Discusión

Histológicamente, el quiste conjuntival incluye la pared y la superficie compuestas por epitelio escamoso no queratinizado, y en su pared aparecen células caliciformes como células epiteliales. Estas células producen secreciones mucosas en el interior de la cavidad del quiste.7 Cuando el quiste es de gran tamaño o resulta molesto en términos de deterioro visual, alteración de la motilidad, sensación de cuerpo extraño, ojo seco y desfiguración estética, su extirpación es un tratamiento selectivo. Una revisión de los estudios muestra que se han propuesto diferentes métodos para tratar los quistes conjuntivales y cada método puede tener limitaciones. La aspiración simple es un procedimiento habitual en el consultorio para la extirpación del quiste, pero debido a que las células epiteliales que recubren la cápsula del quiste permanecen, es posible que se produzcan recidivas.6,10 Otro método es la inyección intraquística utilizando agentes esclerosantes como la doxiciclina17 y el alcohol isopropílico.5 El mecanismo de acción de estos agentes es una reacción inflamatoria o esclerosante9 que puede provocar la desnaturalización de las proteínas, la deshidratación, la alteración de la membrana celular, la pérdida de la función celular5 y evitar la reformación del quiste.9 Aunque este método ha tenido éxito en la eliminación de los quistes, la extravasación de estas sustancias tiene el riesgo de provocar una inflamación orbital y daños en los tejidos adyacentes, como la córnea.18 La cauterización térmica es otro método eficaz en el que se cauteriza la superficie y luego la base del quiste mediante un cauterio térmico portátil alimentado por baterías a alta temperatura (2200 °F).4 En este método, la energía térmica puede dañar el músculo y el tejido escleral en forma de quemaduras térmicas.7 La extirpación del quiste mediante electrocirugía de ondas de radio de alta frecuencia es otro método recomendado que reduce el daño a los tejidos circundantes y la difusión del calor debido a la coagulación del tejido a temperaturas más bajas que la electrocauterización.7 También se han utilizado láseres para tratar el quiste conjuntival. La aplicación de un láser de granate de aluminio dopado con neodimio (Nd: YAG) de 5 MJ en la superficie del quiste es uno de los métodos propuestos11 que no garantiza la eliminación completa del quiste.7 Inspirado en la extirpación de nevus19 y pinguéculas20 mediante fotocoagulación con láser de argón, también se ha realizado con este láser el colapso del quiste y la posterior fotoablación del tejido de la base del quiste.10,21 Dado que la base del quiste se encuentra en una posición más profunda que el nevus y la pinguécula, debe utilizarse una mayor cantidad de láser para acceder a ella. Esto puede dañar los tejidos circundantes y aumentar el dolor.7 Además, se ha informado de recidivas después de la extirpación del quiste con láser de argón.21 Otro láser que se ha sugerido para extirpar el quiste es el láser de escaneo de patrones (PASCAL).22 El PASCAL es un láser de estado sólido bombeado por diodos Nd: YAG de 532 nm de frecuencia que tiene una duración de pulso más corta que el láser de argón y reduce la cantidad de daño a los tejidos adyacentes con menos penetración y propagación lateral del calor.12 En este método, se ha intentado extirpar el quiste sin dañar su pared a través de una pequeña abertura creada por el láser. Esta técnica sólo se ha recomendado para los quistes conjuntivales de libre movimiento, y debe evaluarse la seguridad y eficacia de este procedimiento para otros tipos de quistes. Por último, la escisión puede describirse como un método invasivo estándar para tratar el quiste en el que se incide en la conjuntiva cercana al quiste y se extrae el quiste de forma que no se dañe la cápsula. A continuación se sutura la zona de la herida. Como el tamaño de la incisión en esta cirugía es relativamente grande, se necesita más tiempo para la hemostasia o la sutura. Sin embargo, puede producirse otro quiste conjuntival durante el proceso de sutura.23 Además, la visualización de la cápsula del quiste es difícil debido a la hemorragia conjuntival.6 La ruptura o perforación del quiste suele producirse durante la cirugía, lo que constituye un factor importante para su fracaso completo y su reaparición.9 Para visualizar y eliminar completamente el quiste, se ha sugerido la técnica de tinción de la pared del quiste con verde de indocianina24 y azul de tripán25 . Sin embargo, en dichas técnicas, además del coste del tinte, existe el riesgo de manchar los tejidos sanos adyacentes y de que el quiste se rompa debido a la excesiva inyección de tinte.7En la tabla 2 se resumen los distintos métodos para eliminar los quistes conjuntivales.

Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que ofrece una técnica para eliminar el quiste conjuntival utilizando el plasma. Este enfoque tiene algunas ventajas sobre los métodos mencionados. La primera ventaja es su sencillez y su carácter mínimamente invasivo, y puede realizarse en el consultorio en comparación con los métodos que requieren el quirófano. En segundo lugar, la técnica se realiza con anestesia tópica y no requiere inyecciones ni anestesia general. En tercer lugar, en comparación con el método de escisión, no se requiere incisión, hemostasia ni sutura. En cuarto lugar, la superficialidad del mecanismo de acción del plasma no daña los tejidos más profundos, como la esclerótica y el músculo, a diferencia de la electrocauterización y la electrocirugía por ondas de radio. Los resultados histopatológicos de nuestro estudio anterior en el modelo animal mostraron que la aplicación del plasma a la conjuntiva utilizando la pieza de mano de baja potencia del dispositivo Plexr no causa inflamación ni necrosis en el tejido escleral y mantiene su integridad. Este hallazgo confirma que no se producen daños en las capas profundas del tejido.14 En quinto lugar, el dispositivo Plexr funciona a temperaturas ligeramente superiores a la temperatura ambiente (30-60 °C) y al aplicarlo, la corriente eléctrica no atraviesa el tejido. Sin embargo, para cortar, coagular y fusionar el tejido, el electrocauterio utiliza una temperatura muy alta y la electrocirugía hace pasar una corriente eléctrica a través del tejido. La electricidad de alta frecuencia llega al tejido a través de los extremos del electrodo y la resistencia del tejido genera entonces energía térmica dentro del tejido.7 Esta energía térmica puede crear tejido necrótico alrededor del tejido ablacionado y retrasar el proceso de curación. Pero en el método del plasma, el tejido se sublima cuando las partículas de aire y los iones golpean la superficie del objetivo. Además, un estudio ha informado de la presencia de pequeñas partículas remanentes en la zona subconjuntival de algunos pacientes durante el periodo de seguimiento tras la electrocirugía de alta frecuencia. Estas partículas remanentes de politetrafluoroetileno (PTFE) pueden haberse desprendido del revestimiento del electrodo de la aguja.26 Estas partículas pueden tener el potencial de causar inflamación u otros efectos secundarios sistémicos. En sexto lugar, el plasma no crea tejido necrótico en comparación con los métodos propuestos que utilizan láser. El láser puede aumentar la temperatura de las células, la desnaturalización de las proteínas y el colágeno, y la necrosis de las células.27 Además, para evitar la reaparición del quiste, debe realizarse un tratamiento con láser más extenso, que puede aumentar el daño tisular y, por lo tanto, sólo es posible para quistes pequeños. A diferencia del láser, el plasma también puede dirigirse a la base del quiste sin dañar los tejidos cercanos y evitar la recidiva. Finalmente, la última ventaja es la portabilidad de la pieza de mano del plexr en comparación con otros dispositivos como la electrocirugía y el láser.

En este estudio, por primera vez, se evaluaron las variables visuales, las pruebas de ojo seco y el cuestionario OSDI antes y después de la extracción del quiste. Los resultados mostraron que, tras la extirpación del quiste, los parámetros visuales y las pruebas de ojo seco no cambiaron significativamente y sólo mejoró la puntuación del cuestionario OSDI. La disminución de las puntuaciones puede deberse a la reducción de los síntomas molestos causados por los quistes o a la satisfacción del paciente desde el punto de vista psicométrico. El examen a los seis meses también indicó que los quistes se habían curado y no reaparecían.

Hay que tener en cuenta que una de las limitaciones de nuestro estudio es el reducido número de pacientes. Nuestro método propuesto es una técnica básica y puede ser necesario modificarlo para diversos tamaños y etiología con diferente grosor de la pared del quiste. Por lo tanto, es esencial realizar estudios con un mayor número de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento. Otra limitación es la imposibilidad de realizar la biopsia del quiste. En consecuencia, cuando la lesión es sospechosa y requiere la biopsia, es mejor utilizar métodos que extraigan el tumor sin dañar su cápsula.

En conclusión, puede decirse que el método PANIS es una cirugía suave, mínimamente invasiva, de baja complicación y que se realiza en el consultorio, que puede utilizarse para extraer el quiste conjuntival de forma segura y eficaz. Los oftalmólogos pueden adquirir las habilidades necesarias para realizar esta técnica quirúrgica en un corto período de tiempo con suficiente práctica y más familiaridad con la tecnología de plasma mencionada.