Discusión
El síndrome de cauda equina es una entidad poco frecuente, que representa entre el 2 y el 6% de todas las hernias discales lumbares . El término describe un espectro diverso de síntomas y signos causados por la compresión de las raíces nerviosas en el canal espinal lumbar. A pesar de la intervención quirúrgica, se han notificado resultados variados. En consecuencia, ha habido un importante impulso para identificar las variables preoperatorias asociadas a la mejora de los resultados postoperatorios. Hemos evaluado de forma prospectiva los resultados en puntos temporales definidos utilizando medidas de resultados validadas basadas en el paciente de la columna vertebral y la función urológica, ya que, al igual que otros, creemos que los objetivos orientados al paciente representan la evaluación definitiva del tratamiento.
Determinar cuándo se considera exactamente que está presente la CES es difícil, ya que los síntomas y signos analógicos en evolución no pueden colocarse fácilmente en casillas categóricas. Al igual que en estudios anteriores, hemos demostrado que siguen existiendo retrasos en el diagnóstico, lo que probablemente refleja la incertidumbre diagnóstica sobre lo que constituye la CES. Dependiendo de las raíces nerviosas implicadas, el paciente puede presentar dolor lumbar, ciática unilateral o bilateral, anestesia en silla de montar, déficit sensorial y/o motor en las extremidades inferiores y evidencia de disfunción visceral pélvica que se manifiesta como incontinencia urinaria y/o fecal. En el presente estudio, los hallazgos más consistentes en la CES fueron la disfunción urológica (91%), que abarcaba la pérdida de sensibilidad durante la micción, la retención dolorosa y la incontinencia; el dolor de espalda con ciática (85%) y la alteración sensorial perineal (82%). Cabe destacar que los 33 pacientes tenían una disfunción urológica y/o un déficit sensorial perineal subjetivo u objetivamente identificable. Creemos que estas dos características representan los rasgos identificativos más consistentes de la EEC. La presencia de cualquiera de ellas en el contexto clínico requiere una evaluación urgente y la obtención de imágenes.
Las medidas de resultados basadas en el paciente, como la EVA para el dolor y el ODI, se utilizan principalmente para medir la respuesta a un tratamiento entre dos puntos temporales establecidos, normalmente antes y después de la intervención. La presentación aguda de la CES impidió la medición de los resultados antes de la intervención en nuestro estudio multicéntrico. Sin embargo, hemos medido estos resultados en dos momentos posteriores a la intervención y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el seguimiento temprano y el tardío para cada uno de los resultados medidos. Nuestros resultados, al igual que otros, muestran que el dolor de espalda persistente, la ciática y la discapacidad son un problema continuo después de la descompresión.
La secuela más angustiosa de la CES está relacionada con la pérdida del control de los esfínteres, que puede ser socialmente perturbadora y emocionalmente angustiosa. Existen informes contradictorios sobre la recuperación de la función de la vejiga en la EEC, con algunos estudios que informan de resultados universalmente pobres. Los estudios urodinámicos sugieren que no se recupera la parálisis completa de la vejiga. Curiosamente, en ausencia de contracciones del detrusor en dichos estudios, los pacientes pueden negar todos los síntomas, ya que pueden no ser conscientes de que son capaces de vaciar la vejiga mediante el esfuerzo y evitar la incontinencia de esfuerzo mediante la evacuación regular de orina . En consecuencia, algunos estudios sugieren que las consecuencias de la parálisis persistente pueden ser mucho menos graves de lo que han afirmado autores anteriores . Nuestros hallazgos demuestran que el deterioro urológico persiste, ya que a pesar de que sólo tres pacientes informaron de la necesidad de cateterismo, el 48% de los pacientes experimentaban incontinencia urinaria en el seguimiento inicial. Cabe destacar que un número significativo de pacientes estaban, como mínimo, descontentos con su patrón urinario (11 de 23) al inicio del seguimiento, sin que se produjeran cambios estadísticamente significativos en todos los resultados urológicos entre los sucesivos seguimientos.
Existe controversia en toda la literatura sobre la cuestión del momento de la descompresión quirúrgica en la CES y su influencia en los resultados. En su revisión retrospectiva de 44 pacientes con CSE, Shapiro observó que el grupo de cirugía tardía (>48 h) demostró una probabilidad significativamente mayor de debilidad motora permanente, disfunción urológica, dolor crónico grave y disfunción sexual. El meta-análisis de Ahn de 322 casos de CES ha mostrado igualmente una diferencia significativa en el resultado en los casos descomprimidos en menos de 48 h y los descomprimidos después de 48 h. Este estudio ha sido criticado por su metodología inapropiada y su análisis estadístico defectuoso. La repetición del análisis de los datos por parte de Kohles et al. sigue demostrando una mejora significativa de los resultados con una descompresión más temprana. Aunque varios autores apoyan la importancia crítica del momento de la cirugía, estos estudios han sido de naturaleza retrospectiva con limitaciones de determinación subjetiva de los resultados con una duración variable del seguimiento y una recopilación de datos a menudo incompleta. Deberían cuestionarse las creencias previas sobre la importancia de la oportunidad de la descompresión quirúrgica y la opinión consensuada de que los retrasos en la descompresión afectan negativamente a los resultados.
No hemos mostrado diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los resultados medidos comparando a los que se sometieron a la descompresión dentro de las 24, 24-48 y después de 48 horas de desarrollar los síntomas.
Ciertos estudios, aunque apoyan la descompresión de emergencia en la CES, no han podido demostrar ninguna correlación entre el momento de la cirugía y el resultado clínico. Gleave y MacFarlane argumentan que esto puede explicarse porque la recuperación depende más de la naturaleza del prolapso que de la velocidad a la que se comprimen las raíces nerviosas. Existe un espectro de deterioro con respecto a la disfunción urológica causada por la compresión de la cauda equina . Los síntomas irritativos iniciales dan paso a la pérdida de la sensibilidad de la vejiga y la uretra y a un flujo deficiente con una compresión progresiva que finalmente culmina en una retención indolora con incontinencia por rebosamiento. Este punto final de una vejiga insensible e incontinente puede constituir una lesión completa de la cauda equina que probablemente no mejore, independientemente del tiempo transcurrido hasta la descompresión. Por el contrario, el pronóstico puede ser más favorable cuando el síndrome permanece incompleto en el momento de la descompresión. Los estudios urodinámicos preoperatorios representan el método más satisfactorio para distinguir estos dos grupos mediante la detección de la actividad del detrusor . Hemos comparado los resultados de los pacientes que tenían incontinencia urinaria en el momento de la presentación con los que eran continentes. Este último grupo tenía una probabilidad estadísticamente significativa de sufrir menos dolor de piernas y espalda y un mejor resultado urológico en el seguimiento tardío. Esto apoya la opinión de que el principal determinante del resultado puede no ser el momento, sino la gravedad o la densidad del déficit.
Se plantea la cuestión de si el momento tiene un papel que desempeñar en el tratamiento de la CES. La descompresión inmediata sigue siendo aconsejable para evitar que una lesión incompleta evolucione a una parálisis completa del esfínter. Sin embargo, cualquier beneficio potencial en este sentido debe sopesarse con la morbilidad del procedimiento. La descompresión quirúrgica en la CES es técnicamente más difícil que la cirugía electiva del disco lumbar y nuestros datos sugieren una mayor comorbilidad y tasa de complicaciones. La cirugía debe ser realizada por cirujanos experimentados para evitar un aumento teórico del riesgo de complicaciones postoperatorias . La descompresión urgente debe realizarse lo antes posible, pero probablemente no en mitad de la noche, cuando las circunstancias pueden no ser óptimas. No se conoce la duración del retraso aceptable para una urgencia quirúrgica en evolución. Las pruebas de este estudio sugieren que el tiempo en términos de número de horas desde el inicio de los síntomas hasta la descompresión quirúrgica puede no ser el determinante más importante del resultado. A pesar de ello, seguirá existiendo controversia sobre las implicaciones médico-legales de los retrasos percibidos en el diagnóstico o el tratamiento.
Aunque no hemos demostrado una relación entre el momento de la cirugía y el resultado en la CES, este estudio actual tiene limitaciones. El número de casos es pequeño, lo que refleja las dificultades para evaluar una presentación de emergencia relativamente infrecuente. Aunque nuestra pequeña cohorte es comparable a la de otros estudios en la literatura, este factor en asociación con el uso de pruebas estadísticas no paramétricas apropiadas, pero menos sensibles, puede tener un error de tipo 1. La falta de pruebas de beneficio no equivale a una prueba de falta de beneficio. Se necesitan más estudios para evaluar específicamente el impacto de los distintos grados de déficit urológico en la CES, determinados por estudios urodinámicos, en el resultado postoperatorio. A pesar de los fallos, este estudio contribuye a la base de conocimientos sobre el síndrome de cauda equina debido al prolapso del disco intervertebral. Es posible que históricamente se haya sobrestimado la influencia de los retrasos en el tratamiento. Nuestros datos sugieren que el momento de la descompresión quirúrgica no afecta negativamente al resultado, especialmente cuando la cirugía se realiza en un plazo de 48 horas y en condiciones óptimas. Nuestros hallazgos, aunque imperfectos, son el resultado de datos recogidos prospectivamente en puntos de tiempo secuenciales específicos y representan el mayor nivel de evidencia disponible hasta la fecha sobre este tema.