DISCUSIÓN
El tratamiento del dolor postoperatorio es la parte más importante de la cirugía de hombro para facilitar la convalecencia, acortar la estancia hospitalaria e iniciar antes los ejercicios de rehabilitación.5,9 Después de la cirugía del manguito de los rotadores, Boss et al.2 destacaron que el dolor postoperatorio severo se observaba dentro de las primeras 48 h. Para reducir el dolor postoperatorio se suelen utilizar AINE, fármacos analgésicos opiáceos, analgesia controlada por el paciente (ACP), inyecciones IA de morfina o anestésicos locales y bloqueos nerviosos como BSI, BNS o BNA. Estas modalidades de tratamiento pueden utilizarse solas o en combinación.
Recientemente, los bloqueos nerviosos regionales han sido una técnica más popular que los AINE, los fármacos analgésicos opiáceos, la PCA y las inyecciones IA. Los bloqueos reducen eficazmente el dolor intraoperatorio y postoperatorio en la cirugía artroscópica del hombro. No se observan complicaciones como vómitos, náuseas, sedación o efectos analgésicos insatisfactorios.10,11 La BSI se ha convertido en la técnica preferida para la anestesia intraoperatoria y la analgesia postoperatoria en todo el mundo. Especialmente, el bloqueo continuo de la BSI a través de un catéter después de la artroscopia de hombro ha reducido el dolor de forma eficaz en comparación con otras técnicas. Sin embargo, esta técnica se ha asociado a posibles efectos secundarios y complicaciones, como el dolor de rebote, la parálisis del nervio frénico, la dificultad respiratoria o la paresia diafragmática.12,13,14 La combinación de SSNB y ANB también se ha utilizado eficazmente para la anestesia en la artroscopia de hombro,6 y estos bloqueos han proporcionado una analgesia segura en los períodos intraoperatorio y postoperatorio temprano. Sin embargo, hasta ahora no se han podido describir con precisión los puntos de referencia del SSN y el AN. La filosofía de los bloqueos nerviosos regionales es que el anestésico local debe infiltrarse cerca del nervio en la mayor medida posible.5 Por lo tanto, los puntos de referencia de los nervios deben identificarse con precisión.
El hombro está inervado por el NSS, el AN y el nervio pectoral lateral. Las partes posterior y superior de la cápsula articular están inervadas por el SSN. Parte anteroinferior de la cápsula articular está inervada por el AN. La parte anterosuperior de la articulación está inervada por el nervio pectoral lateral. El SSN y el AN transportan casi todos los impulsos sensoriales hacia y desde el hombro. Por lo tanto, la contribución de los nervios pectorales laterales puede pasar desapercibida para la cirugía del manguito de los rotadores.4,5,15 En consecuencia, los bloqueos del NSS y el AN proporcionan un tratamiento eficaz del dolor en el curso postoperatorio de la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores.
Las anatomías y los trazos de los nervios y la ubicación de las ramas sensoriales del NSS y el AN deben conocerse bien para llevar a cabo la anestesia en bloque en el tratamiento del dolor intra y postoperatorio. El NSS se origina en el plexo braquial superior como nervio sensitivo-motor, cerca del punto de Erb.8 Atraviesa el triángulo posterior del cuello hasta la escotadura escapular, sigue en profundidad a los músculos trapecio y omohioideo y luego sigue la arteria supraescapular hasta la escotadura. La escotadura supraescapular es una depresión ósea medial a la base de la apófisis coracoides con su aspecto superior cubierto por el TSL. La arteria pasa por encima del TSL, mientras que el nervio pasa por debajo de este ligamento.4,15,16 En raras ocasiones, ambos pueden pasar por debajo del TSL.17 A una media de 4,5 cm proximal al TSL, una rama articular superior relativamente grande se separa del tronco principal y discurre junto a él para entrar en la escotadura supraescapular por debajo del TSL en su aspecto más lateral. Inmediatamente después de entrar en la escotadura supraescapular, el SSN gira lateralmente alrededor de la base de la apófisis coracoides, a la que libera sistemáticamente pequeñas ramificaciones periósticas y una pequeña rama a los ligamentos coracoclaviculares.15,18 La rama articular principal avanza entonces lateralmente en el intervalo entre el dorso de la coracoides y el músculo supraescapular, que está lleno de grasa y tejido conectivo, y se divide en 2 ramas terminales. Una de ellas desciende para inervar el ligamento coracohumeral y su región capsular adyacente, y la otra se divide en varias ramas pequeñas que inervan la bursa subacromial y la cara posterior de la cápsula articular acromioclavicular. El tallo principal del SSN atraviesa por debajo del TSL hasta la fosa supraescapular y libera la rama muscular principal al músculo supraespinoso poco después de este paso, que despega medialmente. A nivel de la espina de la escápula, una rama articular inferior constante y relativamente grande se separa lateralmente y se dirige oblicuamente hacia la cápsula articular posterior. En su recorrido, esta rama articular inferior libera varias ramas pequeñas que se desvían hacia arriba y hacia abajo para terminar donde el tendón del músculo infraespinoso se fusiona con la cápsula articular posterior y el manguito rotador. El SSN termina entonces inervando el músculo infraespinoso.8,15,16 Según estas imágenes anatómicas, debajo del TSL es el lugar óptimo para bloquear el SSN debido al punto inicial para la separación de los frenos sensoriales de la articulación. Durante la artroscopia, colocamos la aguja epidural debajo del TSL y avanzamos el catéter en la aguja cerca del SSN, por lo que se logró el bloqueo.
El AN se origina en la médula espinal a nivel de C5 y C6 con la contribución ocasional de la posición C4. Es rama del cordón posterior del plexo braquial, lateral al nervio radial y posterior a la arteria braquial.4 A lo largo de su recorrido por el músculo subescapular, el AN libera su primera rama articular, que se separa lentamente del tronco principal en su recorrido hacia la cápsula articular inferior-anterior. Cuando el AN se adentra en el tejido graso y conectivo cerca del borde inferior del músculo subescapular, se divide en sus 2 ramas principales. La rama medial suministra principalmente ramas para la cara escapular de la cápsula anterior inferior y partes del receso axilar, mientras que la rama lateral recorre el borde inferior del músculo subescapular para inervar finalmente las partes humerales de la cápsula anterior. La rama muscular, que inerva el teres menor, emite una pequeña rama articular a nivel de la inserción de la cabeza larga del tríceps hacia el receso axilar lateral.15,19 Según Uno et al., 20 el AN quedó en el tercio medio de la «hamaca capsular» entre la glenoides y el cuello humeral y tiene una íntima relación con la cápsula del hombro entre las posiciones de las 5 y las 7 (hombro derecho). Eakin et al.21 informaron de que el nervio estaba más cerca de la glenoides en la posición de las 4:30 en punto. Price et al.22 informaron de que el AN está más cerca de la glenoides en la posición de las 6 en punto, y el AN se desplaza a una distancia fija del ligamento glenohumeral inferior durante todo su recorrido, y su distancia media con respecto al ligamento glenohumeral inferior es de 2,5 mm. El estudio de Bryan et al.23 demostró que la distancia media del AN al ligamento glenohumeral inferior es de 3,2 mm. Según estas descripciones anatómicas, la cápsula anterior del hombro entre las posiciones de las 4:30 y las 7 (hombro derecho) es el lugar óptimo para bloquear la AN debido al punto inicial de separación de los frenos sensoriales de la articulación. Durante la artroscopia, colocamos la aguja epidural en la cápsula articular anterior entre las 4:30 y las 6 horas y avanzamos la aguja 5 mm a través de la cápsula articular y luego avanzamos el catéter en la aguja para bloquear la AN.
En este estudio, no se resecó el TSL porque no había desgarros del manguito rotador retraídos de más de 2 cm y no había dolor en la parte posterior del hombro con la prueba especial descrita por Sahu et al.24 Yamakado1 informó de que la reparación del manguito de los rotadores con la colocación de un catéter para el dolor adyacente al SSN por vía artroscópica era muy eficaz para controlar el dolor postoperatorio. En ese estudio, se realizó la liberación del TSL en cada paciente durante la cirugía.
Checcucci et al.4 informan de que a 20 pacientes consecutivos sometidos a procedimientos artroscópicos por enfermedades del manguito del hombro se les realizó un bloqueo combinado del SSNB y del ANB utilizando los puntos de referencia identificados; sin embargo, no se realizó anestesia general en ningún paciente. Según este estudio, los bloqueos combinados fueron adecuados para la anestesia intraoperatoria y la analgesia postoperatoria en determinados procedimientos de cirugía artroscópica de hombro. Nuestros resultados de la EAV fueron similares en este estudio; sin embargo, nuestra puntuación de la EAV fue inferior. Como se subraya en la literatura,1,3,4,5,7,9,18 los resultados obtenidos con el bloqueo combinado de SSN y AN proporcionan un buen alivio del dolor en los periodos postoperatorios. La satisfacción del paciente aumenta de este modo. Realizamos el bloqueo del SSN y AN durante la cirugía mediante monitorización, por lo que la filosofía de los bloqueos nerviosos regionales se realizó lo más cerca posible del nervio.
En la literatura,2,3,4,5,6,7,18,25,26 no hay consenso sobre los tipos, mezclas y combinaciones de agentes anestésicos locales utilizados y las combinaciones con otros fármacos como la cortisona. En primer lugar, utilizamos 10 cc de clorhidrato de bupivacaína al 0,5% para bloquear el SSN y la AN en la artroscopia de hombro, después utilizamos 5 cc de clorhidrato de bupivacaína al 0,5% en cada catéter respectivamente durante intervalos de 6 h hasta 24 h. Al final de las 24 h, utilizamos las últimas dosis con 40 mg de acetato de metilprednisolona combinados y retiramos los catéteres. Estas mezclas y combinaciones de agente anestésico local con cortisona proporcionan una analgesia eficaz tras la cirugía de hombro. No fue necesario administrar fármacos analgésicos adicionales, como AINE, opiáceos o PCA.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, como el reducido número de casos y la ausencia de grupos de control o comparación. Además, la curva de aprendizaje disminuyó con el tiempo (tiempo medio requerido para el bloqueo de la NSS y la AN: 14,38, 3,75, respectivamente). Creemos que los bloqueos deben realizarse al principio de la cirugía debido a la inflamación del tejido.