Estimado editor,
Aunque es epidémica, la deficiencia de vitamina D sigue estando infradiagnosticada. En el 30% de los pacientes puede presentarse como una debilidad muscular proximal antes de que aparezcan los signos bioquímicos de la deficiencia de vitamina D, lo que lleva a un trabajo de investigación innecesario. Por lo tanto, en los individuos de riesgo debe mantenerse como uno de los diagnósticos diferenciales para la debilidad muscular, ya que la condición es reversible y fácilmente tratada con suplementos de vitamina D y calcio.
Una mujer negra de 33 años de edad, fue remitida a nuestro hospital debido a la elevación de la creatinina quinasa. Ha tenido dificultades para levantarse de la silla durante los últimos dos meses. También se quejaba de tener dolores generalizados al realizar su trabajo rutinario. Es madre de cuatro hijos y ha estado tomando orlistat y siguiendo una dieta para perder peso. En la exploración física, la masa muscular y el tono muscular eran normales; la potencia muscular era de 3/5 en los flexores y extensores de la cadera y el hombro. No había ningún otro déficit neurológico.
Los parámetros de laboratorio revelaron una anemia microcítica hipocrómica debida a una grave deficiencia de hierro. La vitamina B12, las pruebas de la función tiroidea, la velocidad de sedimentación globular, los niveles de magnesio, potasio y fosfato séricos eran normales. La búsqueda de inflamación u otras causas de miopatía fue negativa, lo que incluyó una prueba de autoanticuerpos como ANA, factor reumatoide y anticuerpos anti JO-1. El calcio ionizado en suero era bajo y la fosfatasa alcalina normal, pero los niveles de la hormona paratiroidea (PTH) estaban en el límite. Su 25-hidroxivitamina D sérica era extremadamente baja (4 ng/ml, rango de referencia > 30-100). Los niveles de creatina quinasa, aldolasa, mioglobina y lactato deshidrogenasa (LDH) estaban elevados. La electromiografía también era normal. Para descartar una miositis, se realizó una biopsia muscular del deltoides izquierdo que mostró una mínima atrofia inespecífica de las fibras musculares. Teniendo en cuenta sus factores de riesgo, que incluían la ingesta de Orlistat, una menor exposición al sol, un elevado pigmento de melanina y una ingesta dietética deficiente, se diagnosticó una miopatía proximal debida a una grave deficiencia de vitamina D asociada a una rabdomiólisis, basándose en los resultados clínicos y bioquímicos. Se inició un tratamiento médico y se retiró el orlistat. Sus valores bioquímicos séricos junto con la miopatía proximal y la sensibilidad muscular mejoraron en el seguimiento en 2 meses.
Tabla 1
Parámetros de laboratorio
(a) Un pequeño grupo de células atróficas (flecha pequeña) con algunos miocitos más normales en la parte inferior derecha. Están separados por grasa (×4). (b) Centrado en las fibras atróficas, que son desiguales e irregulares (pequeña flecha blanca). Un miocito (flecha negra pequeña) es más normal con un contorno geométrico y un citoplasma sólido (×10). (c) La tinción NADH (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) muestra un par de células con una tinción significativamente más oscura que sus vecinas y que además son pequeñas en comparación. Estas son las células atróficas. No hay células nflamatorias
La deficiencia de vitamina D se define como un nivel de 25-hidroxivitamina D inferior a 20 ng/ml y un nivel entre 21 ng y 29 ng/ml se considera insuficiencia relativa. La falta de exposición a la luz solar, el mayor contenido de melanina en la piel, la insuficiencia dietética de vitamina D y el Orlistat provocaron la deficiencia de vitamina D en nuestra paciente. El Orlistat afecta a la grasa corporal y también interfiere en la absorción de la vitamina D. McDuddie demostró que los niveles medios de vitamina D se redujeron significativamente en comparación con el nivel inicial después de 1 mes de Orlistat, a pesar de la suplementación multivitamínica que incluía vitamina D.
En el 30% puede presentarse principalmente como miopatía proximal. Un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D inferior a 20 ng/ml provoca un aumento del balanceo corporal y un nivel inferior a 10 ng/ml conlleva dificultades para levantarse de una silla, incapacidad para subir escaleras y dolor y malestar debido al esfuerzo muscular como en nuestro paciente. Clement et al. destacaron la importancia de la vitamina D en los pacientes con mieloma múltiple, y demostraron que es común y puede causar dolor musculoesquelético generalizado y aumentar el riesgo de caídas en dichos pacientes, aunque a menudo pasa desapercibido. Además, Glucecek et al demostraron que los pacientes hipercolesterolémicos con deficiencia de vitamina D son más intolerantes a las estatinas debido a la miositis-mialgia que la población general sin deficiencia. Y después de la suplementación con vitamina D, las estatinas podían reintroducirse con éxito en el 90% de los pacientes sin que tuvieran miositis-mialgia recurrente, lo que refleja una interacción reversible entre la vitamina D y las estatinas en los músculos esqueléticos. La base de esta hipótesis es que el músculo esquelético contiene receptores de vitamina D que modulan varios factores de transcripción en las células musculares, mediando la proliferación de células musculares y la diferenciación en fibras musculares maduras de tipo II. Además, la vitamina D es responsable del transporte activo de calcio al retículo sarcoplásmico, necesario para la contracción muscular sarcomérica, que ha demostrado desempeñar un papel en el mantenimiento del equilibrio postural.
La evaluación de la 25 OHD sérica (25 hidroxivitamina D) es la única prueba fiable, ya que la miopatía clínica puede estar presente antes del desarrollo de los signos bioquímicos (calcio bajo y aumento de la fosfatasa alcalina) de la enfermedad ósea. La elevación del nivel de la enzima muscular creatinina quinasa se ha notificado en una minoría de pacientes con debilidad muscular relacionada con la vitamina D, pero estaba significativamente elevada en nuestra paciente, lo que apunta a un daño muscular importante. La biopsia muscular no está indicada y, si se realiza, muestra una atrofia inespecífica de las fibras musculares y ningún signo de reacción inflamatoria. La prueba definitiva del diagnóstico se basa en la respuesta al tratamiento. La fuerza muscular proximal mejora notablemente cuando los niveles de 25-hidroxivitamina D aumentan de 4 ng a 16 ng/ml y sigue mejorando a medida que los niveles aumentan a más de 40 ng/ml.
Concluimos que en los pacientes con debilidad muscular proximal, el hallazgo de una constelación típica de alteraciones bioquímicas debería limitar la realización de estudios neuromusculares adicionales, costosos e invasivos, en busca de otras causas de disfunción muscular. En estos pacientes, se justifica un ensayo terapéutico temprano de vitamina D. La falta de mejora objetiva de la fuerza muscular proximal después de un mes con una dosis adecuada de vitamina D indica la necesidad de reevaluar el diagnóstico.