Discusión
La endometriosis es una enfermedad común que puede ser intra o extraperitoneal, dependiendo de la localización de los tejidos endometriales metastásicos.4 La enfermedad intraperitoneal es principalmente genital o pélvica, con los ovarios, las trompas de Falopio, los ligamentos uterinos, el peritoneo pélvico y la bolsa de Douglas, como los sitios más comúnmente involucrados.1,5 El tracto gastrointestinal (TGI), es el sitio más común de la endometriosis extraperitoneal; sin embargo, otros órganos intraabdominales pueden ocasionalmente estar involucrados. La endometriosis extraperitoneal es infrecuente y puede afectar a la vagina, el cuello uterino, las cicatrices abdominales y los sacos de hernias. El aparato digestivo se ve afectado en el 3-37% de las mujeres con endometriosis. Aunque el colon rectosigmoide es el más comúnmente implicado, puede afectar a cualquier parte del TGI.6 En el presente caso, afectaba al colon sigmoide como una masa obstructiva con múltiples lesiones quísticas que contenían líquido similar al chocolate en la bolsa de Douglas. En la revisión de la literatura inglesa, sólo se encontraron 11 casos reportados de endometriosis del colon sigmoide que causan obstrucción del intestino grueso. La endometriosis intestinal comienza por la implantación en la serosa seguida de la invasión de la muscularis properia, pero la mucosa rara vez se ve afectada.1,6 En este caso, la sigmoidoscopia flexible reveló una masa obstructiva en el colon sigmoide con mucosa no ulcerada. Las características clínicas de la endometriosis intestinal varían en función de la extensión y el lugar de la afectación, y puede ser difícil distinguir la endometriosis del TGI de otra patología gastrointestinal debido a la falta de características clínicas patognomónicas de la enfermedad.1,2,4,6,7 Las lesiones endometriósicas grandes pueden causar engrosamiento y fibrosis de la pared del intestino, lo que da lugar a la formación de estenosis y a la obstrucción mecánica del intestino. También puede causar infiltración y daños en el plexo nervioso o en las células intersticiales de Cajal, así como el desgaste de las fibras nerviosas simpáticas intestinales.6 La endometriosis del TGI puede ser asintomática, pero la mayoría de las pacientes presenta síntomas que suelen ser cíclicos y se producen en el momento de la menstruación. Estos síntomas incluyen náuseas, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, defecación dolorosa, tenesmo, hemorragia rectal, perforación intestinal, dolor abdominal bajo y pélvico.1,4,6-8 Nuestra paciente se quejó de diarrea y estreñimiento alternantes no cíclicos durante 9 meses, lo que dio lugar a las características clínicas de obstrucción completa del intestino grueso. El diagnóstico de endometriosis del intestino grueso sigue siendo difícil de establecer preoperatoriamente; sin embargo, puede sospecharse sobre la base de la historia clínica cíclica.1-7 Se ha utilizado una variedad de herramientas de investigación, que incluyen el enema de bario, la colonoscopia, la TC y la RM, la ecografía transrectal y transvaginal con resultados variables.1,4,6 Actualmente, la RM se considera la mejor herramienta de imagen para la detección y evaluación de la endometriosis intestinal.3 La evaluación laparoscópica junto con la escisión de la lesión para el examen histológico sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico.1,6 En el presente caso, se realizó una TC, que no ayudó en el diagnóstico diferencial de la masa del colon sigmoide, y la laparoscopia no fue una opción en presencia de un intestino grueso distendido.
El tratamiento de la endometriosis del intestino grueso depende de la gravedad de la enfermedad.1,8 El tratamiento médico en forma de danazol, análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina o progestágenos está indicado cuando la enfermedad se detecta antes de que haya complicaciones.6,9 El tratamiento quirúrgico en forma de cirugía laparoscópica o abierta está indicado cuando la paciente presenta cambios en los hábitos intestinales, sangrado, obstrucción intestinal y cuando no se puede descartar el tumor maligno.6,7,9 Recientemente se ha evaluado el abordaje laparoscópico, con una importante mejoría postoperatoria de los síntomas digestivos y ginecológicos, así como de la calidad de vida, y debería ser el primer abordaje quirúrgico.10 En esta paciente que se presentó con obstrucción completa del intestino grueso, el tratamiento fue la intervención quirúrgica abierta, resección del colon sigmoide con la masa sigmoide, y colostomía final. No se optó por el abordaje laparoscópico debido a la distensión masiva del abdomen. La histopatología final de la masa sigmoidea reveló una endometriosis intramuscular dentro de la pared intestinal.
En conclusión, la endometriosis del colon sigmoide puede formar una masa, provocando una obstrucción completa del intestino grueso. A pesar de la baja frecuencia de la masa endometriósica del colon sigmoide como causa subyacente de la obstrucción completa del intestino grueso, debe considerarse en el diagnóstico deferente en mujeres en edad reproductiva que presentan cualquier síntoma de obstrucción del intestino grueso.