Discusión
El cáncer de pulmón indolente y potencialmente intrascendente (sobrediagnóstico) es un concepto relativamente reciente. En el PLuSS, estimamos que aproximadamente el 18,5% de los cánceres de prevalencia detectados en el cribado pueden ser indolentes. Estos resultados son coherentes con los informes publicados anteriormente sobre la indolencia del cáncer de pulmón (2-5) y la reciente estimación del USPSTF (6). En 2003, Yankelevitz y sus colegas publicaron datos de cribado con radiografías de tórax del proyecto Mayo Lung y del ensayo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Utilizando tiempos de duplicación >400 días en la radiografía de tórax, la tasa estimada de cáncer indolente fue de entre el 2 y el 7%. En cuanto a los ensayos de cribado con TC de dosis bajas, Lindell y sus colegas informaron de una tasa del 25% de cánceres indolentes en un estudio prospectivo de cribado con TC de un solo brazo, utilizando un punto de corte similar para los tiempos de duplicación a partir de las mediciones bidimensionales del tumor y la ecuación de crecimiento exponencial de Schwartz (3). Veronesi y sus colegas informaron de una tasa del 25% entre los cánceres incidentes del estudio de cohorte italiano COSMOS utilizando tiempos de duplicación a partir del análisis volumétrico (4). Cabe señalar que Veronesi y sus colegas incluyeron cánceres presentes en retrospectiva como cánceres incidentes y algunos cánceres de prevalencia cuyo tiempo de duplicación no pudo calcularse en su estudio. El NLST definió los cánceres indolentes como el número de cánceres en exceso en comparación con el grupo de control y estimó una tasa del 18 al 22,5% (5). Un estudio de modelización de la USPSTF estimó un sobrediagnóstico del 10 al 12% en el cáncer de pulmón detectado por cribado (6). Cada uno de estos estudios utilizó metodologías diferentes.
Una fortaleza importante de nuestro estudio es que la definición de indolencia incluyó tanto datos volumétricos como de PET. Somos el primer grupo que incorpora los resultados de la PET para definir la indolencia. Utilizamos un punto de corte del SUV de 1 para indicar que cualquier actividad metabólica por encima de la actividad fisiológica de fondo podría ser sugestiva de un tumor más agresivo. Los nódulos pequeños (<8-10 mm) están probablemente por debajo de la resolución de la PET (9), y dos de los nueve cánceres indolentes de nuestra serie eran <10 mm, con SUV ≤1. Otra característica única de nuestro estudio es el enfoque en los cánceres de prevalencia solamente. Aunque esto puede resultar potencialmente en una subestimación de la indolencia, asumiendo que algunos cánceres de pulmón detectados por cribado de incidencia podrían ser indolentes, este enfoque resultaría en una definición más consistente de la indolencia del cáncer de pulmón en una población cribada.
En contraste con nuestro enfoque, Veronesi y sus colegas se centraron en los cánceres incidentes (aunque muchos de los cánceres incluidos en nuestro estudio, definidos como cánceres de prevalencia, cumplían su definición de cáncer de incidencia) y propusieron que los cánceres de crecimiento lento con tiempo de duplicación volumétrica >400 días pueden representar cánceres indolentes en COSMOS (25% de los cánceres incidentes) (4). En el PLuSS, los cánceres de incidencia son más agresivos, con un mayor porcentaje de histologías de células pequeñas y células escamosas, y sólo el 6,7% de los cánceres de incidencia tenían un tiempo de duplicación volumétrica >400 días en nuestro estudio anterior (8). Aunque es probable que haya algunos cánceres incidentes que sean indolentes, es un fenómeno más probable en los cánceres de prevalencia en una población cribada. Nuestra estimación del 18,5% es coherente con la estimación reciente del NLST (18-22,5%) (6).
El crecimiento del tumor puede no ser siempre lineal y, en cambio, podría tener forma sigmoidea o acelerarse después de un período inactivo de no crecimiento (10). Por lo tanto, la dependencia del tiempo de duplicación volumétrica calculado durante un período limitado de observación del crecimiento tumoral para predecir la indolencia a largo plazo puede ser una debilidad del diseño del estudio. Lo mismo puede decirse del uso del SUV en un único momento. Por lo tanto, es esencial un seguimiento prolongado de estos nódulos o cánceres indolentes.
La caracterización de los nódulos pulmonares pequeños sigue siendo un reto para los clínicos. Los datos sobre la indolencia sugieren que existe un subgrupo de nódulos o cánceres pulmonares detectados en el contexto del cribado con LDCT que no son sólidos; estos nódulos o cánceres pueden ser adecuados para el seguimiento con imágenes. Tendrían una baja actividad metabólica en la PET (SUV <1) y un crecimiento lento (tiempo de duplicación volumétrica >400 d), probablemente serían adenocarcinomas y podrían tener un comportamiento biológico diferente al de los cánceres de pulmón clínicos habituales. Estudios adicionales para dilucidar mejor las características definitorias y el comportamiento biológico a largo plazo del cáncer de pulmón indolente ayudarían a abordar este posible enigma en el cribado del cáncer de pulmón.
En conclusión, la indolencia en el cribado del cáncer de pulmón por LDCT puede representar el 18,5% de todos los cánceres de prevalencia en el PLuSS. Los posibles cánceres indolentes incluyen nódulos con un tiempo de duplicación volumétrica lento y una captación PET fisiológica (SUV <1). Los esfuerzos educativos dirigidos a aumentar la conciencia de la indolencia y los estudios adicionales para dilucidar aún más las características definitorias y el comportamiento biológico a largo plazo del cáncer de pulmón indolente ayudarían a limitar el sobretratamiento, la ansiedad de los pacientes y los costes generales del cribado.