Señor,

La malaria es una infección protozoaria transmitida a los seres humanos por los mosquitos que pican sobre todo entre la puesta y la salida del sol. Es endémica en la India, donde se conoce su existencia desde hace miles de años. Está presente en todo el país, excepto en algunas zonas montañosas y zonas costeras bien drenadas a lo largo de los Ghats occidentales y orientales.

Las características clínicas varían en función de la especie del parásito, el estado inmunitario del paciente, la intensidad de la infección y la presencia de afecciones concomitantes. Las manifestaciones típicas incluyen fiebre con escalofríos, esplenomegalia y parasitemia. Sin embargo, se han descrito presentaciones atípicas de la malaria con Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax. Se ha descrito la afectación del sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, el sistema hemopoyético y las manifestaciones cutáneas. Por ello, el paludismo se considera actualmente un fallo orgánico multisistémico (MSOF) o un fallo orgánico monosistémico. La tasa de mortalidad es del 6,4% cuando falla un órgano, pero aumenta hasta el 48,8% con el fallo de dos o más órganos.

Este estudio se realizó entre junio y diciembre de 2000, cuando la malaria era epidémica en Navi Mumbai debido a la migración de trabajadores, la gran actividad de la construcción y el agua estancada. Se realizaron frotis para parásitos palúdicos de forma rutinaria en todos los pacientes para descartar el estado de portador.

Informamos de diez pacientes que presentaron urticaria con o sin fiebre como manifestación de paludismo. Todos ellos tenían trofozoítos de malaria en la sangre y la administración de un tratamiento antipalúdico curó la urticaria.

Diez pacientes (seis mujeres y cuatro hombres; edad media, 34 años) presentaron una erupción urticaria generalizada con picor leve desde hacía 3 a 30 días. En tres pacientes había fiebre en el momento de la presentación. La fiebre estuvo presente durante uno o dos días junto con la urticaria. Dos pacientes ingirieron paracetamol para controlar la fiebre. Seis pacientes manifestaron dolor articular. El malestar generalizado, que nunca se observa en los pacientes con urticaria aguda, estaba presente en cinco pacientes. Los antihistamínicos habían proporcionado un alivio temporal seguido de una recaída al suspenderlos. No había antecedentes de urticaria en el pasado. Las investigaciones de rutina para la fiebre y la urticaria revelaron parásitos palúdicos en el examen de recuento sanguíneo completo.

Todos los pacientes tenían ronchas urticariales de tamaño variable de 3 a 10 cm que eran placas eritematosas y edematosas en todo el cuerpo, y cinco tenían esplenomegalia. El angiodedma no estaba presente en estos pacientes. El examen de sangre periférica reveló anemia microcítica en seis pacientes. Un frotis palúdico mostró formas anulares de Plasmodium falciparum en seis pacientes y anillos y trofozoitos de Plasmodium vivax en cuatro. Los pacientes positivos al falciparum fueron tratados con tabletas de sal de quinina de 600 mg tres veces al día durante 7 días y los pacientes positivos al vivax fueron tratados con cloroquina y primaquina. La cloroquina se administró en forma de 600 mg stat (cuatro comprimidos) y 300 mg (dos comprimidos) a las 6 h, seguidos de 300 mg a las 24 y 48 h. Posteriormente, se administró primaquina en forma de 15 mg diarios durante 14 días para prevenir la recaída. También se les dio cetirizina 10 mg una vez al día para controlar la urticaria. La respuesta clínica al tratamiento antipalúdico fue excelente, con una rápida recuperación de la fiebre y la erupción urticarial. El dolor articular también se resolvió. Tras suspender la cetirizina al finalizar el tratamiento antipalúdico, no hubo recaída de la urticaria. No hubo recaída de la urticaria durante el seguimiento de los 3 meses siguientes en todos los pacientes.

La parasitemia palúdica, la falta de respuesta de la erupción urticaria a los antihistamínicos y la respuesta al tratamiento antipalúdico apoyan el diagnóstico presuntivo de que la malaria es la causa de la urticaria en nuestros pacientes. La incidencia de la malaria que se manifiesta con urticaria se reporta en el rango de 1.33% a 25.6%. Hay varios informes sobre malaria y urticaria en la India. Natarajan postuló que la deposición del pigmento palúdico en el sistema reticuloendotelial produce IgE y desencadena la urticaria. Esto también puede ocurrir con una infección subclínica. Existe un informe de un caso de manifestación urticarioide en un paciente con malaria cerebral perniciosa importada. Talib et al., presentan 13 casos de paludismo por sus manifestaciones proteicas. Cinco pacientes presentaban una urticaria crónica, con o sin artritis poliarticular, otro simulaba una artritis reumática aguda. Un caso tuvo una reactivación de tuberculosis pulmonar y los otros dos desarrollaron un paludismo aparentemente resistente a la cloroquina que respondió a la combinación de verapamilo y cloroquina.

El factor de necrosis tumoral (TNF) desempeña un papel importante en la protección y la aparición del paludismo. Aunque se sabe que los mastocitos son una fuente de TNF, se conoce poco sobre la relación entre los mastocitos y la patogénesis de la malaria. Un estudio realizado en Japón propone un nuevo mecanismo según el cual los mastocitos y el TNF derivado de ellos desempeñan un papel protector en la malaria. La activación de los mastocitos es el principal acontecimiento fisiopatológico en la mayoría de las formas de urticaria.

En una zona endémica, la presentación de fiebre y urticaria debería dar a los médicos una pista de una infección palúdica subyacente y solicitar las investigaciones apropiadas, ya que el diagnóstico y el tratamiento tempranos ayudarán a prevenir la morbilidad y la mortalidad debidas a la malaria.