DISCUSIÓN
Este estudio demuestra por primera vez que los sujetos con síndrome metabólico muestran un retraso en la recuperación de la FC como medida sugerida de la actividad vagal, y que la recuperación de la FC se retrasa aún más en los sujetos que cumplen un número creciente de criterios de síndrome metabólico. Esta relación fue clara y persistente después de ajustar los resultados por diversas variables que pueden influir en la recuperación de la FC, incluida la FC en reposo, lo que sugiere que existe una relación entre el síndrome metabólico y el deterioro de la actividad vagal, independientemente de la presencia de hiperactividad simpática.
El síndrome metabólico es un concepto clínico que facilita la identificación de los pacientes que presentan un desajuste metabólico, lo que los hace propensos a la aterosclerosis y, por lo tanto, con riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos (18). Estudios anteriores han sugerido la relación existente entre la disfunción autonómica y la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina. La obesidad y la hiperinsulinemia asociada se correlacionan con la hiperactividad simpática, y esto se refleja en los parámetros de variabilidad de la frecuencia cardíaca (10). Además, la recuperación de la FC tras el ejercicio se relacionó con la sensibilidad a la insulina mediante el clamp eugleucémico hiperinsulinémico (13). Estos estudios sugieren que la resistencia a la insulina, que se considera una anomalía subyacente del síndrome metabólico, está relacionada con la recuperación de la FC. Recientemente, se ha demostrado la asociación del síndrome metabólico con la escasa capacidad de ejercicio y la mala recuperación de la frecuencia cardíaca en pacientes con cardiopatía coronaria establecida (21). Sin embargo, aún no se ha demostrado la relación entre el síndrome metabólico y la recuperación de la FC después del ejercicio. Se investigó a una población de vida libre sin enfermedad cardiovascular ni diabetes manifiesta que aceptó someterse a un chequeo de salud. Una proporción significativa de los sujetos (17%) tenía síndrome metabólico, aunque menos del 5% de ellos tenía obesidad (IMC de más de 30) y ninguno tenía obesidad mórbida severa (IMC de más de 40), y algo menos de la mitad tenía sólo «sobrepeso» según el estándar occidental. La media de consumo máximo de oxígeno fue de 20,3 mg/kg/min, lo que parece bastante pobre para una persona media de 51 años (19). La mayoría de los sujetos no alcanzaron su nivel de rendimiento en el ejercicio al 100% y es muy probable que fueran mayoritariamente sedentarios, a juzgar por su frecuencia de actividad deportiva, lo que podría contribuir al desarrollo del síndrome metabólico.
El mecanismo por el que la recuperación de la FC está relacionada con el síndrome metabólico es en gran medida una cuestión de especulación. Una explicación tiene que ver con la peor aptitud aeróbica del grupo con síndrome metabólico. Pero en nuestros datos, la correlación entre la aptitud aeróbica y la recuperación de la FC es baja. Este resultado se debe probablemente al estrecho rango de consumo máximo de oxígeno, y la relación entre la recuperación de la FC y el síndrome metabólico fue persistente incluso después de forzar el consumo máximo de oxígeno en un modelo de regresión múltiple (datos no mostrados). La obesidad, un componente importante del síndrome metabólico, se caracteriza por la disfunción autonómica del sistema parasimpático (12,22), que puede reducirse mediante la pérdida de peso (23). También hay pruebas fehacientes de que el sistema nervioso parasimpático participa en la liberación de ácidos grasos libres, influyendo así en la sensibilidad a la insulina y en la síntesis de grasas (24).
No realizamos ninguna estimación sofisticada de la función autonómica, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca, pero la FC en reposo puede utilizarse como una estimación cruda del tono simpático. Se ha demostrado que una mayor frecuencia cardíaca en reposo está asociada a la hiperactividad simpática, a diversos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y una mayor glucemia en ayunas (25,26), y a la mortalidad, incluso tras un ajuste por otros factores de riesgo (27,28). Nuestros datos mostraron, como era de esperar, que una mayor FC en reposo está asociada al síndrome metabólico, pero no está relacionada con la recuperación de la FC. El retraso en la recuperación de la FC se asoció de forma independiente con el síndrome metabólico tras un ajuste por la FC en reposo. Estos resultados sugieren que el síndrome metabólico se asocia con una reactivación vagal alterada, además de la relación previamente conocida con la hiperactividad simpática. Si se tiene en cuenta la abundancia de datos sólidos sobre el valor pronóstico del retraso en la recuperación de la FC en diversas poblaciones (1-6), y también nuestros hallazgos actuales sobre su asociación con el síndrome metabólico, es probable que el deterioro del tono vagal, así como la hiperactividad simpática, contribuyan al riesgo cardiovascular del síndrome metabólico. La aptitud aeróbica se correlaciona con la recuperación de la FC (29) y puede mejorarse con el entrenamiento de ejercicios, incluso en pacientes con enfermedades cardiovasculares existentes (30). El entrenamiento con ejercicios es beneficioso para superar varios aspectos del síndrome metabólico y la mejora del tono vagal también puede ser un mecanismo importante para beneficiarse del entrenamiento con ejercicios. Los protocolos de ejercicio para medir la recuperación de la FC se aplicaron de forma diferente en estudios anteriores. Por ejemplo, Cole et al. (1) emplearon al menos 2 minutos de período de enfriamiento inmediatamente después del ejercicio, que se consideró como fase de recuperación, mientras que Morshedi-Meibodi et al. (3) hicieron que los pacientes se bajaran de la cinta de correr inmediatamente después del ejercicio máximo. No se sabe si esta diferencia influyó en los resultados finales. Nosotros utilizamos el protocolo que permitía 30 segundos de enfriamiento en la cinta rodante después del ejercicio máximo para minimizar el posible riesgo de caída de la presión arterial tras la interrupción repentina del ejercicio (31).
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Alrededor del 12% de nuestros sujetos estaban en tratamiento con agentes antihipertensivos, y algunos de ellos pueden estar tomando un fármaco que puede interferir con la interpretación de la respuesta de la FC durante las pruebas de esfuerzo, como los betabloqueantes. Dado que podemos especular que sólo una pequeña proporción de nuestros sujetos estaban en tratamiento con betabloqueantes, su influencia en los resultados finales del análisis fue probablemente mínima. Y el uso de betabloqueantes puede no tener una influencia significativa en el valor predictivo de la recuperación de la FC (32). El análisis que excluye a los que toman medicación antihipertensiva muestra los mismos resultados en nuestro estudio. En segundo lugar, no disponíamos de datos sobre la circunferencia abdominal, un indicador de la grasa visceral mejor que el IMC por sí solo (33). La sustitución del IMC por el perímetro abdominal en la definición del síndrome metabólico podría haber influido en nuestros resultados, pero consideramos que el IMC es una alternativa razonable que tiene cierto valor predictivo de la adiposidad visceral (33). Por último, la medición de la recuperación de la FC puede hacerse de varias maneras, pero la definición arbitraria de la disminución de la FC durante el primer minuto después del ejercicio se ha utilizado con frecuencia porque este parámetro mostró el valor predictivo de los resultados (1-3). Dado que no disponíamos de los datos de la FC a 1 minuto después del ejercicio, se utilizó la pendiente de la disminución de la FC durante 3 minutos. En otros estudios, la recuperación de la FC a los 2 min mostró el máximo valor predictivo para la mortalidad, pero la recuperación de la FC a los 3 min también tuvo un valor predictivo significativo (31,33,34). Por lo tanto, no es necesario fijarse sólo en la recuperación media de la FC a 1 min, ya que se asume que la caída de la frecuencia cardíaca tras el ejercicio es una función lineal simple, lo cual no es así. Algunos sujetos tuvieron una recuperación de la frecuencia cardíaca negativa, es decir, un aumento paradójico de la frecuencia cardíaca durante el período de recuperación. Aunque no es probable que se produzcan simples errores durante la introducción de datos, ya que todos los datos se transfirieron electrónicamente desde la estación de trabajo de pruebas de esfuerzo a la base de datos de la investigación, es muy probable que valores extremos como -30/min se deban a un cálculo erróneo de la frecuencia cardíaca a partir del intervalo RR por artefactos o latidos ectópicos. No pudimos reconfirmar este error, pero tales casos se observaron muy raramente en nuestros datos, y teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, esto no parece influir en los resultados generales. Por otra parte, el valor negativo «leve» en sí mismo puede verse como en un estudio anterior que también informa de valores negativos en una minoría de pacientes. Por ejemplo, Morshedi-Meibodi et al. (3) informaron de que los rangos de recuperación de la FC en el quintil más bajo son de -10 a 8 y de -2 a 20 por minuto para hombres y mujeres respectivamente. Otros estudios suelen informar del resultado binario de la recuperación de la FC normal y anormal, pero no muestran el rango real de los valores de recuperación de la FC. Este hallazgo inusual no ha sido discutido en detalle antes. Como especulación, aquellos con una reactivación vagal muy pobre pueden tener un aumento real de la frecuencia cardíaca después del ejercicio porque la catecolamina plasmática durante la recuperación temprana (alrededor de 90 segundos) es realmente más alta que en el ejercicio máximo (35).
En conclusión, el síndrome metabólico se asocia significativamente con una reactivación vagal deteriorada. Por lo tanto, los riesgos cardiovasculares asociados con el síndrome metabólico también pueden estar mediados por el fracaso de la reactivación vagal, además de la hiperactividad simpática.