DISCUSIÓN

La deficiencia de vitamina C es una enfermedad poco frecuente en la población estadounidense, con una prevalencia puntual del 3,6% según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), que midió los niveles de vitamina C en una muestra estratificada por etapas de la población estadounidense de 6 a 150 años.1 La deficiencia aparente de vitamina C se produce después de 60-90 días de consumir una dieta totalmente carente de vitamina C.2,3 Aunque la deficiencia aparente de vitamina C es rara, se cree que la deficiencia latente, la deficiencia de vitamina C sin hallazgos físicos manifiestos, es más común, pero a menudo no se diagnostica debido a sus vagos síntomas y signos.4

La warfarina exhibe su efecto a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa, una enzima esencial en el metabolismo de la vitamina K.5 A los pacientes que toman warfarina se les indica que limiten la ingesta de alimentos que aporten más del 60 % del valor diario de vitamina K. Se les dan tablas de alimentos que entran en esta categoría para mantener el INR en el rango deseado. Se trata de un consejo bastante complicado. En 2011, el Instituto Nacional de Salud cambió sus consejos dietéticos a los pacientes que tomaban warfarina para que simplemente mantuvieran una ingesta constante de alimentos ricos en vitamina K en su dieta.6 Antes de las nuevas recomendaciones, algunos pacientes evitaban por completo los alimentos que contenían vitamina K, lo que les exponía al riesgo de sufrir múltiples deficiencias vitamínicas, dada la restricción concomitante de otros nutrientes presentes en los alimentos ricos en vitamina K. La tabla 1 contiene una lista de alimentos que muestran su contenido tanto de vitamina C como de vitamina K.7

Nuestra paciente tiene varios otros factores de riesgo para la deficiencia de vitamina C, incluyendo su edad, malignidad y deficiencia de hierro. La ración dietética recomendada (RDA) de vitamina C para mujeres no fumadoras, no embarazadas y no lactantes mayores de 19 años es de 75 mg.8

Los datos de NHANES 2007-2008 muestran que entre los varones estadounidenses mayores de 20 años, la ingesta media de vitamina C es de 91,3 mg, mientras que las mujeres mayores de 20 años tienen niveles medios más bajos de 77,9 mg, sólo 2,9 mg por encima de la RDA.9 Las adolescentes tienen la ingesta media más baja (73,8 mg), seguidas de cerca por las preadolescentes (75,4 mg) y las mujeres de 60 años (75,6 mg). En un estudio realizado durante 10 años en un grupo de personas mayores sanas de Italia, la carencia de vitamina C aumentó del 3 % al 6 % en los hombres y del 2,3 % al 4,5 % en las mujeres. Los autores concluyen que, a pesar de una apariencia adecuada de salud, un buen estado funcional y una ingesta calórica adecuada, una proporción considerable de ancianos que envejecen con éxito son deficientes en varias vitaminas esenciales, incluida la vitamina C. Los autores recomiendan ahora la administración de suplementos multivitamínicos incluso en los ancianos sanos para protegerlos contra la deficiencia nutricional.10

Las bajas concentraciones plasmáticas de vitamina C también son comunes en personas con cáncer.11-Otros estudios corroboran la relación de las bajas concentraciones plasmáticas de vitamina C con la elevación de los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR).14 La vitamina C es un donante de electrones con una alta concentración en el interior de los leucocitos, donde elimina las especies reactivas del oxígeno en respuesta a las agresiones infecciosas e inflamatorias.3 Se ha propuesto que la vitamina C tiene un efecto antiinflamatorio debido a la correlación de la deficiencia con la elevación de los marcadores inflamatorios, pero el mecanismo exacto no está claro.15 Otro estudio de 57 pacientes con cáncer con una ingesta diaria adecuada, pero niveles bajos de vitamina C en suero, propuso una mayor utilización de la vitamina C, por ejemplo, para eliminar los peróxidos lipídicos, así como el secuestro de la vitamina C por las células tumorales como posibles causas de la deficiencia.16 Aunque los antecedentes de nuestra paciente de adenocarcinoma precoz de mama y cáncer papilar de tiroides pueden considerarse factores de riesgo, sus cánceres fueron tratados con éxito hace 8 años, y es poco probable que contribuyan a su actual deficiencia de vitamina C.

El último factor de riesgo de deficiencia de vitamina C en nuestra paciente es la deficiencia de hierro. Se le ha diagnosticado una anemia ferropénica confirmada por una biopsia de médula ósea. Su examen gastrointestinal sólo reveló algunos pólipos de colon benignos, hemorroides y gastritis. La absorción intestinal de la vitamina C está regulada por al menos un transportador activo específico dependiente de la dosis y del sodio.3,8 Un hallazgo reciente es que el hierro es importante para la absorción del ácido ascórbico, ya que el hierro aumenta la expresión del transportador de vitamina C 1 dependiente del sodio (SVCT1) en las células Caco-2 del intestino humano. La deficiencia de hierro puede conducir a una menor expresión del SVCT1 y, por lo tanto, puede ser un factor de riesgo para desarrollar una deficiencia de vitamina C.17