• Kraniotomia wybudzeniowa jest ważną techniką zwiększającą usuwanie zmian i minimalizującą uszkodzenie kory elokwentnej.

• Ważnym aspektem kraniotomii wybudzeniowej jest przedoperacyjny wybór pacjenta i przygotowanie go przez zespół wielodyscyplinarny.

• Nie ma uznanego konsensusu co do najlepszego podejścia anestezjologicznego do kraniotomii wybudzeniowej. Wynika to z faktu, że anestezjolog zmienia technikę w zależności od chirurga, patologii, czasu trwania operacji i czynników związanych z pacjentem.

• Mapowanie korowe i monitorowanie kliniczne mają na celu zlokalizowanie obszarów mózgu pozbawionych słuchu.

• Rola kraniotomii wybudzeniowej wzrosła w ostatnim czasie, jednak technologie umożliwiające funkcjonalne mapowanie mózgu są w trakcie opracowywania.

Zasady znieczulenia ogólnego

Premedykacja nie jest powszechna, ale należy rozważyć profilaktykę refluksu kwaśnego, a pacjenci muszą przyjmować zwykle stosowane leki steroidowe, przeciwpadaczkowe i przeciwnadciśnieniowe. Niektóre ośrodki neurochirurgiczne mogą podawać pacjentom leki przeciwdrgawkowe w dniu operacji lub sprawdzać ich terapeutyczne stężenie w osoczu, jeśli pacjenci już je przyjmują.

Standardowe monitorowanie anestezjologiczne jest stosowane zgodnie z wytycznymi Stowarzyszenia Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii. Uzyskuje się dostęp do dużych naczyń dożylnych i większość anestezjologów zakłada linię tętniczą, zwykle w sedacji lub w uśpieniu.

Stosowanie innych form monitorowania jest zmienne. Czasami wykorzystuje się monitory głębokości znieczulenia, na przykład monitorowanie indeksu bispektralnego (BIS™), i istnieją pewne sugestie, że ich użycie zmniejsza ilość podawanych środków anestetycznych, a tym samym czas potrzebny do wyłonienia się pacjenta i współpracy przy mapowaniu korowym.5

Cewnikowanie układu moczowego może powodować dyskomfort i nietolerancję procedury; niektóre ośrodki stosują cewniki moczowe.6 Gdy cewnikowanie moczu nie jest stosowane, należy rozważyć rozsądne stosowanie płynów.

Kapnografia podczas znieczulenia ogólnego jest uważana za podstawowe monitorowanie, ale monitorowanie dwutlenku węgla u pacjentów, którzy są uspokojeni lub obudzeni podczas mapowania, jest również powszechną praktyką. Chociaż poziom dwutlenku węgla może być niedokładny, wykorzystuje się go do potwierdzenia wentylacji.

Wybór leków anestetycznych, nawet w ramach preferowanej techniki znieczulenia, jest różny, ale ogólne zasady są wspólne dla wszystkich; potrzeba maksymalizacji komfortu pacjenta, zapobieganie nudnościom i wymiotom, które mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe, potrzeba stabilności hemodynamicznej oraz stosowanie krótko działających leków, które umożliwiają ostrą kontrolę poziomu świadomości pacjenta.3

Wszyscy pacjenci otrzymają przed nacięciem profilaktyczne antybiotyki i zwykle jeden lub więcej leków przeciwwymiotnych. Najczęściej wybierane są ondansetron, cyclizyna i deksametazon.6 Deksametazon może być również stosowany w celu poprawy stanu mózgu w okresie śródoperacyjnym. W celu analgezji śródoperacyjnej stosuje się paracetamol i rzadko niesteroidowe leki przeciwzapalne.6

Metoda znieczulenia

Nie ma uznanego konsensusu co do najlepszego podejścia anestezjologicznego do kraniotomii z uśpieniem.7 Dzieje się tak często dlatego, że anestezjolog zmienia technikę w zależności od chirurga, patologii, czasu trwania operacji i czynników związanych z pacjentem. Niektóre ośrodki neurochirurgiczne opracowały lokalne ścieżki postępowania, które pozwalają wybranym pacjentom na wykonanie kraniotomii z wybudzeniem w ramach chirurgii jednego dnia.

W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii 35% anestezjologów zgłosiło, że preferowane przez nich podejście anestezjologiczne to „śpiący-budzący się”, 35% preferowało podejście „śpiący-budzący się-śpiący”, a pozostałe 30% stosowało podejście „budzący się przez cały czas”.6

Sedation only 'awake throughout’

Celem tej techniki jest zróżnicowanie poziomu sedacji w zależności od etapu operacji przy jednoczesnym utrzymaniu spontanicznej wentylacji bez użycia jakichkolwiek urządzeń do udrożniania dróg oddechowych. Sedacja jest pogłębiana podczas zakładania szpilek Mayfielda, nacinania skóry, usuwania płata kostnego i opony twardej. Następnie jest zmniejszana lub przerywana w celu wykonania badań neurokognitywnych i mapowania w celu resekcji zmiany. Sedacja może być następnie ponownie zwiększona w celu zamknięcia.

Jeśli poziom sedacji nie jest prawidłowo dobrany, istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, co może prowadzić do hiperkapnii, hipoksji i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z „ciasnym” mózgiem, lub odwrotnie, pacjent, który nie jest odpowiednio uspokojony, będzie odczuwał dyskomfort i niepokój.

Zaletami tej techniki jest unikanie manipulacji drogami oddechowymi i związanego z tym ryzyka. W niektórych badaniach stwierdza się, że poziom sedacji podczas kluczowego etapu śródoperacyjnego mapowania korowego jest mniejszy, a w innych wykazano korzyści wynikające z uniknięcia znieczulenia ogólnego, na przykład zmniejszenie nudności i wymiotów.4

Obecnie w Wielkiej Brytanii najczęściej stosowanymi lekami w tej sytuacji są propofol i remifentanil w kontrolowanych wlewach dożylnych. W niektórych przypadkach stosuje się również wlewy klonidyny.6 Inne stosowane środki to benzodiazepiny, droperidol i inne krótko działające opioidy, takie jak fentanyl.8

Ostatnio deksmedetomidyna stała się dostępna do użytku w Wielkiej Brytanii i jest rutynowo stosowana w naszym ośrodku. Jest ona wysoce selektywnym agonistą receptora α2 i jest wyjątkowa, ponieważ oprócz sedacji zapewnia anksjolizę i analgezję, nie powodując depresji oddechowej, nawet przy bardzo wysokich stężeniach. Ma właściwości oszczędzające środki anestetyczne i nie ma wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe.3 Pacjenci są łatwo pobudzani pomimo sedacji. Może jednak powodować hipotensję i bradykardię, które są zależne od dawki.3

Deksmedetomidyna jest zwykle stosowana jako jedyny środek i podawana dożylnie. Wiele badań dokumentuje korzystne zastosowanie deksmedetomidyny podczas kraniotomii z uśpieniem. Po podaniu dawki nasycającej 0,5-1,0 µg kg-1 w ciągu 20 min następuje szybkość wlewu 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 w zależności od wymaganego poziomu sedacji.9

Znieczulenie ogólne 'asleep/awake±asleep’

Ta technika obejmuje indukcję znieczulenia ogólnego i kontrolę dróg oddechowych za pomocą urządzenia nadkrtaniowego lub intubacji. Kiedy konieczne jest rozpoczęcie badań neurokognitywnych i mapowania śródoperacyjnego, leki znieczulające są zmniejszane lub odstawiane, a urządzenie do udrożniania dróg oddechowych usuwane, gdy pacjent odzyska odruchy z górnych dróg oddechowych i jest to bezpieczne. Po zakończeniu resekcji zmiany można ponownie wprowadzić znieczulenie ogólne i ponownie założyć urządzenie do udrożniania dróg oddechowych.

Zaletami tej techniki jest możliwość kontrolowania wentylacji, a tym samym kontrolowania stężenia dwutlenku węgla oraz zapobiegania niedrożności dróg oddechowych i hipowentylacji. Ułatwia ona również uzyskanie większej głębokości znieczulenia podczas bolesnych części zabiegu.3,7

Leki znieczulające stosowane w tej technice są zróżnicowane, ale często są to te same leki, które stosuje się w technice „czuwania przez cały czas”. W Wielkiej Brytanii najczęściej stosuje się propofol i remifentanil TCI, a następnie anestetyk lotny i wlew remifentanilu.6 Odnotowano pewne doniesienia o stosowaniu deksmedetomidyny w tej technice, ale zwykle w fazie wybudzania podczas zabiegu i podczas zamykania.

Najczęściej stosowanym urządzeniem do udrożniania dróg oddechowych jest standardowa maska krtaniowa (LMA); jednak inni poszukują zalet dostępu do żołądka i wysokociśnieniowego uszczelnienia urządzenia Proseal LMA™ lub zintegrowanej blokady zgryzu urządzenia Supreme LMA™ albo sztywności urządzenia iGel™.3 Mniejszość, około 10% ankietowanych anestezjologów w Wielkiej Brytanii, decyduje się na intubację pacjenta.6

Wentylacja kontrolowana jest najczęściej stosowana po założeniu urządzenia do udrożniania dróg oddechowych, a jej zaletą jest zapobieganie hipowentylacji i hiperkapnii. Można stosować środki do blokady nerwowo-mięśniowej.6

Blokada skóry głowy

Tolerancja pacjenta w przypadku kraniotomii przeprowadzanej w przytomności zależy od skutecznej analgezji pola operacyjnego i nie może opierać się na samej sedacji lub znieczuleniu, zwłaszcza że są one na minimalnym poziomie podczas testów neurokognitywnych i mapowania śródoperacyjnego. Blokada skóry głowy zapewnia również stabilność hemodynamiczną i zmniejsza reakcję stresową na bodźce bólowe.

Sporadycznie, gdy nie stosuje się sedacji lub znieczulenia ogólnego, stosuje się blokadę skóry głowy jako jedyną technikę.

Większość anestezjologów zakłada obustronną blokadę skóry głowy przed przypięciem głowy w Mayfield Pins. Sporadycznie blokada skóry głowy nie jest zakładana i polega się na wykonywanej przez chirurga infiltracji środka znieczulenia miejscowego.

Całkowita ilość środka znieczulenia miejscowego możliwa do zastosowania z epinefryną i bez niej musi być obliczona dla poszczególnych pacjentów. Badania wykazały, że wzrost stężenia środków znieczulenia miejscowego lewobupiwicyny i ropiwicyny jest szybki w porównaniu z innymi blokadami regionalnymi i podobny u wszystkich pacjentów. Pomimo szybkiego wzrostu stężenia w osoczu nie stwierdzono oznak toksyczności ze strony układu sercowo-naczyniowego lub ośrodkowego układu nerwowego.10

Ilość i rodzaj środka znieczulenia miejscowego należy zapisać i przekazać chirurgowi, ponieważ często będzie on uzupełniał blokadę skóry głowy dalszą infiltracją skóry, powięzi skroniowej i opony twardej. Tkanka mózgowa nie jest bolesna na bodźce.

Bupiwakaina, lewobupiwakaina i ropiwakaina o różnych stężeniach z epinefryną i bez niej zostały opisane do stosowania w blokadzie skóry głowy. Dodanie epinefryny, zwykle w stężeniu 1:200 000, zwiększa całkowitą ilość środka znieczulenia miejscowego, jaką można zastosować, zmniejsza miejscowe krwawienie i maksymalnie wydłuża czas trwania blokady. Wchłanianie ogólnoustrojowe może jednak powodować tachykardię i nadciśnienie, a w przypadku blokowania nerwu uszno-skroniowego możliwe jest wstrzyknięcie śródtętnicze do tętnicy skroniowej powierzchownej.

Technika blokady skóry głowy obejmuje infiltrację środka znieczulenia miejscowego do siedmiu nerwów po obu stronach. Jest to blok anatomiczny, a nie tylko blok pierścieniowy. Blokada pierścieniowa wymaga podania dużych objętości środka znieczulenia miejscowego, zwiększa ryzyko toksyczności i nie zapewnia znieczulenia głęboko do powięzi skroniowej.4 Pod koniec blokady skóry głowy można miejscowo infiltrować dalsze środki znieczulenia miejscowego do miejsc po nakłuciach.

Podejście do blokady skóry głowy3,4 (ryc. 2)

Blokada ta może być założona przy uspokojonym pacjencie lub po indukcji znieczulenia. Skóra jest oczyszczana przy użyciu chlorheksydyny lub betadyny. Ilość wprowadzana w każdym miejscu będzie zależała od stężenia i zastosowanego środka znieczulenia miejscowego oraz od tego, czy jest on zmieszany z epinefryną. Używając sterylnych rękawiczek i igły o rozmiarze 23, środek znieczulenia miejscowego infiltruje się do następujących miejsc:

Nerw nadoczodołowy, gałąź nerwu trójdzielnego, dystrybucja V1

Unerwienie czoła, przedniej części skóry głowy i górnej części głowy. Obmacać wcięcie nadoczodołowe, wprowadzić igłę prostopadle i wstrzyknąć.

Nerw ślimakowy, gałąź nerwu trójdzielnego, dystrybucja V1

Unerwia czoło i przednią część skóry głowy. Tuż przyśrodkowo od miejsca wstrzyknięcia nerwu nadoczodołowego, powyżej linii brwi, wstrzyknąć środek znieczulenia miejscowego, aby rozprowadzić blokadę przyśrodkowo.

Nerw jarzmowo-skroniowy, gałąź nerwu trójdzielnego, położenie V2

Unerwia niewielki obszar czoła i okolicę skroniową. Nerw ten przechodzi przez mięsień skroniowy i wchodzi w powięź skroniową. Z tego powodu znieczulenie miejscowe musi być infiltrowane głęboko i powierzchownie do mięśnia skroniowego. Infiltracja rozpoczyna się od bocznego brzegu brzegu nadoczodołowego i trwa do dystalnego aspektu łuku jarzmowego.

Nerw skroniowo-ciemieniowy, gałąź nerwu trójdzielnego, położenie V3

Unerwia okolice skroniowe, dolną wargę, dolną część twarzy, małżowinę uszną oraz skórę głowy powyżej małżowiny usznej. Wstrzyknij środek znieczulenia miejscowego około 1 cm przed małżowiną uszną, powyżej poziomu stawu skroniowo-żuchwowego. Nerw ten przechodzi przez nasadę wyrostka jarzmowego kości skroniowej i leży głęboko w tętnicy skroniowej powierzchownej, którą należy zbadać palpacyjnie, aby uniknąć wstrzyknięcia środka znieczulającego do tętnicy.

Nerw potyliczny mniejszy, gałąź drugiego lub trzeciego nerwu rdzeniowego szyjnego

Wznosi się wzdłuż tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Unerwia skórę głowy w bocznej części głowy, za małżowiną uszną. Środek znieczulenia miejscowego należy wprowadzić podskórnie za małżowiną uszną, zaczynając od góry w dół do płatka małżowiny usznej, a następnie kontynuować infiltrację wzdłuż linii karkowej górnej do nerwu potylicznego większego.

Nerw potyliczny większy, gałąź drugiego nerwu rdzeniowego szyjnego

Wychodzi z pierwszego i drugiego kręgu szyjnego. Wznosi się w górę, unerwiając skórę wzdłuż tylnej części skóry głowy. Może również unerwiać skórę głowy na szczycie głowy i nad małżowiną uszną. Lokalizuje się go przez wstępne omacywanie tętnicy potylicznej, która znajduje się około 3-4 cm bocznie od wypukłości potylicznej zewnętrznej wzdłuż linii karkowej górnej, a następnie wstrzykuje się środek znieczulenia miejscowego, przyśrodkowo do tętnicy potylicznej.

Nerw uszny większy, gałąź drugiego i trzeciego nerwu rdzeniowego szyjnego

Jest największą z gałęzi wstępujących i wychodzi wokół tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Dzieli się na gałąź przednią i tylną i zapewnia unerwienie czuciowe skóry nad ślinianką przyuszną, wyrostkiem sutkowatym i małżowiną uszną. Wstrzyknąć środek znieczulenia miejscowego około 2 cm za małżowiną uszną, na poziomie tragusa.

Neuropsychologia/mapowanie korowe/resekcja

Pacjent jest wybudzany na tym etapie i potrzebny jest czas, aby umożliwić pacjentowi dostosowanie się do środowiska, aby zapewnić, że jest on gotowy do oceny klinicznej.

Do wybudzenia pacjenta wymagane jest spokojne, ciche otoczenie. To właśnie po wybudzeniu może wystąpić kilka komplikacji, na przykład ból spowodowany albo szpilkami albo dyskomfort spowodowany przedłużającym się bezruchem, pobudzenie lub nudności i wymioty. Ważne jest, aby zająć się tymi kwestiami szybko i skutecznie, ponieważ może to prowadzić do złych warunków chirurgicznych.

Stymulacja korowa, znana również jako mapowanie kory lub mózgu, ma na celu zlokalizowanie elokwentnych obszarów mózgu poprzez bezpośrednią stymulację elektryczną kory mózgowej przez elektrody. Obszary te są zaangażowane w mowę, język i zdolności motoryczne. W szczególności, obszar Broca jest potrzebny do produkcji mowy i przetwarzania języka, a obszar Wernicke’a jest używany do rozumienia języka. Ważne jest również zidentyfikowanie kory ruchowej i czuciowej.3 Wszelkie zmiany funkcji mowy, języka i motoryki spowodowane stymulacją są przekazywane chirurgowi.8 Resekcję wykonuje się dopiero po funkcjonalnym zmapowaniu kory mózgowej w tym procesie.

Incydenty niepożądane

Napady, ogniskowe lub uogólnione, są najbardziej prawdopodobne podczas mapowania kory mózgowej. Są one leczone przez nawadnianie tkanki mózgowej lodowatym roztworem soli fizjologicznej. Zazwyczaj ustępują one po zastosowaniu tylko tego leczenia, ale czasami wymagane są benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe lub ponowna sedacja z kontrolą drożności dróg oddechowych.

Plan awaryjny kontroli drożności dróg oddechowych musi być zawsze na miejscu, co może być trudne, ponieważ głowa pacjenta jest zamocowana w szpilkach i często z dala od respiratora. Dostępne opcje obejmują założenie LMA, co może być łatwiejsze niż intubacja dotchawicza.

Kraniotomia wybudzeniowa jest na ogół dobrze tolerowaną procedurą z niskim odsetkiem konwersji do znieczulenia ogólnego i niskim odsetkiem powikłań. Jednym z najczęstszych powikłań jest nietolerancja zabiegu przez pacjenta, często z powodu cewnika moczowego lub przedłużonego pozycjonowania i śródoperacyjnych drgawek.3,6 W tabeli 2 wymieniono śródoperacyjne zdarzenia niepożądane.

Zamknięcie

Po zakończeniu resekcji, pacjent może być ponownie usypiany lub znieczulany z ponownym wprowadzeniem urządzenia do udrożniania dróg oddechowych, nawet w pozycji bocznej. Następnie należy zamknąć oponę twardą, płat kostny i skórę głowy, usunąć szpilki i obudzić pacjenta. Jeśli zastosowano remifentanil, można go podawać przy niskim tempie wlewu, aby ułatwić „łagodne” wybudzenie i uniknąć kaszlu.

Pooperacyjnie

Po kraniotomii z uśpieniem pacjent wraca albo na oddział neurochirurgiczny, albo do łóżka na oddziale intensywnej terapii.6 Konieczne jest kontynuowanie ścisłego monitorowania neurologicznego, ponieważ może dojść do powstania krwiaków pooperacyjnych, zwłaszcza w ciągu pierwszych 6 godzin po operacji. Może to wymagać pilnej powtórnej kraniotomii w celu ewakuacji skrzepu.

Niektóre ośrodki neurochirurgiczne, w tym w Wielkiej Brytanii, starannie wybierają odpowiednich pacjentów do operacji kraniotomii wybudzeniowej w trybie jednodniowym. Istnieją rygorystyczne kryteria włączenia i wyłączenia oraz stosowanie rutynowych pooperacyjnych badań obrazowych w celu wykrycia krwiaków i w razie potrzeby dostęp do porady po wypisie. Większość pacjentów pozostaje w szpitalu przez 1-2 dni po operacji.

Po zużyciu blokady skóry głowy stosuje się ogólnoustrojowe leki przeciwbólowe. Stosowanie pooperacyjnych leków przeciwbólowych może być zmniejszone u pacjentów, u których wykonano blokadę skóry głowy. Stosuje się zwykły paracetamol i opioidy, takie jak kodeina, morfina lub oksykodon.

Przyszłe kierunki rozwoju

Istnieją coraz liczniejsze dowody na to, że kraniotomia z wybudzeniem byłaby odpowiednim wyborem do nieselektywnego usunięcia wszystkich guzów nadtwardówkowych. Może ona zmaksymalizować resekcję zmiany, co może być związane z poprawą wskaźników przeżycia, i ma niskie wskaźniki powikłań.7,11

Rozwój technik umożliwiających funkcjonalne mapowanie mózgu szybko się rozwija i może zastąpić kraniotomię bezbudzeniową. Na przykład śródoperacyjne skanery rezonansu magnetycznego (MR) są obecnie używane w niektórych ośrodkach neurochirurgicznych. W trakcie opracowywania są nowe technologie, które umożliwią przedoperacyjne mapowanie mózgu i mogą one odegrać znaczącą rolę w przyszłości.3,4,12