de heridas de bala en el tracto urinario inferior e identificó que el 72% de los pacientes sufría una lesión de la vejiga y el 80% tenía una lesión gastrointestinal concurrente, lo que demuestra aún más que las lesiones penetrantes tienen riesgo de lesión de la PI. 5

Los traumatismos contundentes representan el 60-85%, mientras que los traumatismos penetrantes representan el 15-51% de las lesiones vesicales.2,3,5,6,7 Las lesiones abdominales contundentes se deben sobre todo a accidentes de tráfico, mientras que las lesiones penetrantes suelen ser consecuencia de heridas de arma blanca o de bala (GSW). Las heridas de bala son responsables de la mayor parte de los traumatismos penetrantes de la vejiga en comparación con las heridas por arma blanca (80% frente al 20%) en Estados Unidos.8 Las heridas de bala son lesiones de alta velocidad que pueden seguir una trayectoria impredecible y dar lugar a un efecto de explosión que inflige un daño más importante al tejido circundante. Las heridas por arma blanca siguen una trayectoria más predecible limitada a la trayectoria inmediata del objeto.

Se han propuesto varios mecanismos de lesión contundente de la vejiga. La fuerza directa sobre el abdomen puede causar una ruptura «en estallido» de la cúpula, la parte más débil de la vejiga. Una vejiga llena es más susceptible de romperse porque la cúpula se eleva hacia la cavidad abdominal, eliminando la protección que ofrecen la pelvis ósea y los órganos pélvicos. Esto conduce a una lesión de la vejiga IP y a la extravasación de orina en la cavidad peritoneal, lo que conlleva un riesgo de peritonitis, íleo químico, sepsis e incluso la muerte. Aunque las lesiones pélvicas concomitantes no son infrecuentes en las lesiones de la PI, hasta un 25% no tienen lesiones pélvicas concomitantes.9

Las lesiones de la vejiga se asocian a menudo con fracturas pélvicas concomitantes en el 85-100% de los casos.8-10 Estas lesiones pueden causar una rotura de la PE, en la que la orina puede filtrarse en el espacio perivesicular que rodea la vejiga pero no entra en la cavidad intraperitoneal. Las disrupciones del anillo pélvico pueden crear una fuerza de cizallamiento que interrumpe los ligamentos que sujetan la pared de la vejiga a la base de la pelvis o una fuerza de contragolpe que da lugar a una lesión por estallido opuesta al lugar de la fractura pélvica. En el 65% de los casos, la lesión de la vejiga es opuesta a la zona de la fractura.11 Además, los fragmentos óseos de una fractura pélvica también pueden lacerar directamente la superficie de la vejiga.

Otras lesiones asociadas en los traumatismos de la vejiga son las fracturas de huesos largos, las lesiones del sistema nervioso central y torácicas, así como otras lesiones intraabdominales.8,10 La elevada mortalidad observada en las lesiones de la vejiga se debe a otras lesiones asociadas más que a la propia lesión de la vejiga.12 Los órganos vecinos de la vejiga también corren el riesgo de sufrir lesiones. Los traumatismos penetrantes de la vejiga pueden asociarse a lesiones rectales concomitantes en hasta el 38% de los pacientes, lo que puede dar lugar a una mayor morbilidad debido a la contaminación del contenido intestinal y a una posible sepsis.2

Las lesiones aisladas de la vejiga son raras, y la mayoría son secundarias a causas iatrogénicas.1 Las lesiones iatrogénicas de la vejiga son más frecuentes en las cirugías ginecológicas y urológicas, dada la proximidad de las estructuras de la pelvis, pero también pueden producirse en las cirugías generales y ortopédicas. Los procedimientos asociados con la mayor incidencia de lesiones vesicales son las histerectomías vaginales (0,4-6,3%), los cabestrillos uretrales o retropúbicos (6-50%) y la resección transuretral de la vejiga (3,5-58%).13

La Asociación Americana de Cirugía para el Trauma (AAST) desarrolló la Escala de Lesión de Órganos para proporcionar un lenguaje común que facilite la toma de decisiones clínicas y la investigación. Se basa en el grado de alteración anatómica, siendo el grado I leve y el grado V letal. Las lesiones de la vejiga se clasifican desde una contusión o una laceración parcial (Grado I) hasta una laceración completa (Grados II-V) (Tabla 1). 14 Las lesiones de grado I, contusiones de la pared vesical y laceraciones de espesor parcial, pueden dar lugar a la formación de un hematoma intramural autolimitado.12 Estas lesiones menores son las más comunes y representan un tercio de todos los casos de lesiones vesicales. 11 Las lesiones EP son de grado II ( <2 cm) o de grado III (≥2 cm). Las lesiones del PI son de grado III ( <2 cm) o de grado IV (≥2 cm). Las lesiones vesicales pueden extenderse hasta el cuello de la vejiga y afectar a los orificios ureterales o al trígono (Grado V). 15 La detección de estas lesiones es esencial porque una lesión no reconocida en el cuello de la vejiga puede causar incontinencia urinaria o requerir una reparación más compleja, es decir, un reimplante ureteral, en el caso de una lesión en el orificio ureteral.

Presentación clínica

El reconocimiento rápido del traumatismo vesical puede prevenir complicaciones graves debidas a la fuga de orina, que incluyen sepsis, peritonitis, absceso, urinoma, fístulas y alteraciones electrolíticas por reabsorción.12 Se ha demostrado que la morbilidad y la mortalidad de las lesiones vesicales se correlacionan con puntuaciones de gravedad de la lesión >15, presión arterial sistólica <90 mmHg y fracturas pélvicas concomitantes.2 Las lesiones vesicales también se asocian a estancias hospitalarias más prolongadas y conllevan un riesgo significativo de morbilidad y un posible aumento del coste de la asistencia.9

La hematuria gruesa, observada en el 67-95% de los casos, es el síntoma más clásico asociado al traumatismo vesical.14,15 La hematuria microscópica puede observarse en el 5% de los casos.16 Otros signos como el mecanismo de la lesión, la fractura pélvica asociada, la sensibilidad suprapúbica, la escasa producción de orina, la dificultad para evacuar, la elevación de la creatinina, el hematoma abdominal, el edema del periné y de la parte superior de los muslos y el shock deben aumentar el índice de sospecha de una lesión vesical.17,18 En el caso de las lesiones penetrantes, especialmente las heridas de bala, pueden visualizarse las heridas de entrada y salida en la parte inferior del abdomen, el perineo y las nalgas, y deben rastrearse.13

Las lesiones vesicales iatrogénicas durante la cirugía pueden presentarse con líquido claro o aparición de la sonda uretral en el campo quirúrgico, sangre o gas en la bolsa de drenaje de orina, tejido graso o intestino visto en la cistografía, bajo retorno del líquido de irrigación de la vejiga e incapacidad para distender la vejiga o, por el contrario, distensión abdominal.8 Esto debe motivar la consulta urológica. 19

Aunque las lesiones aisladas de la vejiga son infrecuentes, los factores de riesgo incluyen la edad joven, el sexo masculino, la intoxicación por alcohol y los traumatismos.20 El alcohol provoca la distensión de la vejiga y aumenta el riesgo de traumatismos por accidentes de tráfico. Las lesiones aisladas de la vejiga pueden tener un retraso en la presentación y el diagnóstico, a veces de hasta cinco días, lo que da lugar a un aumento del nitrógeno ureico en sangre y de la creatinina a través de la reabsorción en el peritoneo.20 Por lo tanto, debe mantenerse un alto índice de sospecha en la sala de urgencias para los pacientes que se presentan con los factores de riesgo mencionados anteriormente.

Evaluación clínica

Los pacientes con traumatismos deben someterse a una evaluación según el protocolo Advanced Trauma Life Support desarrollado por el American College of Surgeons. Los pacientes hemodinámicamente inestables no deben someterse a una evaluación aguda del traumatismo vesical, sino que deben ser llevados a una exploración quirúrgica inmediata.21 La hematuria macroscópica en el contexto de una fractura pélvica es una indicación absoluta para la realización de una cistografía, ya que la lesión vesical está presente en el 29% de estos casos.16,20 La hematuria macroscópica se refiere a la sangre visible del tracto urinario, mientras que la hematuria microscópica sólo puede detectarse en el análisis de orina. La hematuria macroscópica sin fractura pélvica y la hematuria microscópica con fracturas pélvicas son indicaciones relativas para la cistografía si hay sospecha clínica. La sospecha clínica puede incluir el mecanismo de la lesión, la diástasis de la sínfisis del pubis, el desplazamiento de la fractura del anillo obturador de >1 cm, las lesiones penetrantes con trayectorias pélvicas, la incapacidad para orinar, la baja producción de orina, el aumento del nitrógeno ureico en sangre o de la creatinina, la distensión abdominal, el dolor suprapúbico o la ascitis urinaria observada en las imágenes. Un pequeño número de pacientes con fracturas pélvicas (0,6-5%) presentará hematuria microscópica; sin embargo, la hematuria microscópica, en general, es un pobre predictor de lesión vesical.16,22,23 En un estudio realizado por Brewer et al., de 214 pacientes a los que se les realizó una cistografía por hematuria microscópica, no se encontró ninguna lesión vesical.24 Por lo tanto, no se recomienda realizar una cistografía sólo por la presencia de una fractura pélvica o hematuria microscópica.25

Aunque la cistografía por rayos X se ha utilizado tradicionalmente para evaluar las lesiones de la vejiga, la mayoría de los centros se están decantando por la utilidad de la cistografía por tomografía computarizada (TC) debido a su mayor comodidad y al rápido tiempo de rotación.9 La cistografía por TC es especialmente beneficiosa cuando otros órganos abdominales requieren imágenes, ya que puede detectar múltiples lesiones, incluida la fuente de hematuria. La Asociación Europea de Urología (EAU) recomienda utilizar la cistografía por TC en el contexto de otros posibles traumatismos abdominales, mientras que las directrices de la Asociación Americana de Urología (AUA) no abordan específicamente el uso de la TC frente a la radiografía.

Para la cistografía por TC y por rayos X, el contraste se instila en la vejiga de forma retrógrada mediante el llenado por gravedad a través de un catéter. La vejiga se suele distender con al menos 300 mL de material de contraste. La cistografía de rayos X requiere un mínimo de película simple, película de llenado completo y película post-drenaje. La película postdrenaje se utiliza para identificar una lesión vesical posterior que puede quedar enmascarada por una vejiga llena de contraste. Las radiografías oblicuas también pueden utilizarse para ayudar a delinear la ubicación de una lesión vesical. En comparación, la película postdrenaje no es necesaria en la cistografía por TC, ya que la reconstrucción tridimensional permite la evaluación circunferencial de la vejiga y la localización de la laceración.26

La cistografía por TC es igual de eficaz que la cistografía retrógrada en el diagnóstico de la rotura vesical, con una especificidad y una sensibilidad similares.24,25,27 Además, un estudio demostró que los hallazgos de la cistografía por TC coincidían con los hallazgos tras la exploración quirúrgica de un traumatismo vesical en el 82% de los casos, y tenían una sensibilidad y especificidad para detectar la rotura vesical del 95% y el 100%, respectivamente.28 En comparación con la cistografía por rayos X, la TC es más cara y confiere una mayor radiación. Sin embargo, la TC tarda menos tiempo e incluye más detalles de las estructuras pélvicas circundantes. Aunque ambos son igualmente eficaces para detectar la rotura de la vejiga, esperamos que la tendencia continúe hacia la cistografía por TC.

El material de contraste fuera de la vejiga es una indicación de lesión vesical (Figura 1). En las roturas IP, el material de contraste puede extravasarse a los conductos paracólicos y perfilar las asas intestinales. En las roturas EP, el material de contraste se observa en el espacio retropúbico, en los espacios peritoneales anteriores y entre las capas superficiales de tejido blando de los muslos.29 Por el contrario, en el caso de una contusión vesical o una lesión intersticial de la vejiga, no hay extravasación de contraste fuera de la vejiga. Las contusiones aparecen normales en la cistografía mientras que las lesiones intersticiales pueden presentarse como un hematoma intramural.11

En el caso de una lesión vesical intraoperatoria, las directrices de la EAU recomiendan el uso de la cistoscopia para la evaluación de las lesiones vesicales sospechosas. Como alternativa, en el caso de pacientes sometidos a cirugía intraabdominal, se puede colocar una sonda uretral permanente mientras se inspecciona el abdomen en busca de extravasación de líquido de la vejiga. Aunque la cistoscopia rutinaria después de procedimientos ginecológicos o urológicos es controvertida, está justificada si se sospecha de una lesión vesical después de histerectomías, operaciones con cabestrillo (especialmente por vía retropúbica) o procedimientos con mallas transvaginales.13 Esto es importante, ya que las lesiones vesicales pueden pasar desapercibidas. En un estudio, el 67% de las lesiones de la vejiga durante la histerectomía no se detectaron hasta después de la cistoscopia.30

Manejo

Una contusión de la vejiga es un diagnóstico de exclusión en pacientes que presentan hematuria en el contexto de un traumatismo cerrado para el que no se encuentra una causa observable. Las contusiones no requieren tratamiento a menos que se produzca una hemorragia importante, en cuyo caso puede utilizarse una sonda de gran calibre para el drenaje y la irrigación, si es necesario.11 Las lesiones intersticiales de la vejiga pueden tratarse con un reposo vesical prolongado con una sonda uretral, y no es necesario repetir el cistograma.11

El tratamiento quirúrgico de una lesión vesical está justificado en el caso de las lesiones IP, ya que conllevan el riesgo de sepsis, tienden a ser lesiones más grandes y tienen un mayor riesgo asociado de morbilidad y mortalidad en comparación con las lesiones EP.12 Las lesiones IP, por tanto, requieren una exploración quirúrgica, que suele realizarse a través de una incisión en la línea media inferior o de Pfannenstiel. La laceración debe suturarse en una o dos capas con una sutura corriente absorbible. Una vez reparada la lesión de la vejiga, se puede probar el cierre llenando la vejiga de forma retrógrada a través de una sonda uretral. Además, el uso de un agente coloreado, como el azul de metileno, puede ayudar a identificar las fugas durante el llenado de la vejiga. También se puede colocar un drenaje abdominal para evaluar las fugas de orina postoperatorias. No existen directrices actuales sobre la duración óptima de la colocación de la sonda después de la reparación de la vejiga, pero se ha informado de que es de 7 a 14 días y se utiliza habitualmente3 Las directrices de la AUA recomiendan no utilizar sondas suprapúbicas después de la reparación de la vejiga, ya que las sondas uretrales son suficientes en la mayoría de los casos. 22 De hecho, el drenaje con sondas uretrales se ha asociado a estancias hospitalarias más cortas y a una menor morbilidad en comparación con el drenaje combinado con sondas suprapúbicas y uretrales.31

Las lesiones de EP suelen tratarse de forma conservadora, con drenaje vesical mediante sonda seguido de un cistograma para confirmar la curación de la lesión. En un estudio realizado por Johnsen et al., el cistograma reveló una extravasación continua en al menos el 18% de los pacientes con lesiones de PE tratadas con sondas, lo que sugiere que la cistografía de confirmación puede seguir siendo de cierta utilidad.32 La mayoría de las roturas se curan a las tres semanas; si la lesión no se ha curado a las cuatro semanas, las directrices de la AUA recomiendan la reparación quirúrgica.12 Las directrices también recomiendan la cirugía para las lesiones vesicales por EP cuando hay hematuria persistente, lesión de órganos pélvicos asociada, presencia de cuerpos extraños o huesos que sobresalen en la vejiga, fuga urinaria continua y traumatismo penetrante.22 Otras indicaciones pueden ser las laceraciones vaginales o rectales concomitantes, el drenaje inadecuado a través de sondas uretrales, las lesiones del cuello de la vejiga y la fijación interna de fracturas pélvicas.33 También se ha demostrado que la cistorrafia concomitante durante la intervención quirúrgica de otras lesiones abdominales reduce las complicaciones urológicas, el tiempo en cuidados intensivos y la estancia hospitalaria general.34 De forma similar, las directrices de la EAU recomiendan la cistorrafia concomitante durante la laparotomía para disminuir las complicaciones infecciosas.13